PEDOMAN MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, bahwa hanya karena dengan Rahmat-NYA
Manual Mutu UPT Puskemas Ckeusik dapat kami susun.

Manual Muntu Puskesmas Cikeusik Kabupaten Pandeglang merupakan acuan dalam upapaya
peningkatan mutu penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas. Dalam era
Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama
yang sesuai dengan kebutuhan dan kepuasan mereka.

Puskesma harus dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan.
Oleh karena itu puskesmas dituntut untuk selalu meningkatakan mutu penyelenggaraan
pelayanan kesehatan baik dalam administarsi manajemen puskesmas,pelayanan klinis maupun
pelayanan program puskesmas.

Terimakasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang ikut terlibat dalam penyusunan Manual
Mutu UPT Puskesmas Cikeusik Kabupaten Pandeglang Semoga dapat bermanfaat dalam
upaya mempercepat terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi masyarakat
Indonesia.

Cikeusik, 2019

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum Dan Acuan
E. Istilah Dan Definisi

BAB II SISTEM MANAJEMEM MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekam Implementasi

BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus PadamSasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sisitem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab,Wewenang Dan Komunikasi
F. Unit Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi
H. Peraturan Internal

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Keluaran ( Output ) Tinjauan Manajemen

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyedia Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur/Sarana Kerja
D. Lingkungan Kerja

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perseorangan )

BAB V PENUTUP

LAMPIRAN
BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Permenkes No.75Tahun 2014 disebutkan prinsip
penyelenggaraan,tugas, dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat, pertanggung
jawaban wilayah,kemandirian masyarakat,pemerataan,pemanfaatan teknologi tepat
guna,keterpaduan dan keseimbangan program dengan tujuan tercapainya kecamatan
sehat diwilayah kerjanya. Dalam rangka di laksanakan tugas dan fungsinya serta
kedudukan dan peranan kepala puskemas adalah penting, hal ini menentukan kelacaran
pelaksanaan pelayanan serta tanggung jawab dalam melaksanakan tugas sebagai
pelayan masyarakat.
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang dalam Manual Mutu
Puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan Puskesmas yang bermtu
sesuai dengan harapan. Manual mutu ini menjelaskan garis besar Sistem Manjamen
Mutu Puskesmas Cikeusik. Semua ketentuan / persyaratan serta kebijakan yang
tertuang dalam Manual Mutu ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan
operasional puskemsas. Penyusunan Manual Mutu ini di gunakan sebagai panduan
dalam proses pelaksanaan akreditasi Puskesmas Cikeusik. Manual Mutu ini juga di
gunakan sebagai basis mutu emua kegiatan dan pelaksanaan program di Puskesmas
Cikeusik.
1. PROFIL PUSKESMAS
Nama : UPT Puskesmas Cikeusik
Alamat : Jl. Alun-alun Selatan, No 4 Cikeusik-Pandeglang
Produk : Segala jenis pelayanan jasa di bidang kesehatan dengan
kegiatan pokok meliputi promotif, prefentif, kuratif dan rehabiblitatif
melalui UKM dan UKP
a. Lokasi Dan Fasilitas UPT Puskesmas Cikeusik
Gedung UPT Puskesmas Cikeusik berada di daerah daratan rendah dengan titik
koordinat ............. dan pada titik.......... fasilitas yang tersedia di lahan UPT
Puskesmas Cikeusik antara lain ada jalur pejalan kaki tersedia lahan perkir, untuk
keamana sekeliling bangunan puskesmas telah dilakukan pemagran sarana air yang
tersedia di UPT Puskesmas Cikeusik berasal dari sumur bor, untuk penerangan
UPT Puskesmas Cikeusik menggunakan sumber listrik dari PLN.
b. Batas Dan Luas Wilayah Kerja UPT Puskesmas Cikeusik
Kecmatan Cikeusik merupakan salah satu kecamatan yang berjarak dengan ibu
kota Pandeglang kira-kira ........ km dan jarak Provinsi Banten kurang lebih ..... km,
mempunyai luas wilayah ........ km dengan batas administrasi meliputi :
 Sebelah Barat berbatasan dengan wilayah ............
 Sebelah Selatan berbatasan dengan wilayah..........
 Sebelah Timur berbatasan dengan wilayah.............
 Sebelah Utara berbatasan dengan wilayah.............
Wilayah kerja UPT Puskesmas Cikeusik Terdiri dari 14 Desa
1. Tanjunga
2. Cikiruhwetan
3. Sukawaris
4. Sumurbatu
5. Umbulan
6. Sukamulya
7. Parungkokosan
8. Rancaseneng
9. Sukaseneng
 10. Nanggala
11. Cikeusik
12. Curugciung
13. Cikadongdong
14. Leuwibalang

Gambar 1

Peta Wilayah Kerja UPT Puskesmas Cikeusik

Keberadaan UPT puskesmas cikeusik saat ini melayani penduduk kecamatan

sebanyak............. jiwa dengan proposi :

a. Penduduk laki-laki sebanyak.........jiwa

b. Penduduk perempuan sebanyak ........jiwa

Kesepakatan penduduk dalam jaminan kesehatan nasional .............. jiwa

Adapun sebaran penduduk perdesandapt dilihat sebagai mana berikut ini :

Tabel 1

Distribusi Jumlah Penduduk Diwilayah Kerja

UPT Puskesmas Cikeusik

Tahun 2018

No Nama Desa Jumlah Penduduk Jumlah

Laki-laki Perempuan
1 Tanjungan
2 Cikiruhwetan
3 Sukawaris
4 Sumurbatu
 5 Umbulan
6 Sukamulya
7 Parungkokosan
8 Rancaseneng
9 Nanggala
10 Sukaseneng
11 Cikeusik
12 Curugciung
13 Cikadongdong
14 Leuwiblang
Jumlah
Sumber data dari..............

Pemberdayaan masyarakat dalam program UKBM tentang Desa Siaga sudah

intensif dilakasanan untuk 14 Desa di Kecamatan Cikeusikdan kegiatan posyandu
dengan kader aktif sebanyak........ orang kader yang terdistribusi pada .......posyandu.
dengan stara posyandu madya ........ posyandu, keberadaan posbindu ada .... unit.

c. Sosial Ekonomi dan Budaya

Keadaan Sosial Budaya dan Ekonomi Penduduk wilayah kerja UPT Puskesmas
Cikeusik berlatar belakang suku Jawa, Sumatra, China dan Sunda.
1. Sarana Pendidikan
 TK/RA :
 PAUD :
 SD :
 MI :
 SMP :
 MTS :
 SMA/SMK/ALIYAH :
 PONPES :
 SPN :
2. Fasilitas Kesehatan
 Puskesmas :
 Pustu :
 Poskesdes :
 Posyandu :
 Pusling :
 Mobil :
 Motor :
d. Sumberdaya Manusia
Sumberdaya manusia ( ketenagaan ) UPT Puskesmas Cikeusik berjumlah........
orang terdiri dari...PNS
Kualifikasi Jumlah tenaga
Penanggungjawab puskesmas
Kasubag TU
Dokter Umum
Dokter Gigi
Perawat
Bidan
Pelaksana
Keamanan
Driver
OB
 Jumlah

e. Sarana dan Prasarana

Gedung UPT puskesmas Cikeusik memiliki 2 lantai , 1 lantai dasar
dimanfaatkan untuk pelayanan kesehatan klinis, persalinan, ugd, gudang obat, dan
konseling. Kegiatan manajemen dan administrasi perkantoran termasuk sekertaruat
manajemen pengendalian mutu dan ruang pertemuan, dan kegiatan lainnya.
Untuk menunjang kegiatan UPT Puskesmas Cikeusik di lengkapi kendaraan :
a. Roda 2 sebanyak
b. Roda 4 sebanyak 2 unit terdiri dari ambulance rujukan dan ambulance puskesmas
keliling yang di gunakan untuk kegiatan rujukan, kegiatan pusling, dan kegiatan
luar gedung lainnya. Satu unit dalam keadaan baik dan satu unit dalam keadaan
rusak ringan.
Sarana sistem informatika : Sarana penunjang manajemen administrasi dan sistem
informaika Puskesmas memiliki 5 unit computer, 10 unit laptop dengsn sistem
jaringan 2 Wifi. Software p-care khusus untuk kegiatan kepeaertaan BPJS.
f. Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai dan Motto UPT Puskesmas Cikeusik
1. Visi Puskesmas
UPT Puskesmas Cikeusik Mempunyai Visi

Menjadikan Masyarakat Wilayah Kerja Puskesmas Cikeusik Yang Sehat Secara Mandiri

2. Misi Puskesmas
Untuk mencapai visi puskesmas tersebut disusun misi dalm 5 (lima) poin di UPT
Puskesmas Cikeusik sebagai berikut :
1. Mengoptimalkan upaya pelayanan kesehatan perorangan dan upaya pelayanan
kesehatan masyarakat
2. Meningkatkan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu, merata dan terjangkau
dalam bentuk promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
3. Meningkatkan kerja lintas program dan lintas sektoral
4. Meningkatkan peran serta masyarakat berprilaku hidup bersih dan sehat
5. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup
3. Tujuan Puskesmas
 Tujuan Umum
Meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemmapuan hidup sehat bagi
setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya dalam mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan.
 Tujuan Khusus
a. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat
b. Mampu menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu
c. Hidup dalam lingkungan sehat
d. Memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat
4. Tata Nilai

“RESIK”

Ramah, Empati, Sigap, Inofati, Komutatif

5. Motto
Setia melayani dengan penuh kasih

2.KEBIJAKAN MUTU
 1. Kepala puskesmas dan seluruh staf wajib berpatisifasi dalm proram
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas serta keselamatan pasien dengan
brpedoman pada manual mutu UPT Puskesmas Cikeusik
2. Tim Mutu Admen, UKM dan UKP wajib melakukan koordinasi dalam program
peningkaan mutu dan kinerja puskesmas serta keselamatan pasien.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan :
a. Ramah
b. Empati
c. Sigap
d. Inovatif
e. Komutitatif
4. Perencanaan mutu di susun oleh tim mutu admen, UKM dan UKP yang
dikoordinasikan oleh penanggung jawab manajemen mutu
5. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi :
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan sekurang-kurangnya 2 kali dalam setahun
3. PROSES PELAYAYAN PUSKESMAS
1. Penyelenggaraan Upayan Kesehatan Masyarakat Meliputi :
1) UKM Esensial :
a. Pelayanan Promosi Kesehatan
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana
d. Pelayanan Gizi
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2) UKM Pengembangan :
a. Kesehatan Olah Raga
b. Kesehatan Jiwa
c. Lansia
d. Batra

2. Penyelenggaraan Upayan Kesehatan Perseorangan Meliputi :

a. Pendaftaran
b. Ruang tindak gawat darurat
c. Rung pemeriksaan umum
d. Ruang gigi
e. Ruang KIA/KB
f. Ruang MTBS
g. Konsultasi Gizi
h. Konsultasi Kusta
i. Konsultasi TB paru
j. Konsultasi PTM
k. Konsultasi Kesehtana Jiwa
l. Persalinan dan nifas
m. Pelayanan farmasi
n. Pelayanan ambulan
o. Rekam medis
p. Laboratorium
q. Pencegahan dan pengendalian infeksi
r. Konsultasi lansia
E. ISTILAH DAN DEFINIS
1. Dokumen : informasi dan media pendukungnya
 2. Efektifitas : tingkat realisasi kegiatan dan pencapaian hasil dari
yang di rencanakan
3. Efisiensi : hubungan antara hasil yang dicapai dan sumberdaya
yang di pakai
4. Kebijakan mutu : Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah
organisasi yang terkait dengan muutu seperti yang dinyatakan secara formal
oleh pemimpin puncak
5. Kepuasan pelanggan : persepsi pelanggan tentang drajat telah di penuhinya
persyaratan pelanggan
6. Koreksi : tindakan yang menghilangkan ketidak sesuaian yang di
temukan
7. Pelanggan : orang yang meniram produk
8. Pedoman mutu : dokumen yang merincikan sistem manjamen mutu
suatu organisasi
9. Perencaan mutu : bagian dari manajemen mutu yang difokuskan
kepenetapansasaran mutu dan merincikan proses operasional dan sumber daya
terkait yang diperlukan untuk memenuhi sasaran mutu
10. Prasaran : sistem dari fasilitas, peraltan dan jasa yang diperlukan
untuk mengoprasionalkan sebuah organisasi
11. Proses : kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi
yang mengubah masukan menjadi keluaran
12. Rekaman : dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau
memberi bukti pelaksaan kegiatan
13. Rencana mutu : dokumen yang berisi prosedur dan sumberdaya yang di
perlukan, harus di terapkan oleh, siapa dan kapan pada suatu proyek, produk,
proses atau kontrak tertentu.
14. Sasaran mutu : sesuatu yang ingin dicapai, atau dituju, berkaitan
dengan mutu
15. Sistem manajemen mutu: sistem manajemen untuk mengarahkan dan
mengendalikan organisasi dalam hal mutu
16. Sistem pelayanan : sistem pelayayan adalah panduan proses pelayanan
rawat jalan sehingga dapat memberikan pelayanan yang memenuhi persyaratan
pasien dan peraturan perundang-undangan.
17. Tindakan korektif : tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang di temukan atau situasi yang tidak dikehendaki
18. Tindakan preventif :
19. Tindakan menghilangkan penyebab kestidaksesuaian yang potensial atau
situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini di susun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
pukesmas dengan merujuk pada Permenkes No 46 tahun 2015 yang meliputi
pernyataan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumberdaya ( Peningkatan SMD )sarana prasarana, sumber dana, proses pelayanan
yang eliputi dari upaya kesehatan masyarakat, upaya kesehatan perorangan dan
jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring pasyankes. Dalam penyelenggaraan
kegiatan UKM dan UKP sangat di perhatikan ssaran dan pasien dengan menerapkan
manajemen risiko.
C. TUJUAN
Pedoman ini di susun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun sistem
manajamen mutu baik dlam peyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis yang akan di berlakukan di UPT Puskesmas Cikeusik.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
a. Landasan Hukum
 Pedomana Manual Mutu UPT Puskesmas Cikeusik disusun berdasarkan peraturan
perundang-undnagan sebagai berikut :
a. UU RI No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
b. UU RI No. 36 Tahun 20019 Tentang Kesehatan
c. Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat kesehatan Masyarakat
d. Permenkes No. 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Prakter Dokter Umum/Prakter Dokter Gigi
e. Peraturan Pemerintahan Nomor 46 tahun 2014 Tentang Sistem Informasi
Nasional
f. Praturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem Kesehatan
Nasional
g. Peraturan Mentri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
i. Peraturan Manteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016
Tentang Standar pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
j. Perpub Kabupaten Pandeglang Nomor 12 Tahun 2017 Tentang Tata Kearsipan
Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Pandeglang
b. Acuan
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
a. Standar Akreditasi Puskesmas Permenkes No. 46 Tahun 2015
b. Sistem Manajemen Mutu
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Cikeusik Kabupaten Pandeglang menetapkan, mendokumentasikan,
mengimplementasikan dan memelihara sistem manajemen mutu dan terus menerus
memperbaiki keefektifan sebagai alat untuk menjamin bahwa proses yag berkaitan dengan
kesehatan dapat memenuhi persyaratan akreditasi sesuai permenkes Nomor 75 tahun 2014
dan harapan masyarakat.
Seluruh penyelenggaraan kegiatan puskesmas cikeusik dilakukan secara sistemastis
dan efektif melalui prosdur yang menetapkan proses dan urutan proses yang diperlukan
untuk sistem manajemn mutu, dikendalikan, di monitor, dianalise, dan di lakukan tindakan
yang di perlukan, sesuai prinsif PDCA ( Plan Do Check Action )
Puskemas cikeusik memastikan tersedianya sumberdaya dan informasi yang di
perlakukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk sumber daya untuk
mendukung pencapaian sasaean – sasaran mutu yang ingin dicapain dan juga senantiasa
memantau, mengukur, menganalisa kinerja proses dan mengimplementasikan tindakan
yang di perlukan untuk dikembangkan dalam mencapai peningkatan mutu pelayanan yang
berkesinambungan.
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memeperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu dan
aplikasinya
2. Menetapkan urutan dan interaksi anatr proses tersebut di dala proses pelayanan
3. Menetapkan kriteria dan metode yang di perlakukan untuk memamstikan
bahwa baik operasi maupun penegdalian proses-proses berjalan efektif
4. Memastikan tersedianya. Sumber daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya
5. Memantau, mengukur dan enganalisa proses-proses dan hasilnya
6. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan
yang di rencanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7. Menerapkan seluruh persyaratan sistem Manajemen Mutu Puskesmas
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemn mutu yang disusun
meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen mutu UPT
Puskesmas Cikeusik
b. Dokumen level 2 : Pedoman Manual
c. Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur ( SOP )
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebaga catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur.
Prosedur Pengendalian Dokumen di UPT Puskesmas Cikeusik di tetapkan oleh Kepala
UPT Puskesmas Cikeusik yang di jadikan acuan oleh sekuruh unit di UPT Puskesmas
Cikeusik.
Tujuan pengendalian dokumen ini adalah terkandalinya kerahasiaan dokemen, proses
perubahan, penertiban, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Penegendalian di UPT Puskesmas Cikeusik, di bagi menjadi dua yaitu pengendalian
dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskemas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar Unit Puskemas sistem
penomoran surat masuk dengan fotmat sebagai berikut :
 Contoh Format : 800/101/I/2019
Keterangan
008 : Kodefikasi surat masuk
001 : Nomor urut surat masuk
I : Asal instansi
2019 : Tahun surat masuk ke Puskemas
2) Surat Masuk
Surat masuk di terima di unit tata usaha puskemas yang langsung di
bukukan kedalam buku agenda surat masuk .kemudian di teruskan ke
koordinator tata usah. Surat yang bersifat tindak lanjut segera di berikan
lembaran disposisi yang di teruskan ke pimpinan UPT puskesmas cikeusik.
Setelah pimpinan mengisi disposisi di kembalikan ke tata usaha untuk di
arsipkan ( diagendakan ), dan akan di teruskan ke orang yang di posisikan
dengan batas waktu maksimal 1 hari. Sedangan surat yang bersifat
pemberitahuan akan ditempatkan di papan informasi puskemas/di
sampaikan dalam komuikasi internal.
b. Surat Keluar Puskesmas
1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undnagan, pemberitahuan dan pelaporan
Sistem penomoran surat keluar adalah sebai beriku :
Format : Kodefikasi/No. Keluar/PKM
Contoh Format : 800/001/PKM
Keterangan
800 : Kodefikasi sesuaiperaturan Bupati Kabupaten
Pandeglang Nomor 12 tahun 2017 Tentang tata kearsipan dilingkungan
pemerintah kabupaten pandeglang
001 : Nomor Surat Keluar
PKM : Instansi Puskesmas
2) Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh koodinator TU,
kemudian dilanjutkan ke pemimpin puskemas untuk di cek
(Merubah/menambah jika ada ) selanjutnya ditanda tangani oleh pemimpin
puskemas. Setelah itu dikembalikan ke tata usaha untuk didokumentasikan
dengan penomoran dan dikirimke alamat yang di tuju oleh ekspeditor
(pengarsipan dan buku ekspedisi).
c. Penyimpanan Dokumen perkantoran
1) Dokumen rekam medis inaktif wajid fi simpan sekurang kurangnya lima
tahun untung family folder, untuk status RM sementara dua tahun, terhitung
dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, dan pasien meninggal rekam medis dapat
dimusnahkan, kecula pesetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpan dengan jangka waktu lima tahun, terhitung dari tanggal kunjungan
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihaara dan disimpan minimal 2tahun
3) Administrasi dan manajemen ( admen ) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan upaya
4) Petuga memasukan dokumen dalam file foldr yang ada diantaranya folder
rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.
d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
perkantoran.
2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi
Dokumen akrditasi adalah dokumen yang dibuat oleh puskemas didalam
peningkatan mutu puskesmas dam mempersiapkan akreditasi. Dokumen akreditasi
dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
 Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh puskemas yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan kegiatan, standar
operasional prosedur dan bukti-bukti kegiatan.
 Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pebuatan dokumen
internal yang bersumber dari undang-undang, kebijakan kementrian, peraturan-
peraturan yang berlaku

a. Penomoran Dokumen Akreditasi

1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan dengan
sistem pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku
dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Admen,
selanjutnya kelompok Bab IV, V, VI program / UKM, dan kelompok
Bab VII, VIII, dan IX /UKP.
a) Penomoran Sk ( Surat Keputusan ) :
Format :800/No.Keluar/SK/instansi-instansi/Pokja/Bulan/Tahun
Contoh Format :800/001/SK/CKS –ADMEN/01/2019
Keterangan
800 : No Klasifikasi Kepegawaian
001 : No. Keluar
SK : Surat Keputusan Pejabat
CKS-ADMEN : Inisial Instansi – Pokja
BULAN : Bulan dikeluarkan nya SK
TAHUN : Tahun Dikeluarkannya SK
b) Untuk penomoran SOP
Format : No. Kriteria BAB/No. Keluar/SOP/Inisial
Instansi-Pokja/bulan/tahun
Contoh Format : 1.1.1/001/SOP/CKS-ADMEN/II/2019
Keterangan
1.1.1 : Kritea BAB
001 : No. Keluar
SOP : Standar Operasional Prosedur
CKS-ADMEN : Inisial Instansi – Pokja
II : Bulan
2019 : Tahun

b. Kode Kelompok Dokumen

Standar Operasional Prosedur : SOP
Daftar Tilik disingkat : DT
Kerangka Acuan disingkat : KA
Dokumen Eksternal disingkat : Dek
Pedoman /Panduan disingkat : PM

Untuk dokumen revisi/, penomoran sesuai acuan penomoran yang berlaku

dan diurutkan sesuai dokumen terkahir yang tertulis dalm buku nomor kode
dokumen yang telah direvisi, ditarik dan distribusi namun tetap disimpan di
ADMEN
c. Pengesahan
Pengesahan di lakukan oleh pimpinan puskemas setelah dikoreksi oleh tim
akreditasi.
d. Pemberlakuan
 Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh pimpinan puskemas
e. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan pada
masing-masing kelompok pelayanan dengan di beri cap “ TERKENDALI”
Dokumen yang didistribusikan ke masing-masing kelompok pelayan dicatat
dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi informasi tentang
jenis dokumen, nomor dokumen, nama dokumen dan dokumen terkendali
f. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1. ADMEN
Warna map dokumen ..............
2. UKM
Warna map dokumen ..........
3. UKP
Warna map dokumen............
4. Untuk dokumen terkendali masing-masing pokja di simpan dalam map
perktiteria, dan sisimpan pada Box File yang sudah di tetapkan oleh
ketua tim ADMEN
g. Pencarian Kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi prnomoran dokumen
akreditasi
2. Pengetikan Dokumen Akreditasi
Mengenai tata cara penulisan dokumen akreditasi ini disesuaikan dengan dokumen
akreditasi yang seharusnya, diantaranya :
1. Bahan dan ukuran
Dokumen diketik dalam kertas HVS ( 70 gram ) ukuran F4.
2. Huruf
Dokumen akreditasi diketik dengan huruf standar ( Time New Roman ) dan font
size 12
3. Spasi
Jarak antara baris ( spasi ) satu dengan yang lain di buat 1, 5 spasi
4. Margin
Batas penegetikan ( Margin Pengetikan ) diatur sebagai berikut
a. Top : 2.54 cm
b. Left : 2.54 cm
c. Botton : 2.54 cm
d. Right : 2.54 cm
3. Standar Operasional Prosedur
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, dianataranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalh serangkaian intruksi tertulis yang
dilakukakan mengenai bernagai proses penyelenggaraan aktifitas di puskesmas
cikeusik
2. Intruksi Kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik, dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan.
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalh suatu proses yang melibatkan lebih
dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut
serta dapat ditelusuri hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) di gunakan di undang-undnag no 29
tahun 2004 tentang praktik kedokteran dan undang – undang no 36 tahun 2009
tentang kesehatan dan undnag – undnag no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
5. Beberpa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat PROTAP
b. Prosedur untuk panduan kerja di singkat PK
c. Prosedur untuk melakukan tindakan]
d. Prosedur penatalaksanaan
e. Petunjuk pelaksanaan di singkat JUKLAK
f. Petunjuk pelaksanaan sera teknis disingkat JIKNIS
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis, algoritma/Clinical
pathway
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka
dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakn istilah “ STANDAR
OPERASIONAL PROSEDUR “ ( SOP ) sebagaimana yang ditentukan dalam
permenpan no 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah ““STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR “ ( SOP ) bersifat isntitusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusuan dokumen akreditasi puskemas cikeusik ini adalah prosedur yang
bersifat institusi maupun perorangan sebagi profesi, sementara “ STANDAR
OPERASIONAL PROSEDUR “ ( SOP ) yang dipergunakan dalam undang –
undnag praktek kedokteran maupun dalam undang – undnag kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan penyusuan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana efisien, efektif, konsisten, seragam dan
aman, dlam rangka meingkatka mutu pelayanan.
7. Manafaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayan puskesmas
b. Mendokumentasi langka-langkah kegiatan
c. Memastikan staf puskemas memahami bagaimana melaksana pekerjaanya
Contoh : SOP pemasangan infus , SOP pemindahan Pasien
8. Format SOP
a. Format baku SOP berdasarkan PERMENPAN no. 35 / 2012 atau pad contoh
format SOP yang ada dalam buku pedoman penyusuan dokumen ini
b. Prinsipnya adalah format SOP yang di gunakan dalam institusi harus
SERAGAM
c. Contoh yang dapat digunakan diluar format SOP PERMENPAN terlampir
dipedoman penyusunan dokumen akreditasi puskemas cikeusik
d. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusuan SOP, dan unit yang
memeriksa SOP. Persipan alat dan bahan dan lain-lain, namuntidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SOP
Format SOP Sebagai berikut :
1) Kop / heading SOP
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan Kop / heading
 JUDUL SOP
No. Dokumen :

No. Revisi :-
SOP
Tgl. Terbit :

Halaman :
Disahkan oleh Kepala
UPT Puskesmas Cikeusik
UPT PUSKESMAS
CIKEUSIK
Hj. Iyot Sa’diah, S.ST
Nip: 19710408 199103 2 002

2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur / langkah-langkah
6. Diagram alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait

Penjelasan : Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :

Nama puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tnggal terbit dan
tandatangan kepala Puskesmas, sedangkan unruk pengertian , tujuan,
kebijakan, langkah – langkah prosedur, dan unit terkait boleh tidak diberi
tabel/kotak.

Petunjuk pengisian SOP

1. LOGO : Logo yang dipakai adalah logo pemerintah daerah kabupaten
pandeglang dan nama puskesmas
2. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama
b) Kotak puskesmas cikeusik diberi logo pemerintah kabupaten
pandeglang dan nama puskesmas
c) Kotak judul diberi judul / nama Sop sesuai kerjanya.
d) No dokumen diidii sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku
dipuskesmas cikeusik dibuat secara sistematis dengan tujuan agar
keseragaman
e) No revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen mrevisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor O, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal Tertib : diberi tanggal sesuai tanggal tertibnya atau tanggal
diberlakukannya Sop tersebut.
g) Halaman : Diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut ( misal 1/5 ). Namun ditiap halaman
selanjutnya dibuat FOOTHER misalnya pada halaman kedua : 2/5,
halaman terakhrir 5/5.
 h) Ditetapkan kepala puskesmas cikeusik : diberi tanda tangan kepala
puskesmas cikeusik dan jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a. Pengertian : diisi definisi judu SOP, dan berisi penjelasan dan atau definis
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian / menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksaan SOP secara spesifik “ Sebagai acuan
penerapan langkah – langkah untuk....
c. Kebijakan : Berisi kebijakan kepala puskesmas cikeusik yang menjadi dasr
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijkan dituliskan : Keputusan kepala Puskesmas No. 005 / 2014 tentang
pelayanan kesehatan ibu dan anak.
d. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang – undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka,
e. Langkah – langkah prosedur : Bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah – langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertenu.
f. Unit terkait : Berisi unit – unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
g. Diagram alir atau ( FLOW CHART )

4) SYARAT PENYUSUNAN SOP

a) Perlu ditekankan bahawa SOP harus ditulis oleh merka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
b) Sop harus merupakan FLOOT Charting dari suatu kegiatan.
c) Didalam Sop harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
d) Sop jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek predikat dan objek Sop
harus jelas.
e) Sop harus menggunkan kalimat perintah / instruksi bagi pelaksana dengan
menggunkana bahas yang dikenal oleh pengguna Sop.
f) Sop harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.

5) EVALUASI SOP
a) Evsluasi Sop dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal 2 tahun 1 kali
yang dilakukan oleh masing – masing unit kerja.
b) Hasil Evaluasi : Sop masih tetap bisa dipergunakan, atau Sop tersebut perlu
diperbaiki atau direvis. Perbaikan/revisi isi Sop bida dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi peru dilakukan apabila :
 Alur Sop sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya oerkembangan iptek pelayanan kesehatan
 Adanya perubhana organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubhana fasilitas
d) Peraturan Kepala Puskesmas Cikeusik tetap berlaku meskipun terjadinya
penggantian kepala / pemimpin dipuskesmas cikeusik.

C. PENGENDALIAN REKAM IMPLEMENTASI

Dokumen yang disyratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan. Semua
dokumen yang diperlukan dikelompokan dalam satu buku seperti buku notulen
pertemuan, buku komunikasi internal, buku monitoring dan evaluasi kegiatan, buku
untuk umpan balik, buku akses masyarakat, dan dokumen – dokumen pendukung
lainnya ( foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, dan sertifikat kalibrasi ).
Semua rekaman / arsif mutu dikelola dengan baik :
1. Rekaman adalah dokumen yang berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan
yang telah dilaksanakan.
2. Tujuan penegndalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
3. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
4. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing – masing koordinator unit
pelayanan / program.
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Pimpinan UPT Puskesmas Cikeusik, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya kesehatan masyarakat, penanggungjawab pelayana klinis / UKP, dan
seluruh Staf UPT Puskesmas Cikeusik bertanggung jawab untuk melaksanakan semua
ketentuan yang ada pada manual mutu ini.
Untuk itu maka diwajibkan Kepala Puskesmas dan coordinator unit pelayanan/program
untuk
1. Memahami konsep sistem Manajemen Mutu dan menjalankan secara konsisten.
2.