Nama :

RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA

Tgl.Lahir : L/P
LEMBAR OBSERVASI CODE BLUE
No.RM :

Tanggal: __________ waktu mulai : __________ Lokasi: __________ Resusitasi berhasil ☐ Ya ☐ tidak waktu selesai: _______
Sistem Code Blue Aktif ☐ ya ☐tidak Kondisi :
Tipe Arrest: ☐ Cardiac ☐ Resp ☐ Resp/Cardiac ☐ Sirkulasi kembali ☐ Pernafasan kembali
Patient Conscious at onset ☐ya ☐tidak ☐ tidak ada respon

Airway Circulation/Cardiac

Initial: ☐ Spontan Type of Ventilation: Waktu Intubation: _________ Nadi teraba: ☐Ya ☐ Irama: _________
☐ Apnea ☐ Manual ventilation bag Tube size: ______________ Waktu mulai RJP: __________
☐ Agonal ☐ ETT Type: ☐oral ☐nasal Irama jantung mulai RJP: _____________
☐ Assisted ☐ Tracheostomy Intubation oleh: _________ Waktu mulai pasang infus: __________ no IV cath: ________
☐ LMA lokasi: ________

PEMANTAUAN DAN TERAPI

Pacemaker

SulfateMagnesium
Epinephrine

Atropine

Amiodarone

Lidocaine

Dopamine
Waktu

Pernafasan

Tekanan Darah

(joules)Defibrillation

Vasopressin

Adenocard
Catatan Perawat
nadiIrama Jantung /

(infus, labor, terapi, dll)

Keluarga pasien: ____________________________________________ Perawat Pelaksana: __________________________________________________

Dokter Code Blue : __________________________________________ Perawat Pelaksana dokumentasi : ________________________________________

Pasien di kirim ke IGD: ☐ Ya ☐ Tidak Jam: __________________ Pasien dikirim ke ruang perawatan : ___________________ Jam : _______________

LAPORAN KEGIATAN IDENTITAS PASIEN

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :