Jalur Reguler II

FORMULIR
PENERIMAAN MAHASISWA/I BARU TAHUN 2019
UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA
Pasfoto
terbaru
3 x 4 cm
(diisi dengan huruf kapital )
I. DATA DIRI
a.Nama lengkap :

b.Jenis Kelamin : (1. Laki-laki 2. Perempuan)

c. Tinggi Badan :
d. Berat Badan :
e. Status Menikah : (1. Belum Menikah 2. Sudah Menikah)

f. Agama : (1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya)

g.Tempat/Tgl.Lahir :

h. Alamat

RT :
RW :
Dusun :
Desa :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

i.Telepon/HP :
j. NIK/No. KTP :
k. NIS :
(Nomor Induk Siswa)
l. NISN :
(Nomor Induk Siswa Nasional)

II. DATA SMA

a.Tahun Lulus SMA :
(diberi tanda chek list  )

b. Jurusan/Program Keahlian : IPA IPS BAHASA ....................................

c. Jenis SMA : SMA SMK MAN ....................................
d. Asal SMA :
e. Alamat SMA :
f. Kabupaten SMA:
g. Provinsi SMA :
h. NPSN :
(Nomor Pokok Sekolah Nasional)

III. DATA ORANG TUA

a.Nama Ayah/Wal i : Usia : tahun

b. NIK / No.KTP Ayah :

c. Pendidikan Terakhir Ayah :

d. Pekerjaan Ayah :

e. Status Ayah : Hidup/Meninggal (pilih salah satu)

f. Nama Ibu : Usia : tahun

g. NIK/No.KTP Ibu :
h. Pendidikan Tera1khir Ibu:
i. Pekerjaan Ibu :
j. Status Ibu : Hidup/Meninggal (pilih salah satu)

k. Jumlah Anak : orang Anak ke :

 l. Rata-rata penghasilan per bulan (ayah dan ibu)
(1. 500 ribu /bulan s/d Rp.1 Juta/bulan; 2. Rp.1,5 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 3. > Rp. 2 Juta/bulan)
m. Alamat Orang Tua :
n. No. Telpon Orang Tua :

IV. PILIHAN PROGRAM STUDI

(diberi tanda 1 2 untuk pilihan 1 dan 2 )
a. Fakultas Teknik :
Prodi Teknik Informatika (S1) Teknik Metalurgi (S1) Teknik Mesin (S1)
Teknik Industri (S1) Teknik Sipil (S1) Teknik Elektro (S1)
b. Fakultas Teknobiologi
Prodi Bioteknologi (S1)
c. Fakultas Teknologi Pertanian
Prodi Teknologi Hasil Pertanian (S1) Teknologi Industri Pertanian (S1)
d. Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Prodi Akuntansi (S1) Manajemen (S1) Ekonomi Pembangunan (S1)
e. Fakultas Ilmu Komunikasi
Prodi Komunikasi (S1)
f. Fakultas Psikologi
Prodi Psikologi (S1)
V. Rekomendasi dari :
Nama & HP :
Guru BK Kepala Sekolah Mahasiswa DLL

/ / 2019
Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Calon Mahasiswa

........................................................ ..........................................................
Nama /Tanda Tangan Petugas Pendaftar Nama / Tanda Tangan pendaftaran
(Note : Semua data harus diisi)