No.

Dokumen :FRM-BAA/01/14/008
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH Revisi : 01
PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 12 Mei 2014
Halaman : 2/2
SURAT PERNYATAAN BIODATA IJAZAH DAN TRANSKRIP DIPLOMA / SARJANA / PROFESI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN AKADEMIK 2018 /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...............................................................................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ...........................................................................
Program Studi : D III Keperawatan S1 Ilmu Keperawatan (Reguler)
D III Kebidanan S1 Ilmu Keperawatan (Konversi)
Profesi Ners
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Nama orang tua Ayah : ...........................................................................
Ibu : ...........................................................................
Alamat Lengkap : ...............................................................................................................................................
RT. ………. RW. ………. Kelurahan. ……...……………………………………….
Kecamatan. ……………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota. ……………………………………………………………………
Provinsi. …………..……..…………………………… Kode Pos
Nomor Telepon :
Email (Wajib Diisi) : ...............................................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya:

BIODATA UNTUK IJAZAH / TRANSKRIP AKADEMIK
1. Nama Lengkap :

2. Nomor Induk Mahasiswa :

3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
Tgl Bulan Tahun
5. Tahun Masuk :
6. Tgl. Seminar Proposal *) :
Tgl Bulan Tahun
7. Tgl. Kelulusan Ujian KIN/KTI/Skripsi/UAP *):
Tgl Bulan Tahun

8. Judul KIN/KTI/LTA/Skripsi **) : .........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
9. Dosen Pembimbing : 1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
10. Dosen Penguji : . …………………………………………………
. …………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum diatas adalah benar. Apabila terjadi kesalahan karena data yang saya isi
tidak benar, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan tidak akan menuntut pihak institusi STIKes Muhammadiyah
Pringsewu. Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pringsewu,………………………...……………… 2019
Saya yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000

.....................................................................
Ket: NIM. ………………………………….
*) Diisi jika ada, **) Coret yang tidak perlu. Isi biodata dengan rapi dan teliti, jangan ada coretan.Beri tanda centang pada kotak pilihan.
Tulis dengan huruf Capital, perhatikan tanda baca (titik, koma, spasi, tanda petik), untuk spasi beri jarak satu kotak.
Lampirkan Copy Ijazah terakhir @ 1 lembar yang dilegalisir dan Cover halaman depan proposal/Laporan KIN.
Kirim Via Email softcopy foto ijazah (warna), D III Keperawatan: baastikesmpl.d3kep@gmail.com, D III Kebidanan: baastikesmpl.d3keb@gmail.com,
S1 Ilmu Keperawatan: baastikesmpl.s1kep@gmail.com, Profesi Ners: baastikesmpl.ners@gmail.com
 No. Dokumen :FRM-BAA/01/14/009
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH Revisi : 01
PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 12 Mei 2014
Halaman : 2/2

FORM FOTO IJAZAH / TRANSKRIP AKADEMIK / PROFESI

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

NAMA : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..
PROGRAM STUDI : ………………………………………..

Pas Foto Warna 3x4 cm Pas Foto Warna 3x4 cm Pas Foto Warna 3x4 cm

Pas Foto Warna 4x6 cm Pas Foto Warna 4x6 cm Pas Foto Warna 4x6 cm

Pas Foto Hitam Putih 3x4 cm Pas Foto Hitam Putih 3x4 cm Pas Foto Hitam Putih 3x4 cm

Pas Foto Hitam Putih 4x6 cm Pas Foto Hitam Putih 4x6 cm Pas Foto Hitam Putih 4x6 cm