Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

KECAMATAN PINEMBANI
UPTD PUSKESMAS PINEMBANI
Alamat :Desa Gimpubia,Kecamatan Pinembani, KodePos 94362

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor :445 / 001 / PKM-PNB / VI / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Fauzan
NIP : 19840423 201412 1 001
Pangkat/Gol : Penata /III C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pinembani

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


Nama : Anwari Rusno, A.Md.Kep
NIP : 19760627 200701 1 011
Pangkat/Gol : Penata Muda Tkt I /III B
Jabatan : PPTK UPTD Puskesmas Pinembani

Adalah Pegawai Negeri Sipil Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Donggala, Unit Kerja Puskesmas
Pinembani, Bahwa Sejak di tempatkan sampai dengan di keluarkan surat ini aktif melaksanakan
tugas

Demikian Surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gimpubia, 21 Juni 2019


Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pinembani

dr. Fauzan
NIP. 19840423 201412 1 001