BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu bentuk pelaksanaan dan pengembangan upaya kesehatan
dalam sistem kesehatan Nasional (SKN) adalah rujukan upaya kesehatan.
Untuk mendapatkan mutu pelayanan yang lebih terjamin, berhasil guna (
efektif) dan berdaya guna ( efisien). Perlu adanya jenjang pembagian tugas
diantara unit-unit pelayanan kesehatan melalui suatu tatanan sistem
rujukan. Pelaksanaan sistem rujukan di Indonesia telah diatur dengan
bertingkat atau berjenjang, yaitu pelayanan kesehatan tingkat pertama,
kedua dan ketiga, dimana dalam pelaksanaannya tidak berdiri sendiri-
sendiri namun berada di suatu sistem dan saling berhubungan. Apabila
pelayanan kesehatan primer tidak dapat melakukan tindakan medis tingkat
primer maka ia menyerahkan tanggung jawab tersebut ke tingkat pelayanan
ditingkat atasnya, demikian seterusnya. Apabila seluruh faktor pendukung (
pemerintah, teknologi, transportasi ) terpenuhi maka proses ini akan
berjalan dengna baik dan masyarakat awam akan segera tertangani dengan
tepat.
Di negara Indonesia sistem rujukan kesehatan telah dirumuskan dalam
Permenkes No. 01 tahun 2012. Sistem rujukan pelayanan kesehatan
merupakan penyelenggara pelayanan yang mengatur pelimpahan tugas
dan tanggung jawab timbal balik pelayanan kesehatan secara timbal balik
vertikal maupun horizontal. Notoatmojo (2008) mendefinisikan sistem
rujukan sebagai suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu
kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal ( dari unit-unit yang
setingkat kemampuannya). Sederhananya, sistem rujukan mengatur

1
 dimana dan harus kemana seseorang dengan gangguan kesehatan tertentu
memeriksakan keadaan sakitnya.

B. Rumusan Masalah
1. Apa definsi dari sistem rujukan ?
2. Apa saja macam-macam sistem rujukan ?
3. Apa saja keuntungan dari sistem rujukan ?
4. Bagaimana tatacara pelaksanaan sistem rujukan ?
5. Bagaimana Persiapan untuk melakukan rujukan ?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa definsi dari sistem rujukan
2. Untuk mengetahui apa saja macam-macam sistem rujukan
3. Untuk mengetahui apa saja keuntungan dari sistem rujukan
4. Untuk mengetahui bagaimana tatacara pelaksanaan sistem rujukan
5. Untuk mengetahui bagaimana Persiapan untuk melakukan rujukan

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Sistem Rujukan
Sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang melaksanakan pelimpahan wewenang dan tanggungjawab
atas kasus penyakit atau masalah kesehatan yang diselenggarakan secara
timbal balik, baik vertical dalam arti dari satu strata sarana pelayanan
kesehatan ke strata sarana pelayanan kesehatan lainnya, maupun
horizontal dalam arti antara strata sarana pelayanan kesehatan yang sama.
Referal System adalah suatu usaha pelayanan kesehatan antara berbagai
tingkat unit-unit pelayanan medis dalam suatu daerah tertentu ataupun
untuk seluruh wilayah Republik Indonesia. Prof. Dr. Soekidjo Notoatmojo
(2008) mendefinisikan sistem rujuakan sebagai suatu sistem pelayanan
kesehatan yang melaksanakan pelimpahan ktanggung jawab timbal balik
terhadap satu kasus penyakit atau masalah secara vertikal (dari unit yang
lebih mampu menangani), atau horizontal ( antara unit-unit yang setingkat
dengan kemampuannya).

B. Macam-macam rujukan
Sesuai dengan jenis upaya kesehatan yang diselenggarakan oleh
puskesmas, ada dua macam rujukan yang dikenal yakni :
1. Rujukan upaya kesehatan perorangan
Cakupan rujukan pelayanan kesehatan perorangan adalah
kasus penyakit. Apabila suatu puskesmas tidak mampu menanggulangi
satu kasus penyakit tertentu, maka puskesmas tersebut wajib
merujuknya ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih mampu (baik
hotizontal maupun vertical). Sebaliknya pasien pasca rawat inap yang

3
 hanya memerlukan rawat jalan sederhana, bias dirujuk kembali ke
puskesmas. Rujukan kesehatan perorangan dibagi menjadi 2 yaitu :
Rujukan kasus untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan
medik (missal operasi) dan lain lain.
a. Rujukan bahan pemeriksaan (spesimen) untuk pemeriksaan
laboratorium yang lebih lengkap.
b. Rujukan ilmu pengetahuan antara lain mendatangkan tenaga yang
lebih kompeten atau melakukan bimbingan tenaga puskesmas dan
atau menyelenggarakan pelayanan medik spesialis di puskesmas.

2. Rujukan upaya kesehatan masyarakat

Cakupan rujukan pelayanan kesehatan masyarakat adalah masalah
kesehatan masyarakat, misalnya kejadian luar biasa, pencemaran
lingkungan dan bencana.Rujukan pelayanan kesehatan masyarakat
juga dilakukan apabila satu puskesmas tidak mampu
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat wajib dan
pengembangan, padahal upaya kesehatan masyarakat tersebut telah
menjadi kebutuhan masyarakat. Apabila suatu puskesmas tidak mampu
menanggulangi masalah kesehatan masyarakat dan atau tidak mampu
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat, maka puskesmas
wajib merujuknya ke dinas kesehatan kabupaten atau kota.
Rujukan upaya kesehatan masyarakat dibedakan atas tiga macam :
a. Rujukan sarana dan logistik, antara lain peminjaman peralatan
fogging, peminjaman alat laboratorium kesehatan, peminjaman alat
audio visual, bantuan obat, vaksin, dan bahan bahan habis pakai dan
bahan makanan.
b. Rujukan tenaga, antara lain dukungan tenanga ahli untuk penyidikan
kejadian luar biasa, bantuan penyelesaian masalah hokum

4
 kesehatan, penanggulangan gangguan kesehatan karena bencana
alam.
c. Rujukan operasional, yakni menyerahkan sepenuhnya kewenangan
dan tanggungjawab penyelesaian masalah kesehatan masyarakat
(antara lain usaha kesehatan sekolah, usaha kesehatan kerja, usaha
kesehatan jiwa, pemeriksaan contoh air bersih) kepada dinas
kesehatan kabupaten / kota. Rujukan operasional diselenggarakan
apabila puskesmas tidak mampu.

C. Keuntungan sistem rujukan

1. Pelayanan yang diberikan sedekat mungkin ke tempat pasien, berarti

bahwa pertolongan dapat diberikan lebih cepat, murah dan secara
psikologis memberi rasa aman pada pasien dan keluarga.
2. Penataran yang teratur diharapkan pengetahuan dan keterampilan
petugas daerah makin meningkat sehingga makin banyak kasus yang
dapat dikelola di daerahnya masing – masing.
3. Memudahkan masyarakat di daerah terpencil atau desa dapat
memperoleh dan menikmati tenaga ahli dan fasilitas kesehatan dari
jenjang yang lebih tinggi.

D. Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk
dirujuk. Adapun Kriteria pasien yang dirujuk adalah apabila memenuhi
salah satu dari:
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis
ternyata tidak mampu diatasi.

5
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap,
tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
4. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua
pihak yang terlibat yaitu pihak yang merujuk dan pihak yang
menerima rujukan dengan rincian beberapa prosedur sebagai berikut
:

a) Prosedur standar merujuk pasien

1) Prosedur Klinis
a. Melakukan anamesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik untuk menentukan diagnosa utama dan
diagnosa banding.
b. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus
c. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan
d. untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas
medis / paramedis yang berkompeten dibidangnya dan
mengetahui kondisi pasien
e. Apabila pasien diantar dengan kendaraan puskesmas
keliling atau ambulans, agar petugas dan kendaraan
tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada
kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan
kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.

6
 2) Prosedur Administratif
a. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan
b. Membuat catatan rekam medis pasien
c. Memberi informed consent (persetujuan / penolakan
rujukan)
d. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2 lembar pertama
dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang
bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai
arsip.Mencatat identitas pasien pada buku regist rujukan
pasien.
e. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin
menjalin komunikasi dengan tempat rujukan.
f. Pengiriman pasien sebaiknya dilaksanakan setelah
diselesaikan administrasi yang bersangkutan.

b) prosedur standar menerima rujukan pasien

1) Prosedur Klinis
a. segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien
rujukan.
b. Setelah stabil, meneruskan pasien keruang perawatan
elektif untuk perawatan selanjutnya atau meneruskan ke
sarana kesehatan yang lebih mampu untuk dirujuk lanjut.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis
pasien

2) Prosedur administrative
a. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan
pasien yang telah diterima untuk ditempelkan di kartu
status pasien

7
 b. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian
membuat tanda terima pasien sesuai aturan masing
masing sarana.
c. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta
perawatan pada kartu catatan medis dan diteruskan ke
tepat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien.
d. Membuat inform consent
e. Segera membrikan informasi tentang keputusan tindakan
/ perawatanyang akan dilakukan kepata petugas atau
keluarga pasien yang mengantar
f. Apabila tidak sanggup menangani merujuk ke RSU yang
lebih mampu dengan mebuat surat rujukan rangkap 2.
g. Mencatat indentitas pasien

c) Prosedur standar membalas rujukan pasien

1) Prosedur klinis
a. Rumah Sakit atau Puskesmas yang menerima rujukan
pasien wajib mengembalikan pasien ke RS / Puskesmas
/ Polindes / Poskesdes pengirim setelah dilakukan
proses antaralain: Sesudah pemeriksaan medis, diobati
dan dirawat tetapi penyembuhan selanjutnyaperlu di
follow up oleh Rumah Sakit / Puskesmas / Polindes /
Poskesdes pengirim.
b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan
kegawatan klinis, tetapipengobatan dan perawatan
selanjutnya dapat dilakukan di RumahSakit / Puskesmas
/ Polindes / Poskesdes pengirim.
c. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa
kondisi pasien sudahmemungkinkan untuk keluar dari

8
 perawatan Rumah Sakit / Puskesmas tersebut
dalamkeadaan: Sehat atau Sembuh, sudah ada
kemajuan klinis dan boleh rawat jalan., belum ada
kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain, pasien
sudah meninggal.
d. Rumah Sakit / Puskesmas yang menerima rujukan
pasien harus memberikanlaporan/ informasi medis/
balasan rujukan kepada RumahSakit/ Puskesmas/
Polindes/ Poskesdes pengirim pasien mengenai kondisi
klinis terahir pasien apabila pasien keluar dari Rumah
Sakit / Puskesmas
2) Prosedur administratif
1. Puskesmas yang merawat pasien berkewajiban memberi
surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang
pernah diterimanya kepada RumahSakit/ Puskesmas/
Polindes/ Poskesdes yang mengirim pasien yang
bersangkutan.
2. Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga
pasien yang bersangkutan dan untuk memastikan
informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yang
dituju, dianjurkanberkabar lagi melalui sarana komunikasi
yang memungkinkan seperti telepon,handphone, faksimili
dan sebagainya

d) Prosedur standar menerima balasan rujukan pasien

1) Prosedur Klinis:
a. Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan
pemeriksaan fisik.

9
 b. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh
Rumah Sakit / Puskesmas yangterakhir merawat pasien
tersebut
c. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan
masyarakat dan memantau (followup) kondisi klinis
pasien sampai sembuh.
2) Prosedur Administratif:
a. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi
tersebut di buku register pasien rujukan, kemudian
menyimpannya pada rekam medis pasien yang
bersangkutandan memberi tanda tanggal / jam telah
ditindaklanjuti.
b. Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa
surat balasan rujukan telahditerima.

E. Persiapan Rujukan
Persiapan yang harus dilakukan sebelum merujuk adalah :
1. Persiapan tenaga kesehatan, pastikan pasien dan keluarga didampingi
oleh minimal dua tenaga kesehatan (dokter dan/atau perawat) yang
kompeten.
2. Persiapan keluarga, beritahu keluarga pasien tentang kondisi terakhir
pasien, serta alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang
lain harus ikutmengantar pasien ke tempat rujukan.
3. Persiapan surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi
identitas pasien,alasan rujukan, tindakan dan obat–obatan yang telah
diberikan pada pasien.
4. Persiapan Alat,bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
5. Persiapan Obat, membawa obat–obatan esensial yang diperlukan
selama perjalananmerujuk.

10
6. Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang
memungkinkan pasien berada dalam kondisi yang nyaman dan dapat
mencapai tempat rujukansecepatnya.Kelengkapan ambulance, alat,
dan bahan yang diperlukan.
7. Persiapan uang, ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam
jumlah cukup untuk membeli obat-obatan dan bahan kesehatan yang
diperlukan di tempatrujukan.
8. Persiapan donor danar, siapkan kantung darah sesuai golongan darah
pasien atau calon pendonor darah dari keluarga yang berjaga – jaga
dari kemungkinan kasus yang memerlukan donor darah

11
 BAB III
STUDI KASUS

A. Kasus dalam Rujukan Kasus Kehamilan

Kehamilan dengan Hipertensi Preeklampsia
1. Definisi
Hipertensi adalah tekanan darah sekurang-kurangnya 140
mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan
berjarak 4-6 jam pada wanita yang sebelumnya normotensi. Bila
ditemukan tekanan darah tinggi (≥140/90 mmHg) pada ibu hamil,
lakukan pemeriksaan kadar protein urin dengan tes celup urin
atau protein urin 24 jam dan tentukan diagnosis.
2. Faktor predisposisi
a. Kehamilan kembar
b. Penyakit trofoblas
c. Hidramnion
d. Diabetes melitus
e. Gangguan vaskuler plasenta
f. Faktor herediter
g. Riwayat preeklampsia sebelumnya
h. Obesitas sebelum hamil
3. Tujuan
Tujuan dari manual rujukan khusus penyakit PEB ini adalah
sebagai kendali mutu dan biaya terhadap pengobatan yang
diberikan pada pasien dengan kondisi tersebut, sehingga
mendapatkan tatalaksana yang efektif dan efisien.
4. Kebijakan dan Prinsip Dasar
Kebijakan rujukan kasus pre-eklampsia dari puskesmas ke
Rumah Sakit harus sesuai dengan prinsip rujukan yang diatur
dalam PMK no 1 tahun 2012 pasal 9, tentang sistem rujukan.
Pasal tersebut mengatakan bahwa faskes dapat melakukan

12
 rujukan vertikal apabila pasien membutuhkan pelayanan
kesehatan spesialistik atau sub spesialistik dan perujuk tidak
dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan
dan/atau ketenagaan, tidak berdasarkan indikasi sosial. Rujukan
ulangan juga dapat diberikan kembali apabila terapi oleh dokter
spesialis di rumah sakit belum selesai.
5. Kriteria Rujukan
Prinsip dalam pemberian terapi pada pasien pre-eklampsia
adalah pengawasan tekanan darah setiap kali ibu hamil
berkunjung untuk melakukan pemeriksaan antenatal. Berikut
adalah guideline pengobatan Pre-eklamsia sesuai dengan PMK
no 5 tahun 2014, mengenai panduan praktek klinis bagi dokter di
puskesmas yang dikombinasikan dengan indikasi rujukan.

Kondisi dan Pengobatan Kriteria Rujukan

Hipertensi Obat antihipertensi diberikan RUJUKAN
Gestasional apabila tekanan darah sistolik Tidak diperlukan
≥ 160 mmHg atau diastole ≥ sepanjang pasien tidak
- TD ≥ 140/90 memiliki salah satu
110mmHg
mmHg gejala dari Pre-
- tanpa proteinuria Pantau keadaan klinis ibu tiap Eklampsia Berat
Pre Eklampsia kunjungan antenatal, TD, BB,
Ringan TB, IMT, ukuran uterus dan RUJUKAN
gerakan janin. Banyak Tidak diperlukan
- TD ≥ 140/90 istirahat, susu & buah sepanjang pasien tidak
mmHg - Metildopa 250-500 mg 2 atau memiliki salah satu
- Proteinuria ≥ 300 3 kali perhari, max 3g/hari gejala dari Pre-
mg/24 jam atau ≥ - Nifedipin 10 mg diulang 15-30 Eklampsia Berat
1+ dipstik) menit, max 30 mg
- tidak diperlukan obat-obatan
Pre Eklampsia Pemberian MgSO4 dosis awal
Berat dgn cara ambil 4 mg
- TD > 160/110 MgSO4(10 ml RUJUKAN
mmHg - Proteinuria MgSO4 40%) dan larutkan Segera, dengan tujuan
500 gr/24 jam atau dalam 10 ml aquades. Berikan rumah sakit yang
≥ 2+ dipstik secara memiliki dokter spesialis
- Edema, perlahan IV selama 20 menit. obstetri dan ginekologi
pandangan kabur, Jika akses IV sulit berikan setelah dilakukan
nyeri di epigastrium masing-masing tatalaksana Pre-
atau nyeri pada 5 mg MgSO4 (12,5 ml larutan eklampsia berat
kuadran kanan atas MgSO4 40%) IM di bokong kiri
abdomen, sianosis, dan kanan. 13
adanya pertumbuhan
6. Tata Cara Pelaksanaan Rujukan Kasus PEB
Sebelum dirujuk pada fasilitas kesehatan lain, maka pasien
haruslah memenuhi kriteria untuk dirujuk seperti yang tertera pada
halaman sebelumnya, seperti memiliki salah satu gejala dari pre
eklamsia berat, seperti Tekanan darah yang tinggi, Proteinuria
500 gr/24 jam atau ≥ 2+ dipstik maupun Edema, pandangan
kabur, nyeri di epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas
abdomen, sianosis, adanya pertumbuhan janin yang terhambat.
Setelah kriteria terpenuhi maka dokter di puskesmas harus
mengisi surat rujukan sebanyak 3 rangkap yang berisi :
a. Identitas jelas pasien beserta jaminan kesehatan yang
digunakan serta tanggal rujukan
b. Mencantumkan Nama Rumah Sakit tujuan dan poliklinik yang
dituju.
Rumah sakit tujuan untuk pasien PEB haruslah RS PONEK
yang memiliki dokter spesialis kandungan dan anak serta memiliki
layanan operasi caessar darurat serta ruang NICU sehingga
pasien yang tiba-tiba membutuhkan pertolongan dapat segera
tertangani baik ibu maupun bayinya. Apabila kasus PEB ini
ditemukan pada saat jam poliklinik (Hari dan pada Jam kerja) dan
stabil maka pasien dirujuk ke poliklinik kebidanan, namun apabila
ditemukan saat diluar jam kerja atau dalam kondisi tidak stabil
maka pasien segera dirujuk ke UGD RS yang bersangkutan.
c. Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang yang sudah
dilakukan.
d. Mencantumkan tindakan serta terapi sementara yang telah
diberikan.
e. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk
Pasien tidak perlu didampingi oleh tenaga medis apabila
dirujuk ke poliklinik dengan kondisi stabil, namun kondisi pasien

14
 PEB ini tidak stabil, maka pasien wajib didampingi oleh tenaga
medis dengan ambulan transport yang memadai, setelah
sebelumnya dokter menghubungi pihak rumah sakit tujuan, untuk
dipastikan pasien tersebut mendapatkan kamar. Petugas
kesehatan mengaktifkan sistem SPGDT (Pusdaldukes) untuk
menghubungi RS dan mencari ketersediaan kamar. Apabila
rumah sakit tujuan penuh dan tidak memiliki ruang, maka dokter
harus mencarikan rumah sakit alternatif lain yang mampu
menangani kasus tersebut, tanpa memandang jaminan kesehatan
yang digunakan.
Apabila setelah diusahakan dan tetap tidak mendapatkan
ruang di 3 rumah sakit tujuan, maka dokter harus menjelaskan
kepada seluruh keluarga yang datang untuk menandatangani
surat pernyataan untuk dititipkan sementara di puskesmas (yang
memiliki ruang rawat inap) tersebut meskipun fasilitas dan tenaga
untuk melakukan pengawasan terbatas, sehingga saat terjadi
kegawatan tidak ada pihak yang merasa dirugikan. Apabila
puskesmas yang merujuk tidak memiliki rawat inap maka pasien
dititipkan sementara di puskesmas yang memiliki ranap. Setelah
ditandatangani, Dokter dapat melanjutkan penanganan pada
pasien lain yang mungkin sudah menunggu sembari sesekali
mengecek kondisi pasien. Penting untuk diketahui adalah tidak
boleh merujuk tanpa adanya konfirmasi ke rumah sakit tujuan.

B. Kasus dalam Rujukan Kasus Nifas

1. Definisi
Perdarahan pascasalin primer terjadi dalam 24 jam
pertama setelah persalinan, sementara perdarahan
pascasalin sekunder adalah perdarahan pervaginam yang
lebih banyak dari normal antara 24 jam hingga 12 minggu
setelah persalinan.

15
2. Diagnosis
Perdarahan pascasalin adalah perdarahan >500 ml
setelah bayi lahir atau yang berpotensi mempengaruhi
hemodinamik ibu.
3. Faktor Predisposisi
a. Kelainan implantasi dan pembentukan plasenta: plasenta
previa, solutio plasenta, plasenta akreta/inkreta/perkreta,
kehamilan ektopik, mola hidatidosa.
b. Trauma saat kehamilan dan persalinan: episiotomi,
persalinan per vaginam dengan instrumen (forsep di dasar
panggul atau bagian tengah panggul), bekas SC atau
histerektomi.
c. Volume darah ibu yang minimal, terutama pada ibu berat
badan kurang, preeklamsia berat/eklamsia, sepsis, atau
gagal ginjal
d. Gangguan koagulasi. Pada atonia uteri, penyebabnya
antara lain uterus overdistensi (makrosomia, kehamilan
kembar, hidramnion atau bekuan darah), induksi
persalinan, penggunaan agen anestetik (agen halogen
atau anastesia dengan hipotensi), persalinan lama,
korioamnionitis, persalinan terlalu cepat dan riwayat atonia
uteri sebelumnya.
4. Tatalaksana Awal
a. Tatalaksana Umum
1) Panggil bantuan tim untuk tatalaksana secara
simultan.
2) Nilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan pasien.
3) Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan
penatalaksanaan syok.
4) Berikan oksigen.

16
5) Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar
(16 atau 18) dan mulai pemberian cairan kristaloid
(NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atau Ringer Asetat)
sesuai dengan kondisi ibu. Pada saat memasang
infus, lakukan juga pengambilan sampel darah untuk
pemeriksaan.
6) Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan
pemeriksaan:
a) Kadar hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin)
b) Penggolongan ABO dan tipe Rh serta sampel
untuk pencocokan silang
c) Profil Hemostasis
1.) Waktu perdarahan (Bleeding Time/BT)
d)
1.) Waktu pembekuan (Clotting Time/CT)
2.) Prothrombin time (PT)
3.) Activated partial thromboplastin time (APTT)
4.) Hitung trombosit
5.) Fibrinogen
7) Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan
pernapasan ibu.
8) Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, nyeri
tekan, parut luka, dan tinggi fundus uteri.
9) Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat
perdarahan dan laserasi (jika ada, misal: robekan
serviks atau robekan vagina).
10) Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
11) Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin
dibandingkan dengan jumlah cairan yang masuk.
(CATATAN: produksi urin normal 0.5-1 ml/kgBB/jam
atau sekitar 30 ml/jam)

17
12) Siapkan transfusi darah jika kadar Hb < 8 g/dL atau
secara klinis ditemukan keadaan anemia berat

18
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Sistem rujukan upaya kesehatan adalah suatu system
jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang memungkinkan
terjadinya penyerahan tanggungjawab secara timbal balik atas
masalah yang timbul, baik secara vertikal maupun horizontal ke
fasilitas pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau, rasional,
dan tidak dibatasi oleh wilayah administrasi. Yang bertujuan agar
pasien mendapatkan pertolongan pada fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih mampu sehingga jiwanya dapat
terselamatkan.

B. Saran
Dengan penulisan makalah ini penulis berharap agar dapat
berbagi ilmu pengetahuan kepada pembaca semua, agar
memberikan kritik dan saran yang bersifat membangun.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Dewi Cyntia G. 29 Juni 2016. Pelaksanaan Sistem Rujukan

Kesehatan.https://www.scribd.com/doc/317048565/Pelaksanaan-
Sistem-Rujukan-Kesehatan. Diakses pada 25 Maret 2019.
(20.30)
Cermati. 21 Maret 2019. Ini Yang Sangat Penting Diketahui Dari
Sistem Rujukan BPJS Kesehatan.
https://www.cermati.com/artikel/ini-yang-sangat-penting-
diketahui-dari-sistem-rujukan-bpjs-kesehatan. Diakses pada 25
Maret 2019. (20.45)
Jannah. 2014. Makalah Sistem Rujukan Pelaayanan Di
Indonesia.https://www.slideshare.net/evinurmiftahuljannah/makal
ah-sistem-sistem-rujukan-pelayanan-di-indonesia. Diakses pada
25 Maret 2019. (20.55)

20