PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 14 TAHUN 2018

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

PAS
PHOTO
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3X4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama *)

3 Kabupaten / Kota Tempat Lahir *)

4 Tanggal Lahir *)

5 Jenis Kelamin

6 Agama / Aliran Kepercayaan

7 Status Perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon / Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

10 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

11 Keterangan Badan d. Bentuk Muka

e. Warna kulit

f. Ciri – Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12 Kegemaran ( Hobby )

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

1
 II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

Nama STTB / IJAZAH GELAR

No Tingkat Sekolah / Akreditasi Tempat
Perguruan Pejabat
Tinggi Nomor Tanggal Penandatanganan Depan Belakang

2. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri

Lamanya
Institusi
NO Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat
Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dan golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

Instansi /
NO Jabatan Gaji Pokok
Perusahaan Tanggal Tanggal Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan

2
 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Lencana Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi
NO
Penghargaan Nomor Tanggal yang memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

Akte Tanggal
Tempat, Pekerjaan/
Perusahaan/ Status Nikah / Menikah / Status
NO NIK NIP** NAMA Tanggal Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai / Hidup
Lahir Jabatan
Cerai Meninggal

2. Anak

Tempat, Pekerjaan / Posisi Perusahaan Status

NO NIK NIP NAMA
Tanggal Lahir Jabatan / Institusi Hidup

3. Orang tua Kandung

Tempat, Pekerjaan / Posisi Perusahaan Status

NO NIK NIP NAMA
Tanggal Lahir Jabatan / Institusi Hidup

3
 4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan / Perusahaan Status Status

NO NIK NIP NAMA
Tanggal Lahir Posisi Jabatan / Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan / Perusahaan Status Status

NO NIK NIP NAMA
Tanggal Lahir Posisi Jabatan / Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

NAMA JABATAN Masa Kerja PEMIMPIN

NO ORGANISASI ORGANISASI Tanggal Tempat ORGANISASI
Tanggal Mulai
Selesai

4
VII. KETERANGAN LAIN - LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
SURAT KETERANGAN CATATAN
1
KEPOLISIAN
2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP

PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar, saya bersedia di tuntut di muka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

Pasarwajo,

Yang Membuat,

(EMRA MUHLIS)

PERHATIAN
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital / balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPND / PNS / Pensiunan PNS.
5