PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

KECAMATAN MANDALLE
KEPALA DESA MANGGALUNG

KEPUTUSAN KEPALA DESA MANGGALUNG

NOMOR : 15 TAHUN 2010

TENTANG
PEMBENTUKAN DONOR DARAH
DESA MANGGALUNG KECAMATAN MANDALLE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA MANGGALUNG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka lebih memantapkan Gerakan Sayang Ibu (GSI) di
wilayah Desa Manggalung, Maka perlu di bentuk Donor Darah
Tingkat Desa Manggalung.

b. bahwa untuk memenuhi maksud pada point a di atas, maka perlu

ditetapkan dengan keputusan kepala Desa Manggalung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 38,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4493) Yang telah ditetapkan
dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 (Lembaran Negara
Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara nomor 4548).

2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran

Negara Tahun 2005 Nomor 158 Tambahan Lembaran Negara Nomor
4587).

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Donor Darah untuk membantu masyarakat yang membutuhkan

darah terutama ibu hamil. Sebagaimana daftar nama terlampir.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak 2 Januari 2010.

Ditetapkan : Di Manggalung
Pada Tanggal : 3 Februari 2010

KEPALA DESA MANGGALUNG

LUKMAN R
Tembusan :
1. Bupati Pangkep di Pangkajene
2. Camat Mandalle
3. Ketua BPD Manggalung
4. Masing-masing Ybs.
5. Pertinggal
Lampiran Keputusan Desa Manggalung
Nomor : 15 Tahun 2010
Tentang Pembentukan Donor Darah

DAFTAR NAMA-NAMA DONOR DARAH

DESA MANGGALUNG KECAMATAN MANDALLE

No NAMA ALAMAT GOL.DARAH KET

1. H.Rustam Lokae B
2. Mursalim Lokae A
3. Hj.Hasriah Lokae O
4. Hasnah Lokae O
5. Hj.Hasmah Lokae B
6. Ani Lokae O
7. Juhria Lokae O
8. Farida Lokae A
9. Mami Lokae AB

Ditetapkan : Di Manggalung
Pada Tanggal : 3 Februari 2010

KEPALA DESA MANGGALUNG

LUKMAN R
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : H.Rustam
UMUR : 40 Tahun
ALAMAT : Lokae
GOL. DARAH :A

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENDONORKAN DARAH

BILA ADA MASYARAKAT YANG MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R H. RUSTAM
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : MURSALIM
UMUR : 40 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
GOL. DARAH :O

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENDONORKAN DARAH

BILA ADA MASYARAKAT YANG MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R MURSALIM
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : HJ.HASRIAH
UMUR : 29 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
GOL. DARAH :A

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENDONORKAN DARAH

BILA ADA MASYARAKAT YANG MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R HJ.HASRIAH
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : HASNAH
UMUR : 38 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
GOL. DARAH :B

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENDONORKAN DARAH

BILA ADA MASYARAKAT YANG MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R HASNAH
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : HJ.HASMAH
UMUR : 43 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
GOL. DARAH :O

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENDONORKAN DARAH

BILA ADA MASYARAKAT YANG MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R HJ.HASMAH
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ANI
UMUR : 32 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
GOL. DARAH :O

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENDONORKAN DARAH

BILA ADA MASYARAKAT YANG MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R ANI
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : JUHRIA
UMUR : 35 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
GOL. DARAH :A

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENDONORKAN DARAH

BILA ADA MASYARAKAT YANG MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R JUHRIA
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : FARIDA
UMUR : 38 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
GOL. DARAH :B

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENDONORKAN DARAH

BILA ADA MASYARAKAT YANG MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R FARIDA
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : MAMI
UMUR : 41 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
GOL. DARAH : AB

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENDONORKAN DARAH

BILA ADA MASYARAKAT YANG MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R MAMI
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
KECAMATAN MANDALLE
KEPALA DESA MANGGALUNG

KEPUTUSAN KEPALA DESA MANGGALUNG

NOMOR : 14 TAHUN 2010

TENTANG
PEMBENTUKAN AMBULANCE DESA
DESA MANGGALUNG KECAMATAN MANDALLE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA MANGGALUNG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka lebih memantapkan Gerakan Sayang Ibu (GSI) di
wilayah Desa Manggalung, Maka perlu di bentuk Ambulance Tingkat
Desa Manggalung.

b. bahwa untuk memenuhi maksud pada point a di atas, maka perlu

ditetapkan dengan keputusan kepala Desa Manggalung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 38,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4493) Yang telah ditetapkan
dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 (Lembaran Negara
Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara nomor 4548).

2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran

Negara Tahun 2005 Nomor 158 Tambahan Lembaran Negara Nomor
4587).

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Ambulance Desa untuk mengantar masyarakat yang membutuhkan

perawatan kesehatan terutama ibu hamil. Sebagaimana daftar nama terlampir.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak 2 Januari 2010.

Ditetapkan : Di Manggalung
Pada Tanggal : 3 Februari 2010

KEPALA DESA MANGGALUNG

LUKMAN R
Tembusan :
6. Bupati Pangkep di Pangkajene
7. Camat Mandalle
8. Ketua BPD Manggalung
9. Masing-masing Ybs.
10. Pertinggal
Lampiran Keputusan Desa Manggalung
Nomor : 14 Tahun 2010
Tentang Pembentukan Donor Darah

DAFTAR NAMA-NAMA AMBULANCE

DESA MANGGALUNG KECAMATAN MANDALLE

No NAMA ALAMAT JENIS KET

KENDARAAN
1. Mursalim Lokae Sepeda Motor
2. H.Rustam Lokae Sepeda Motor
3. H. Alimin Lokae Sepeda Motor
4. Akbar Lokae Sepeda Motor
5. Asri Lokae Sepeda Motor
6. Sarifuddin Lokae Sepeda Motor
7. Munir Lokae Sepeda Motor
8. Patahuddin Lokae Sepeda Motor

Ditetapkan : Di Manggalung
Pada Tanggal : 3 Februari 2010

KEPALA DESA MANGGALUNG

LUKMAN R
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : MURSALIM
UMUR : 46 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
ALAT ANGKUT : SEPEDA MOTOR

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENJADIKAN

KENDARAAN KAMI SEBAGAI AMBULANCE DESA, BILA ADA MASYARAKAT YANG
MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R MURSALIM
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : H.RUSTAM
UMUR : 48 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
ALAT ANGKUT : SEPEDA MOTOR

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENJADIKAN

KENDARAAN KAMI SEBAGAI AMBULANCE DESA, BILA ADA MASYARAKAT YANG
MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R H.RUSTAM
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : H. ALIMIN
UMUR : 41 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
ALAT ANGKUT : SEPEDA MOTOR

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENJADIKAN

KENDARAAN KAMI SEBAGAI AMBULANCE DESA, BILA ADA MASYARAKAT YANG
MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R H. ALIMIN
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : AKBAR
UMUR : 32 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
ALAT ANGKUT : SEPEDA MOTOR

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENJADIKAN

KENDARAAN KAMI SEBAGAI AMBULANCE DESA, BILA ADA MASYARAKAT YANG
MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R AKBAR
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ASRI
UMUR : 32 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
ALAT ANGKUT : SEPEDA MOTOR

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENJADIKAN

KENDARAAN KAMI SEBAGAI AMBULANCE DESA, BILA ADA MASYARAKAT YANG
MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R ASRI
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : SARIFUDDIN
UMUR : 42 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
ALAT ANGKUT : SEPEDA MOTOR

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENJADIKAN

KENDARAAN KAMI SEBAGAI AMBULANCE DESA, BILA ADA MASYARAKAT YANG
MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R SARIFUDDIN
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : MUNIR
UMUR : 29 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
ALAT ANGKUT : SEPEDA MOTOR

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENJADIKAN

KENDARAAN KAMI SEBAGAI AMBULANCE DESA, BILA ADA MASYARAKAT YANG
MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R MUNIR
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : PATAHUDDIN
UMUR : 37 TAHUN
ALAMAT : LOKAE
ALAT ANGKUT : SEPEDA MOTOR

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENJADIKAN

KENDARAAN KAMI SEBAGAI AMBULANCE DESA, BILA ADA MASYARAKAT YANG
MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI,

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LUKMAN R PATAHUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
KECAMATAN MANDALLE
KEPALA DESA MANGGALUNG

KEPUTUSAN KEPALA DESA MANGGALUNG

NOMOR : 35 TAHUN 2010

TENTANG
PEMBENTUKAN TABULIN DESA
DESA MANGGALUNG KECAMATAN MANDALLE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA MANGGALUNG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka lebih memantapkan Gerakan Sayang Ibu (GSI) di
wilayah Desa Manggalung, Maka perlu di bentuk TABULIN Tingkat
Desa Manggalung.

b. bahwa untuk memenuhi maksud pada point a di atas, maka perlu

ditetapkan dengan keputusan kepala Desa Manggalung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 38,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4493) Yang telah ditetapkan
dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 (Lembaran Negara
Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara nomor 4548).

2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran

Negara Tahun 2005 Nomor 158 Tambahan Lembaran Negara Nomor
4587).

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tabulin Desa untuk membantu meringankan masyarakat yang

membutuhkan dana Bersalin, terutama ibu bersalin. Sebagaimana daftar
nama terlampir.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak 2 Januari 2010.

Ditetapkan : Di Manggalung
Pada Tanggal : 3 Februari 2010

KEPALA DESA MANGGALUNG

LUKMAN R
Tembusan :
1. Bupati Pangkep di Pangkajene
2. Camat Mandalle
3. Ketua BPD Manggalung
4. Masing-masing Ybs.
5. Pertinggal
Lampiran Keputusan Desa Manggalung
Nomor : 35 Tahun 2010
Tentang Pembentukan TABULIN DESA

DAFTAR NAMA-NAMA PESERTA TABULIN

DESA MANGGALUNG KECAMATAN MANDALLE

No NAMA UMUR ALAMAT KET

1. Hesti 29 Tahun Kampung Baru

2. Ani 27 Tahun Lokae
3. Samsuriani 19 Tahun Lokae
4. Ela 22 Tahun Manggalung
5. Haswati 31 Tahun Manggalung
6. Mirna 23 Tahun Lokae

Ditetapkan : Di Manggalung
Pada Tanggal : 01 Februari 2010

KEPALA DESA MANGGALUNG

LUKMAN R