Barabai, Januari 2019

Kepada Yth :
BUPATI HULU SUNGAI TENGAH
Up. Kepada Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Daerah
di –
Barabai

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Unit Penempatan Kerja :
Alamat :

No.Telpon/ HP :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Formasi
Tahun 2018, Sebagai bahan pertimbangan berikut dilampirkan kelengkapan sebagai berikut :
1. Fotocopi Ijazah terakhir beserta transkrip nilai yang dilegalisir
2. Fotocopi Kartu Tanda penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
3. Fotocopi Ijazah dari SD hingga pendidikan terakhir
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 8 (delapan) lembar
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
7. Surat Keterangan Sehat
8. Surat Keterangan bebas Narkoba/ NAPZA
9. Kartu Pencari Kerja (AK.1) yang masih berlaku
10. Surat Pernyataan
11. Fotocopi Surat Keputusan/ Keterangan Lulusan terakreditasi
12. Fotocopi Surat Tanda Registrasi (STR) khusus untuk formasi Kesehatan

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan Panitia untuk membatalkan kelulusan saya pada seleksi CPNS di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah tahun 2018. Atas perhatian diucapkan
terima kasih.

Hormat saya

Mate Ttd
ri
600
0
-------------------------------