YAYASAN SISWARTA CABANG KUALA KURUN

KEUSKUPAN PALANGKA RAYA

SMA KATOLIK SANTO ARNOLDUS
JANSSEN KUALA KURUN
Jln. Damang Gaman No.01 Kuala Kurun, Kabupaten Gunung Mas – 74511
HP. 081257670909 E-mail: kualakurunsmakatolik@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KENAIKAN BERSYARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................

Kelas : .........................................................................................

Jurusan : .........................................................................................

Nama Orang Tua : .........................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

.........................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia akan merubah sikap dan perilaku yang kurang baik di kelas XI dan
akan sanggup mematuhi semua peraturan yang berlaku di SMA KATOLIK SANTO ARNOLDUS
JANSSEN, selama masa percobaan selama 3 bulan.

Apabila dalam masa percobaan atau setelah masa percobaan saya masih melakukan pelanggaran
diantaranya :

1. Tidak hadir kesekolah maksimal 1 hari selama masa percobaan

2. Melakukan pelanggaran berat (berupa tindak pidana)

3. Melanggar peraturan sekolah selama masa percobaan

maka saya siap dikembalikan kepada orangtua saya. Dan surat pernyataan ini sekaligus sebagai surat
pengunduran diri saya.

Demikian surat pernyataan kenaikan bersyarat ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa ada paksaan dari manapun dan siapapun juga.

Kuala Kurun,15 Juni 2019

Orang Tua Siswa Wali Kelas Siswa yang Bersangkutan

(_____________________) ( Deki Arianata J.T.,S.Pd ) (___________________)