FORMULIR PENDAFTARAN

Photo 4x6
PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Program Pascasarjana Sekolah Tinggi Perikanan
Telp. 021-78831420 Email: pascastp@gmail.com

DATA CALON MAHASISWA

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal lahir :
Agama :
No. Telp :
Alamat Email :
Status Keluarga :
Alamat Rumah :
(Desa, Jalan, RT dan RW)
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota/Kode Pos :
Provinsi :
Telp. Rumah/Hp :

Unit Kerja (jika sudah bekerja) :

Alamat Kantor :

Kab/Kota/Kode Pos :
Provinsi :
Telp./Fax :

Pendidikan Terakhir/IPK :
Fakultas/Jurusan/Prodi :
Akreditasi Prodi Asal :

Dengan ini menyatakan untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa

Program Pascasarjana pada Program Studi Pemanfaatan Sumberdaya
Perikanan pada peminatan:
1. Kebijakan Publik
2. Teknologi Perikanan Tangkap
3. Mesin Perikanan
4. Konservasi Perairan
5. Industri Pengolahan Hasil Perikanan
6. Industri Akuakultur
(lingkari yang dipilih)
Bersama ini saya lampirkan;
 Daftar Riwayat Hidup
 Bukti Transfer Biaya Pendaftaran
 Pasphoto Berwarna, Ukuran 3x4 cm (format JPG, PNG, GIF dengan
ukuran maksimal 800kb)
 Copy Ijazah D4/S1 yang telah dilegalisir
 Copy Transkrip akademik yang telah dilegalisir
 Copy sertifikat akreditasi program studi asal
 Sinopsis rencana penelitian/tesis
 Khusus ASN, melampirkan Surat ijin Pimpinan instansi tempat
bekerja (asli)
 Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah
 Surat Keterangan kecakapan bahasa Inggris (TOEFL Prediction)

..............., ………………..
2019

Nama
Lengkap

NB : Hanya berkas yang lengkap yang akan diproses