RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI

Jl.HayamWurukNo. 66 GondanglegiMalang65174
Telp. (0341) 879047 – 879205 – 879879 - 878593Fax.(0341)878593
Email : rsigondanglegi@ymail.com

ASESMEN AWAL GERIATRI

I. JATI DIRI PASIEN

1. NO REKAM MEDIS :
NAMA PASIEN :
2. ALAMAT :
3. TANGGAL LAHIR :
4. UMUR :
5. JENIS KELAMIN :
6. NAMA SUAMI/ISTRI :
7. STATUS PERKAWINAN :
8. TELFON :
9. NAMA PENGASUH/PERAWAT :
10. NAMA KERABAT TERDEKAT :
11. AGAMA :
12. SUKU BANGSA :
14. PENDIDIKAN FORMAL : TIDAK SEKOLAH/ SD / SMP/AKADEMI/PT

II. RIWAYAT MEDIS PASIEN

1. KELUHAN UTAMA PASIEN

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

4. RIWAYAT PEMBEDAHAN/OPERASI

5. RIWAYAT KESEHATAN LAIN

(1 BULAN TERAKHIR, APAKAH BAPAK/IBU MELAKUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN)

6. RIWAYAT ALERGI

7. OBAT-OBATAN SAAT INI YANG DIKONSUMSI

III. STATUS GIZI

BERDASARKAN MALNUTRITION SCREENING TOOL/ (MST) SKOR

1.APAKAH PASIEN MENGALAMI PENURUNAN BB YANG TIDAK
DIINGINKAN DALAM 6 BULAN TERAKHIR?
A. TIDAK ADA PENURUNAN BERAT BADAN 0
B. TIDAK YAKIN/TIDAK TAHU/ TERASA BAJU LEBIH 2
LONGGAR
C. JIKA YA, BERAPA PENURUNAN BERAT BADAN TERSEBUT
 1-5 kg 1
 6-10kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
2.APAKAH ASUPAN MAKAN BERKURANG KARENA YANG TIDAK
NAFSU MAKAN?
A. YA 1
B. TIDAK 0
TOTAL SKOR

IV. STATUS MENTAL

PERTANYAAN YA TIDAK

1. APAKAH ANDA PUAS DENGAN KEHIDUPAN ANDA? 0 1

2. APAKAH ANDA MENINGGALKAN BANYAK 1 0

KEGIATAN DAN MINAT ATAU KESENANGAN ANDA?

3. APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA

HAMPA? 1 0
4. APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? 1 0
5. APAKAH ANDA SENANTIASA MEMPUNYAI
SEMANGAT YANG BAIK?

6. APAKAH ANDA TAKUT BAHWA SESUATU YANG 0 1

BURUK AKAN TERJADI PADA ANDA?
1 0
7. DALAM MENJALANI HIDUP INI, APAKAH ANDA
UMUMNYA MERASA BAHAGIA?

8. APAKAH ANDA SERING MERASA TIDAK BERDAYA? 0 1

9. APAKAH ANDA LEBIH SENANG TINGGAL DIRUMAH

DARI PADA PERGI KELUAR DAN MENGERJAKAN
SESUATU HAL YANG BARU? 1 0

10. APAKAH ANDA MERASA PUNYA BANYAK

MASALAHDENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDING
KEBANYAKAN ORANG? 1 1
 11. APAKAH ANDA PIKIR BAHWA HIDUP ANDA
SEKARANG MENYENAGKAN?
1 0
12. APAKAH SAAT INI ANDA MERASA KURANG
DIHARGAI?

13. APAKAH ANDA MERASA BERSEMANGAT? 0 1

14. APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN SAAT 1 0
INI TIDAK ADA HARAPAN LAGI?

15. APAKAH ANDA BERPIKIR BAHWA ORANG LAIN

LEBIH BAIK KEADAANNYA DARI PADA ANDA? 0 1
TOTAL SKOR
1 0
SKOR ANTARA 5 – 9 MENUNJUKAN KEMUNGKINAN
BESAR DEPRESI

SKORE 10 ATAU LEBIH MENUJUKAN DEPRESI 1 0

IV INDEKS ADL BARTHEL (BAI)

FUNGSI SKOR KETERANGAN

MENGENDALIKAN RANGSANG
PEMBUANGAN TINJA
MENGENDALIKAN RANGSANG
BERKEMIH
MEMBERSIHKAN DIRI (SEKA MUKA,
SISIR RAMBUT, SIKAT GIGI)
PENGUNAAN JAMBAN, MASUK, DAN
KELUAR (MELEPASKAN, MEMAKAI
CELANA, MEMBERSIHKAN,
MENYIRAM)
MAKAN
BERUBAH SIKAP DARI BERBARING KE
DUDUK
BERPINDAH/BERJALAN
0 TAK TERKENDALI/TAK
TERATUR(PERLU PENCAHA)
1 KADANG-KADANG TERKENDALI(1X
2 SEMINGGU)
TERKENDALI TERATUR
0 TAK TERKENDALI/PAKAI KATETER
1 KADANG-KADANG TAK
TERKENDALI(HANYA 1X24JAM)
2 MANDIRI
0 BUTUH PERTOLONGAN ORANG LAIN
1 MANDIRI
0 TERGANTUNG PERTOLONGAN
1 ORANG LAIN
PERLU PERTOLONGAN PADA
2 BEBERAPA KEGIATAN
MANDIRI
0 TIDAK MAMPU
1 PERLU DITOLONG MEMOTONG
2 MAKANAN
MANDIRI
0 TIDAK MAMPU
1 PERLU BANYAK BANTUAN UNTUK
BISA DUDUK (2 ORANG)
2 BANTUAN MINIMAL 1 ORANG
3 MANDIRI
0 TIDAK MAMPU
1 BISA PINDAH DENGAN KURSI RODA
 2 BERJALAN DENGAN BANTUAN 1
3 ORANG
MANDIRI
MEMAKAI BAJU 0 TERGANTUNG ORANG LAIN
1 SEBAGIAN DI BANTU
2 MANDIRI
NAIK TURUN TANGGA 0 TIDAK MAMPU
1 BUTUH PERTOLONGAN
2 MANDIRI
MANDI 0 TERGANTUNG ORANG LAIN
1 MANDIRI

V. STATUS KOGNITIF
STATUS MENTAL (ABBREVIATED MENTAL TEST/AMT)
UMUR..........TAHUN........... 0.SALAH 1.BENAR

WAKTU/JAM SEKARANG............. 0.SALAH 1.BENAR

ALAMAT TEMPAT TINGGAL.......... 0.SALAH 1.BENAR

TAHUN INI.............. 0.SALAH 1.BENAR

SAAT INI BERADA DIMANA................ 0.SALAH 1.BENAR

MENGENALI ORANG LAIN DI RS 0.SALAH 1.BENAR

TAHUN KEMERDEKAAN RI.............. 0.SALAH 1.BENAR

NAMA PRESIDEN RI................ 0.SALAH 1.BENAR

TAHUN KELAHIRAN PASIEN ATAU 0.SALAH 1.BENAR

ANAK TERAKHIR

MENGHITUNG TERBALIK (20 s/d 1) 0.SALAH 1.BENAR

SKOR AMT
0-3 : GANGGUAN INGATAN BERAT
4-7 : GANGGUAN INGATAN SEDANG
6-10 : NORMAL
PERASAAN HATI (AFEK) 1. BAIK 4. GELISAH
2. LABIL 5. CEMAS
3. DEPRESI
VI. KUALITAS HIDUP

mohon beri tanda √ pada kotak yang paling sesuai untuk pertanyaan tentang tingkat
kesehatan bapak/ibu

MOBILITAS
 Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan
 Saya ada masalh untuk berjalan
 Saya hanya mampu berbaring
PERAWATN DIRI SENDIRI
 Saya tidak menpunyai kesulitan dalam perawatan diri sendiri
 Saya mengalami kesulitan untuk membasuh badan, mandi, atau
berpakaian
 Saya tidak mampu membasuh badan, mandi atau berpakaian sendiri
AKTIVITAS SEHARI-HARI(pekerjaan rumah tangga, aktivitaas keluarga,
bersantai)
 Saya tidak mempunyai kesulitan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari
 Saya mempunyai keterbatasandalam melaksanakan kegiatan sehari-hari
 Saya tidak mampumelaksanakan kegiatan sehari-hari
RASA NYERI/ TIDAK NYAMAN
 Saya tidak mempunyai keluhan rasa nyeri atau rasa tak nyaman
 Saya suka merasakan agak nyeri/ agak kurang nyaman
 Saya menderita karena keluhan rasa nyeri atau tidak nyaman
RASA CEMAS/ DEPRESI
 Saya tidak merasa cemas / gelisah atau depresi (jiwa tertekan )
 Saya suka merasa agak cemas atau depresi
 Saya merasa sangat cemas atau sangat depresi
 A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum
2. Antropometri
BB :
TB :
IMT (BMI) :
Kesimpulan :
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah:
Nadi :
RR :
Suhu :
4. Pemeriksaan Fisik

B. Pemeriksaan Penunjang

C. Daftar Masalah

D. Diagnosa

E. Terapi

F. Planning/ Rencana Penatalaksanaan/Edukasi keluarga

Malang,......................................
Dokter Penanggung Jawab Pasien

(.....................................................)
 LEMBAR EVALUASI KLINIK GERIATRI RSI GONDANGLEGI
BULAN...........

No NAMA PASIEN NO. RM LAMA RAWAT INAP STATUS KUALITAS REHOSPITALISASI KEPUASAN TTD DOKTER
FUNGSIONAL HIDUP PASIEN
 RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI
Jl. Hayam Wuruk No. 66 Gondanglegi Malang Jl. Hayam Wuruk No. 66 Gondanglegi Malang
www.rsigondanglegi.com www.rsigondanglegi.com
Telp. (0341) 879047-879205-879879 SMS/WA : 081231543474 Telp. (0341) 879047-879205-879879 SMS/WA : 081231543474

KUESIONER PELAYANAN KLINIK GERIATRI KUESIONER PELAYANAN KLINIK GERIATRI

1. Apakah prosedur administrasi di tempat pendaftaran dilakukan 1. Apakah prosedur administrasi di tempat pendaftaran dilakukan
secara baik? secara baik?
( ) YA ( ) TIDAK ( ) YA ( ) TIDAK
2. Berapa lama anda menunggu di ruang tunggu klinik geriatri 2. Berapa lama anda menunggu di ruang tunggu klinik geriatri
sebelum anda mendapatkan pelayanan? sebelum anda mendapatkan pelayanan?
( ) Kurang dari 1 jam ( ) Lebih dari 1 jam ( ) Kurang dari 1 jam ( ) Lebih dari 1 jam
3. Apakah anda puas dengan pelayanan perawat di klinik geriatri? 3. Apakah anda puas dengan pelayanan perawat di klinik geriatri?
( ) YA ( ) TIDAK ( ) YA ( ) TIDAK
4. Apakah anda puas dengan pelayanan yang diberikan dokter di 4. Apakah anda puas dengan pelayanan yang diberikan dokter di
klinik geriatri? klinik geriatri?
( ) YA ( ) TIDAK ( ) YA ( ) TIDAK
5. Faktor apakah yang paling anda sukai dari RSI Gondanglegi? 5. Faktor apakah yang paling anda sukai dari RSI Gondanglegi?
( ) Harga Terjangkau ( ) Harga Terjangkau
( ) Dijamin Asuransi ( ) Dijamin Asuransi
( ) Lokasi Mudah Dijangkau ( ) Lokasi Mudah Dijangkau
( ) Petugas/Karyawan Ramah ( ) Petugas/Karyawan Ramah
( ) Merasa cocok dengan dokter yang melayani ( ) Merasa cocok dengan dokter yang melayani
( ) Lain-lain ( ) Lain-lain
6. Pelayanan apakah yang paling anda keluhkan dan harus segera 6. Pelayanan apakah yang paling anda keluhkan dan harus segera
menjadi perhatian untuk RSI Gondanglegi? menjadi perhatian untuk RSI Gondanglegi?
( ) Kebersihan ( ) Perawat ( ) Kebersihan ( ) Perawat
( ) Dokter ( ) Fasilitas ( ) Dokter ( ) Fasilitas
( ) Pendaftaran ( ) Lain-lain ( ) Pendaftaran ( ) Lain-lain

SUBBAG HUMSAR SUBBAG HUMSAR