Laporan Kasus Berbasis Bukti

AKURASI ULTRASONOGRAFI DALAM MENDIAGNOSIS TENDINOPATI

ACHILLES DIBANDINGKAN DENGAN MAGNETIC RESONANCE IMAGING

Christy Amanda Billy, Edwin Suharlim, Floryanti, Indah Maria Adistana, Paramitha
Adriyati, Puspa Dewi, Radius Kusuma, Samuel Raymond RW, Syeida Handoyo, Tasha

Prodi Radiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Summary Box

Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) untuk mendiagnosis tendinopati

Achilles memiliki keterbatasan dalam hal biaya yang relatif mahal, pemeriksaan
relatif lama, dan jarang tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan. Ultrasonografi
(USG) merupakan salah satu pilihan modalitas pencitraan dengan biaya relatif
murah, pemeriksaan lebih cepat, dan banyak tersedia di fasilitas pelayanan
kesehatan. Belum cukup bukti untuk merekomendasikan USG sebagai modalitas
untuk mendiagnosis tendinopati Achilles.

Word count: 1122

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dengan sebenarnya menyatakan bahwa tugas
kuliah/makalah/karya ilmiah ini saya susun tanpa tindakan plagiarisme sesuai dengan peraturan
yang berlaku di Universitas Indonesia.

Jika di kemudian hari ternyata saya melakukan tindakan plagiarisme, saya akan bertanggung
jawab sepenuhnya dan menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Universitas Indonesia kepada
saya.

Jakarta, 20 April 2018

Christy Amanda Billy Radius Kusuma Edwin Suharlim

Puspa Dewi Floryanti Samuel Raymond RW

Indah Maria Adistana Syeida Handoyo Paramitha Adriyati

Tasha
Abstrak
Latar Belakang: Modalitas pencitraan utama untuk mendiagnosis tendinopati Achilles adalah
magnetic resonance imaging (MRI). Dibandingkan dengan MRI, pemeriksaan ultrasonografi
(USG) relatif murah, lebih cepat, dan banyak tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan. Namun
demikian, pengetahuan akurasi USG dalam mendiagnosis tendinopati Achilles masih terbatas.

Tujuan: Mengetahui akurasi USG dibandingkan MRI dalam mendiagnosis tendinopati

Achilles pada pasien dewasa.

Metode: Pencarian literatur dilakukan melalui database Cochrane Library dan PubMed serta
daftar referensi dari artikel yang diinklusi. Artikel yang dipilih adalah artikel yang sesuai
dengan kriteria inklusi dan eksklusi.

Hasil: Didapatkan dua jurnal terbaik oleh Khan, et al. dan Wiell, et al. Dengan validitas yang
terbatas, keduanya menunjukkan USG memiliki sensitivitas yang tinggi dalam mendiagnosis
tendinopati Achilles (≥ 80%), namun spesifisitas yang terbatas.

Kesimpulan: Belum cukup bukti untuk merekomendasikan USG sebagai modalitas untuk
mendiagnosis tendinopati Achilles.Diperlukan penelitian dengan level of evidence yang lebih
baik pada populasi yang sesuai.
Pendahuluan
Tendinopati Achilles merupakan kelainan patologis pada tendon Achilles akibat penggunaan
dan stress kronik berlebihan.1 Insidens tendinopati Achilles pada usia 21-60 tahun di dunia
sebesar 2,35 per 1000 individu. Umumnya, penyakit ini diderita oleh laki-laki pada usia muda.2

Modalitas pencitraan yang umumnya digunakan untuk mendiagnosis tendinopati Achilles

adalah magnetic resonance imaging (MRI), karena kemampuannya untuk mendeteksi kelainan
pada jaringan lunak. Namun, pemeriksaan MRI memiliki keterbatasan pada pasien dengan
klaustrophobia, memiliki biaya relatif mahal, pemeriksaan relatif lama, dan jarang tersedia di
fasilitas pelayanan kesehatan.3

Ultrasonografi (USG), di sisi lain, merupakan salah satu pilihan modalitas pencitraan yang
mampu menilai jaringan lunak, dengan biaya relatif murah. Selain itu durasi pemeriksaan ini
lebih cepat dan banyak tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan.3

Saat ini, pengetahuan akan akurasi pemeriksaan USG pada tendinopati Achilles masih terbatas.
Oleh karena itu, kami melakukan laporan kasus berbasis bukti untuk mengetahui akurasi
pemeriksaan USG dibandingkan dengan MRI pada pasien dewasa dengan tendinopati Achilles.
Ilustrasi Kasus
Tn. RK, seorang atlet pelari berusia 25 tahun, datang ke poliklinik orthopedi rumah sakit
dengan keluhan nyeri tumit sejak 2 bulan yang lalu, terutama dirasakan setelah selesai berlari.

Dari pemeriksaan fisik tampak edema dan hiperemis pada regio pergelangan kaki posterior
bilateral, dan pada perabaan terdapat nyeri tekan dan terasa hangat. Gerakan plantar fleksi sendi
pergelangan kaki terbatas oleh nyeri. Pada pemeriksaan X-ray tidak tampak kelainan.

Dokter orthopedi mendiagnosis sementara Tn. RK dengan tendinopati Achilles dan

menyarankan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis. Dokter tersebut
mendapatkan informasi bahwa pemeriksaan USG dapat mendiagnosis tendinopati Achilles
dengan akurasi serupa, namun dengan biaya yang lebih murah dibandingkan dengan magnetic
resonance imaging (MRI), yang merupakan pemeriksaan baku emas kasus tendinopati
Achilles.

Pertanyaan Klinis
Patient: Pasien dewasa dengan kecurigaan tendinopati Achilles

Index test: USG

Comparison: MRI

Outcome: Akurasi diagnosis tendinopati Achilles

Pada pasien dewasa dengan kecurigaan tendinopati Achilles, apakah USG memberikan akurasi
diagnosis yang sebanding dengan MRI?

Metode
Strategi Pencarian
Pencarian artikel dilakukan pada database Cochrane Library dan PubMed dengan
menggunakan Medical Subject Headings (MeSH), text word, Boolean (“OR” dan “AND”),
serta trunkasi (*) untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas hasil pencarian. Keywords
yang dipakai adalah Achilles tendon, tendinopathy, ultrasonography, magnetic resonance
imaging, dengan membatasi pencarian pada jenis studi diagnostik dan systematic review.
Dilakukan pula pemeriksaan terhadap daftar referensi dari masing-masing artikel yang
diinklusi untuk memperluas pencarian. Strategi pencarian dijabarkan secara detil pada
Tabel 1.
Seleksi Artikel
Artikel yang didapatkan melalui strategi pencarian selanjutnya akan melalui proses
penyaringan judul dan abstrak, serta full text. Kriteria inklusi dan eksklusi ditetapkan sebagai
berikut:

1. Kriteria inklusi:
 Artikel yang membandingkan akurasi diagnosis USG dan MRI dalam mendiagnosis
tendinopati Achilles pada orang dewasa
 Artikel dengan jenis studi diagnostik atau systematic review
 Artikel dalam bahasa Inggris
2. Kriteria eksklusi:
 Artikel dengan jenis narrative review
 Artikel dengan sampel yang memiliki penyakit penyerta spesifik atau dengan
tendinopati akibat etiologi spesifik
 Artikel dengan modalitas pencitraan USG dengan kontras
 Artikel yang tidak menyediakan data perbandingan USG terhadap MRI secara
lengkap

Seluruh proses seleksi artikel dilakukan oleh dua orang secara independen (CAB, ES), dan jika
ada perbedaan di antara keduanya akan diselesaikan melalui diskusi dengan orang ketiga (T).

Telaah Kritis
Masing-masing artikel yang diinklusi dilakukan telaah kritis dan penilaian level of evidence
dengan menggunakan Diagnostics Critical Appraisal Sheet yang diterbitkan oleh Centre for
Evidence-Based Medicine, University of Oxford. Kualitas artikel dinilai secara independen oleh
tim yang beranggotakan empat orang (IMA, PD, RK, SRRW).

Definisi Luaran
Diagnosis tendinopati Achilles ditegakkan berdasarkan ketebalan tendon yang melebihi normal
sesuai dengan definisi operasional pada tiap artikel. Namun, apabila data tersebut tidak
tersedia, maka penilaian dapat dilakukan terhadap hipoekogenitas pada ultrasonografi atau
hiperintensitas pada fase T2 MRI.
Hasil
Penelusuran pada tanggal 9 April 2018 memberikan hasil sebanyak 105 artikel (Gambar 1).

Tabel 1. Strategi pencarian artikel

Situs Teknik pencarian Artikel Artikel
pencarian tersedia terseleksi
Cochrane “Achilles Tendon” [MeSH] 39 0
Library
PubMed achilles tendon[mh] OR achilles[tw] OR calcaneus[tw] OR 66 4
calcaneal[tw] OR heel[tw]

AND

tendinopathy[mh] OR tendinopath*[tw] OR tendonopath*[tw]

OR tendini*[tw] OR tendino*[tw] OR tendono*[tw] OR
enthesopath*[tw] OR tenosynovitis[tw]

AND

ultrasonography[mh] OR ultrasonograph*[tw] OR
ultrasound*[tw] OR sonograph*[tw] OR ultrasonic diagnos*[tw]
OR usg[tw] OR elasticity imaging*[tw] OR elastograph*[tw] OR
sonoelastograph*[tw] OR elastogram*[tw]

AND

magnetic resonance imaging[mh] OR magnetic resonance

imaging*[tw] OR magnetic resonance[tw] OR magnetic
imaging*[tw] OR mri[tw]

AND

sensitiv*[tiab] OR sensitivity and specificity[MeSH Terms] OR

diagnose[tiab] OR diagnosed[tiab] OR diagnoses[tiab] OR
diagnosing[tiab] OR diagnosis[tiab] OR diagnostic[tiab] OR
diagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic *[MeSH:noexp] OR
diagnosis, differential[MeSH:noexp] OR
diagnosis[Subheading:noexp]

OR

systematic[sb] OR (systematic*[tw] AND (review*[tw] OR

overview*[tw]))
OR meta analys*[tw] OR meta-analys*[tw] OR medline[tw]

Setelah dilakukan penyaringan, didapatkan empat artikel yang memenuhi kriteria eligibilitas.4-
7
Pemeriksaan daftar referensi pada masing-masing artikel tidak menghasilkan artikel
tambahan.
 Gambar 1. Hasil pencarian artikel

Telaah Kritis
Telaah kritis pada keempat artikel terpilih dapat dilihat pada Tabel 2.

Tabel 2. Kriteria Validitas

Representative spectrum of patiens

Consecutive/random sampling

Gold standard in all patients

Independent assessment

Similiarity determinant

Similiarity outcomes
Similiarity domain
Blind assessor

Level of
Artikel evidence
Richards PJ et al - ? + + + - + + 3
Weill C et al + - + + + + + + 3
Kamel M et al - ? + ? ? + + + 3
Khan KM et al + - - + + + + + 3

+ Ya; - Tidak; ? Tidak jelas

* Level of evidence berdasarkan The Oxford Centre of Evidence-based Medicine

Berdasarkan hasil telaah kritis, didapatkan bahwa artikel oleh Kamel, et al. hanya memenuhi
satu kriteria validitas sehingga artikel ini dinyatakan tidak valid dan tidak dapat digunakan
untuk menjawab pertanyaan klinis.4 Artikel oleh Richards, et al. memenuhi tiga dari lima
kriteria validitas, namun memiliki perbedaan karakteristik subyek penelitian, karena usia
subyek dalam artikel tersebut berkisar antara 45 hingga 77 tahun.5 Oleh karena itu, artikel ini
juga tidak diikutsertakan untuk menjawab pertanyaan klinis.
Penilaian importance dan applicability dilakukan pada kedua artikel yang memenuhi
setidaknya tiga dari lima kriteria validitas (Tabel 3).

Tabel 3. Perbandingan karakteristik subyek dan hasil pada artikel terbaik 6,7

Khan KM et al Wiell C et al
Besar sampel, n 45 27
Usia sampel, 42 (20-66) 38,5 (27-59)*
mean (range) 47 (31-60)**
Jenis kelamin, n 27 laki-laki 13 laki-laki
18 perempuan 14 perempuan
Hasil, Sn : 95% (74%, 100%) Sn : 80% (59%, 93%)
%/count (95% CI) Sp : 67% (38%, 88%) Sp : 100% (16%, 100%)
PPV : 78% (64%, 88%) PPV : 100%
NPV : 91% (59%, 99%) NPV : 28% (15%, 47%)
LR (+) : 2,9 (1,38; 5,86) LR (+) : ∞
LR (-) : 0,08 (0,01; 0,55) LR (-) : 0,2 (0,09; 0,44)

*grup simptomatik 1, **grup simptomatik 2

Sn, sensitivitas; Sp, spesifisitas; PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value; LR(+), positive
likelihood ratio; LR(-), negative likelihood ratio; CI, confidence interval
Diskusi
Berdasarkan hasil telaah kritis, didapatkan dua artikel yang memenuhi setidaknya tiga dari lima
kriteria validitas sebagai jurnal terbaik yang tersedia untuk menjawab pertanyaan klinis, yaitu
artikel oleh Khan, et al. dan Wiell, et al.6,7

Artikel oleh Khan, et al. memiliki kelebihan pada proses perekrutan subyek penelitian, karena
sampling dilakukan secara konsekutif. Usia subyek penelitian juga representatif terhadap
populasi yang memiliki resiko untuk mengalami tendinopati. Penilaian hasil USG dan MRI
dilakukan secara blinded. Kelemahan dari artikel ini adalah tempat rekrutmen subyek
penelitian yang merupakan fasilitas pelayanan kesehatan sekunder, yang adalah tempat
rujukan. Oleh karena itu, ada kemungkinan bahwa tendinopati yang diderita subyek penelitian
lebih advanced dibandingkan pasien pada kasus kami. Selain itu, pemeriksaan MRI tidak
dilakukan pada semua pasien tanpa alasan yang jelas. Namun subyek yang menjalani
pemeriksaan MRI merupakan 25 subyek pertama yang didapatkan dari consecutive sampling,
sehingga menimbulkan kecurigaan akan adanya bias informasi. Kelemahan lain artikel ini
adalah tidak adanya penilai kedua untuk USG maupun MRI, serta tidak dicantumkannya
pengalaman radiolog yang menilai hasil pemeriksaan.6

Artikel oleh Wiell, et al memiliki kelebihan pada spektrum pasien yang representatif dan
adanya blinding dalam penilaian USG dan MRI. Namun, artikel ini memiliki kelemahan karena
proses rekrutmen dilakukan secara convenience, sehingga ada kecurigaan terjadinya bias
seleksi. Subyek penelitian yang menderita spondyloarthropathy direkrut dari departemen
rheumatologi, sedangkan pasien dengan gejala tendinopati tanpa spondyloarthropathy direkrut
dari sports club lokal. Selain itu, pada beberapa subyek penelitian dilakukan pemeriksaan USG
ulang tanpa alasan yang jelas, meskipun radiolog kedua tidak mengetahui penilaian radiolog
pertama. Namun praktik ini menimbulkan kecurigaan akan adanya bias informasi. Seperti
artikel Khan, et al, tidak ada penilai kedua untuk MRI. Pengalaman radiolog yang menilai
pemeriksaan juga tidak dicantumkan.7

Kedua artikel menunjukkan bahwa USG memiliki sensitivitas yang cukup tinggi dalam
mendiagnosis tendinopati Achilles (≥ 80%). Terdapat perbedaan nilai spesifisitas (67% vs.
100%) dan predictive value yang cukup signifikan. Perbedaan tersebut dapat diakibatkan oleh
perbedaan kemampuan radiolog dalam melakukan USG, mengingat USG adalah alat
diagnostik yang operator dependent. Namun demikian, karena kedua artikel yang tersedia
memiliki keterbatasan dan kemungkinan bias, hasil tersebut masih mungkin berbeda dengan
nilai diagnostik yang sebenarnya. Dengan demikian, dibutuhkan penelitian dengan level of
evidence yang lebih baik untuk membuktikan fungsionalitas USG dalam mendiagnosis
tendinopati Achilles.
Kesimpulan
Berdasarkan artikel yang diperoleh, belum cukup bukti untuk merekomendasikan USG sebagai
modalitas untuk mendiagnosis tendinopati Achilles.

Saran
Diperlukan penelitian dengan level of evidence yang lebih baik pada populasi yang sesuai.
Daftar Referensi
1. Luijkx T, Weerakkody Y, Glick Y, Rezaee A, Murphy A, Knipe H. Achilles
Tendinopathy [Webpage]. [updated 23 May 2017].
2. Aiyegbusi A, Okafor U, Leke O. Prevalence of achilles tendinopathy and its association
with physical characteristics in recreational sport participants in Lagos, Nigeria. Journal of
Clinical Sciences. 2016;13(4):163-6.
3. Sahi F, Israr F, Tariq Awana M, Zil-E-Ali A, Zainab A. Choosing an Imaging Modality
for Achilles Tendon: USG Versus MRI2018.
4. Kamel M, Eid H, Mansour R. Ultrasound detection of heel enthesitis: a comparison
with magnetic resonance imaging. The Journal of rheumatology. 2003;30(4):774-8.
5. Richards PJ, Dheer AK, McCall IM. Achilles tendon (TA) size and power Doppler
ultrasound (PD) changes compared to MRI: a preliminary observational study. Clinical
radiology. 2001;56(10):843-50.
6. Khan K, Forster B, Robinson J, Cheong Y, Louis L, Maclean L, et al. Are ultrasound
and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two
year prospective study. British Journal of Sports Medicine. 2003;37(2):149-53.
7. Wiell C, Szkudlarek M, Hasselquist M, Moller JM, Norregaard J, Terslev L, et al.
Power Doppler ultrasonography of painful Achilles tendons and entheses in patients with and
without spondyloarthropathy: a comparison with clinical examination and contrast-enhanced
MRI. Clinical rheumatology. 2013;32(3):301-8.