Anda di halaman 1dari 18

RUMAH SAKIT BUDI AGUNG

JL. BAJO NO 7, JUWANA


CHECK LIST TEMPERATUR DAN KELEMBABAN
RUANG/UNIT/INSTALASI:

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
⁰C TEMPERATUR RUANGAN
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
% KELEMBABAN
80
78
76
74
72
70
68
64
62
60
58
56
54
52
50
48
46
44
42
40
38
36
34
32
30
NAMA&PARAF
PETUGAS

STANDAR SUHU DAN KELAMBABAN RUANGAN:


SUHU: IBS: 19- 24 ⁰C; IGD: 19- 24 ⁰C; RUANG PERAWATAN: 22- 24 ⁰C; PERINATAL: 22- 26 ⁰C, LABORATORIUM: 22-26 ⁰C, RADIOLOGI: 22-26 ⁰C; DAPUR: 22-30 ⁰C; FARMASI: 15-
KELEMBABAN: IBS: 45-60%; IGD:45-60%; IKB: 45-60%; RUANG PERAWATAN: 45-60%; PERINATAL: 45-60%; LABORATORIUM: 35-60%; RADIOLOGI: 45-60%; FARMASI: 35-60%; D

TINDAKAN YANG DILAKUKAN JIKA SUHU TIDAK BERADA DIANTARA BATAS ATAS DAN BAWAH YANG DICANTUMKAN
TGL SUHU TINDAKAN DAN HASIL PETUGAS YG MELAPORKAN TGL SUHU TINDAKAN DAN HASIL
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
LOGI: 22-26 ⁰C; DAPUR: 22-30 ⁰C; FARMASI: 15-30⁰C; CSSD: 22-30⁰C
-60%; RADIOLOGI: 45-60%; FARMASI: 35-60%; DAPUR: 35-60%; CSSD: 35-60%

TINDAKAN DAN HASIL PETUGAS YG MELAPORKAN


z
RUMAH SAKIT BUDI AGUNG
JL. BAJO NO 7, JUWANA

CHECK LIST TEMPERATUR LEMARI ES

TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
⁰C TEMPERATUR 1

10

1
0
-1

-2
-3
-4
-5

TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
⁰C TEMPERATUR 2

19

17

15

13

11

1
NAMA&PARAF
PETUGAS

STANDAR SUHU PENYIMPANAN TGL SUHU TINDAKAN DAN HASIL

OBAT: 2 - 8 ⁰C & 8-15 ⁰C ; MAKANAN: -5 - 0 ⁰C ; PRODUK DARAH: 2 - 6 ⁰C


TINDAKAN JIKA SUHU TIDAK BERADA DIANTARA BATAS ATAS DAN BAWAH TLP IPSRS 108
TGL SUHU TINDAKAN DAN HASIL PETUGAS YG MELAPORKAN
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S

TINDAKAN DAN HASIL PETUGAS YG MELAPORKAN


RUMAH SAKIT BUDI AGUNG
JL. BAJO NO 7, JUWANA

CHECK LIST TEMPERATUR LEMARI ES (VAKSIN)

TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P
⁰C TEMPERATUR 1

16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
FT
VVM
NAMA&PA

PETUGAS
RAF

STANDAR SUHU PENYIMPANAN TGL SUHU TINDAKAN DAN HAS

OBAT: 2 - 8 ⁰C & 8-15 ⁰C ; MAKANAN: -5 - 0 ⁰C ; PRODUK DARAH: 2 - 6 ⁰C


TINDAKAN JIKA SUHU TIDAK BERADA DIANTARA BATAS ATAS DAN BAWAH TLP IPSRS 108
TGL SUHU TINDAKAN DAN HASIL PETUGAS YG MELAPORKAN

KETERANGAN
FT : Freeze Tag beri tanda V bila Freeze Tag dalam keadaan BAIK, beri tanda X bila Freeze Tag bertanda silang
VVM : Periksa setiap hari kondisi VVM yang disimpan, ambil satu sampel dari vaksin yang disimpan tulislah kondisi VVM (Kondisi A, B, C, atau D)
Indikator VVM memakai vaksin polio
MARI ES (VAKSIN)

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
TINDAKAN DAN HASIL PETUGAS YG MELAPORKAN
disi VVM (Kondisi A, B, C, atau D)