KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU :

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN :

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI

STATUS GPA : GRAVIDA PARTUS ABORTUS

UMUR KEHAMILAN : MINGGU ALAMAT :

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR :

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana :

Kapan : /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila ya kapan :

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan :

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan :

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan :

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x

 9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?
Ya Bila ya kapan :
(Bila "tdk" langsung ke no. 10)

Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hepatitis B tsb? pasangan

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana :

(bila "tdk" langsung ke no. 11)

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana :

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / /

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir? Ya / /

Tanggal....................................
PETUGAS PEWAWANCARA

(
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
 FORM : 9A

S, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

Tahun

BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. SWASTA 3. PEDAGANG 4. LAINNYA

BLM KAWIN

1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2

Tidak

/ /

- Anti Hbe Hasil : ........

Hasil : ........
- HBV DNA Hasil : ........

Tidak

Tidak

Tidak ada

Tidak

Tidak

3x
 Tidak

lainnya

Tidak

Non Reaktif

Tidak

> 350 sel/ml

/ / Tidak

/ / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( )
 GEJALA

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

PNS 2. Swasta 3. PENDIDIKAN ( 1. PERNAH PUNYA
KODE UMUR PEKERJAAN (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN
NO TGL REGISTRASI NAMA ALAMAT SD 2. SLTP 3. GEJALA HEPATITIS
SPESIMEN (Th) (Ya/Tdk) Pedangan 4. PARTUS, SEKARANG PARTUS
SLTA 4. PT (Ya/Tdk) 1 2
lainnya) ABORTUS) (minggu)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst….

Ket :
1 : Tulis Nomor urut
2 : Tulis tgl registrasi klien
3 : Tulis nama lengkap klien
4 : Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,
 jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka
6 : Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti
7 : Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja
8 : Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor
9 : Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil
10 : Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang
11 : Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu
12 : Tulis taksiran partus bumil
13 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis
14 - 15 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 15
16 - 17 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)
18 - 19 : Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif
20 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
21 - 22 : Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif
 FORMULIR REGISTRASI IBU HA
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA
TA

PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNIS
PERNAH
HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA PERNAH MENGGUNAKAN
PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN NARKOBA/JARUM
DARAH ( Ya/Tdk) HEMODIALISA SEKS LAIN ( Ya/Tdk) BELUM
TEMPAT WAKTU SUNTIK BERSAMA 1X
(Ya/Tdk) PERNAH
(Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

23 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif
28 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
 29 : Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
30 : Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
31 : Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
32 : Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
33 - 36 : Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [√] di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya
37 : Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis
38 : Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll
39 : Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
40 - 41 : Contreng (√) bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng (√) bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41
42 : Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4
43 - 44 : Contreng (√) bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng (√) bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44
45 : Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
46 : Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS
HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
OTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

UNISASI HEP B HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH

PERNAH HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg

PERNAH SERUMAH HUB DG PERNAH PERNAH PERNAH MENDERITA GEJALA
DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP TEST HIV PERIKSA CD4 DPT ARV
NON <= 350 >350sel/ (Ya/Tdk) PMS DLM 1 BLN
2X 3X B (Ya/Tdk) B SERUMAH (Ya/Tdk) REAKTIF (Ya/Tdk)
REAKTIF sel/ml ml TERAKHIR (Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom

49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolo
53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaa
56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57
58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif d
60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs
61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk be
62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendap
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi
65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3
70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di k
72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat kon
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan
ELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
REKOMENDASI JIKA
JIKA HBsAg NON
HBSAg REAKTIF
BeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis REAKTIF TANGGAL & WAKTU HASIL PEMERIKSAAN
TEMPAT TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
BAYI DILAHIRKAN
PERSALINAN (PUKUL) IMUNISASI TANGGAL IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs
HB 0 (BAYI) HBIG (BAYI) DPT/HB1
POSITI NEGATI PERIKSA ANTI HBs MONITOR DPT/HB2 DPT/HB3
NR (IU/ml) R NR TERAPI (PUKUL)
F F (Ya/Tdk) (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif ……………………………., ……..tgl……tahun…….

Petugas ...............................................
i kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif
kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif
iksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
m 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif
atif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif

uk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)

ndapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
(………………………………………………………..)

R di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif

at konseling
 FORM : 9 B

KET
IMUNISASI IBU KONSELING
(Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)

73 74 75
 FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS BANJAREJO KAB/KOTA BLORA PROPINSI JAWA TENGAH
TAHUN .........

TANGGAL TANGGAL TANGGAL

NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN
(TH) DARAH DARAH HBsAg

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Banjarejo, .................................
Petugas Laboratorium puskesmas Banjare

(………………………………………………………..)
 Form : 9 C
TIS B

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

REAKTIF NON REAKTIF

9 10
Banjarejo

…..)
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU H
DI RUMAH SAKIT ..................................
BULAN/TAHUN :

NAMA PUSKESMAS/ HASIL PEMERIKSAAN

ANTI HBs INTERPRETASI
NO UNIT LAYANAN KODE SPESIMEN HBsAg HBeAg ANTI HBe SGPT/ALT HBV DNA (IU/mL)
(titer IU/L) HASIL
KESEHATAN
R NR (titer IU/L) R NR R NR (W : <32) D ND
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mengetahui :
Direktur RS............................

( )
 Form : 9 E
AN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
H SAKIT ..................................

SARAN TINDAK LANJUT SARAN TINDAK

UNTUK KLIEN LANJUT UNTUK BAYI

15 16
Tanggal : .......................
Penanggung Jawab
Pemeriksa,

( )