PENGADAAN BARANG DAN JASA

Alamat: Playen RT 04 RW 02, Playen, Playen, Gunungkidul, Yogyakarta Telp:

087739291346

Nomor : 024/CV.RH/001/19 Yogyakarta, 26 Februari 2019

Lampiran : 1 set

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Lainnya
Belanja Jasa Konsultansi Pengembangan Web dan Pembuatan Sistem Informasi Reservasi
Online Kegiatan Pengelolaan dan Pengembangan Taman Budaya Yogyakarta Tahun 2019
Jl. Cendana 11 Yogyakarta
di Yogyakarta

Perihal : Penawaran Pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi Pengembangan Web dan

Pembuatan Sistem Informasi Reservasi Online

Sehubungan dengan Undangan kegiatan Pengadaan Langsung nomor : 027/0085 , tanggal

4 Februari 2019, dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan dengan ini
kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi Pengembangan
Web dan Pembuatan Sistem Informasi Reservasi Online Kegiatan Pengelolaan dan
Pengembangan Taman Budaya Yogyakarta Tahun 2019, sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga
puluh juta rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami atas
melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 60
(enam puluh).

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap

dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.

Penyedia Barang/Jasa
CV. Raharjo

materai

Heru Setyo Nugroho

Penanggungjawab
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heru Setyo Nugroho

Jabatan : Penanggungjawab

Bertindak untuk : CV. Raharjo

dan atas nama

dalam rangka pengadaan langsung Belanja Jasa Konsultansi Pengembangan Web dan
Pembuatan Sistem Informasi Reservasi Online Kegiatan Pengelolaan dan Pengembangan
Taman Budaya Yogyakarta Tahun 2019 pada Dinas Kebudayaan Daerah Istimewa
Yogyakarta dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP Inspektorat DIY yang bersangkutan dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Yogyakarta, 6 Februari 2019

CV. Raharjo

Heru Setyo Nugroho

Penanggung jawab
 FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heru Setyo Nugroho

No. Identitas : 3403062203420004

Jabatan : Penanggungjawab

Bertindak untuk : CV. RAHARJO

dan atas nama

Alamat : Playen RT 04 RW 02, Playen, Playen, Gunungkidul,

Yogyakarta

Telepon/Fax : 087739291346

Email : info@watulintang .com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah[bagi pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang
cuti diluar tanggungan Negara ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar
tanggungan Negara”];
2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
4. badan usahayang saya wakili tidak sedangdikenakan sanksi Daftar Hitam,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
5. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : CV. Raharjo

2. Status Badan Usaha : Pusat Cabang

Playen RT 04/RW 02,

Alamat Kantor Pusat :
Playen, Gunungkidul

No. Telepon : 087739291346

3.

No. Fax : __________

E-Mail : info@watulintang.com
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a.Nomor : 68/Persh/XII/1984
b. Tanggal : 3/12/1984
c. Nama Notaris : Ny. Koesharyati Tito, SH
d.Nomor Pengesahan/pendaftaran : __________
[contoh: nomor pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM
untuk yang berbentuk PT]
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan/Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : 50/ABH/CV/2012/PN
WNS
b. Tanggal : 01/03/2012
a. Nama Notaris : Oey Sugianto, SH
b. Bukti perubahan : __________
[contoh: persetujuan/bukti
laporan dari Kementerian Hukum
dan HAMuntuk yang berbentuk
PT]

C. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

1. Izin Usaha Pengadaan No. 120334100441 Tanggal
:
Barang dan Jasa 15 Agustus 2017

2. Masa berlaku izin usaha : 25 MEI 2022

DINAS PENANAMAN MODAL

3. Instansi pemberi izin usaha :
DAN PELAYANAN TERPADU

4. Klasifikasi Usaha : Penyedia Barang dan Jasa

5. No. TDP : 120334100441

D. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Izin : No_______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________

3. Instansi pemberi izin : __________

 E. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib

Pajak : 02.777.882.8-545.000

b. Bukti laporan Pajak : Tahun 2018 tanggal _______

Tahun terakhir

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam,
digugat secara perdata, dan/ataudilaporkan secara pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Yogyakarta, 6 Februari 2019

CV. Raharjo

Heru Setyo Nugroho

Penanggung Jawab
 DATA BANK

Nama Bank : BPD DIY

Atas Nama : RAHARJO, CV
Nomor Rek : 013111000141