Anda di halaman 1dari 24

FORM PENILAIAN LOMBA POSYANDU BALITA

TINGKAT KABUPATEN SUMENEP


TAHUN 2014

POSYANDU :………….
DESA/KELURAHAN :………….
KECAMATAN :………….
KABUPATEN/KOTA SUMENEP

NILAI NILAI
NO INDIKATOR NILAI RIIL
BOBOT TERTIMBANG

A INDIKATOR MASUKAN 15%


1 Dukungan kebijakan penyelengara Posyandu

a. Desa/Kelurahan, Kecamatan 100


b. Desa/Kelurahan 50
c. Tidak ada 0
2 Adanya Pokjanal, Pokja Posyandu di tingkat :

a. Kecamatan, Desa/Kel. 100


b. Desa/Kelurahan 50
3 Anggota TP. PKK Provinsi, Kab/Kota, Kecamatan
yang ada dalam kepengurusan Pokjanal

a. Kecamatan, Desa/Kel. 100


b. Desa/Kelurahan 50
4 Pembiayaan kegiatan posyandu
a. 5 sumber atau lebih 100
b. 4 sumber 75
c. 3 sumber 50
d. 1-2 sumber 25
Catatan di posyandu :
Sumber dana :
1. Swadaya : tahun 2012 Perbalita urunan Rp. 1000,-/bulan, 2013 naik jadi Rp. 2.000,-
2. PNPM Mandiri : Gedung Posyandu
3. Program daerah pemberdayaan masyarakat tingkat kota (PDBM) insentif kader
4. LPM kelurahan (pagar posyandu, seragam kader)
5.APBD Kab.Sumenep
6.APBN
7.Lain-lain
5 Jumlah kader aktif
a. 5 orang atau lebih 100
b. 4 orang 75
c. 3 orang 50
d. 1-2 orang 25
6 Gedung/tempat kegiatan Posyandu milik :
a. 5 sumber atau lebih 100
b. 4 sumber 75
c. 3 sumber 50
d. 1-2 sumber 25
7 Sarana Posyandu
a. 6 sarana atau lebih 100
b. 5 sarana 75
c. 4 sarana 50
d. 3 sarana 25
Catatan : Media KIE ada poster tetapi belum ada flipchart (lembar balik), alat ukur lingkar kepala belum ada
Jenis sarana
1. Timbangan dacin atau kain
2. SIP
3. Alat ukur tinggi badan dan lingkar kepala/LILA

4. Buku KIA/KMS
5. Media KIE
6. Balok SKDN
7.Paket pertolongan gizi :Kapsul Vit A, Fe

8.Lain-lain
8 Data awal sasaran di dapat dari
a. Upaya kader sendiri saat kunjungan ke rumah, hasil 100
rekspitulasi kelompok dasa wisma, dari puskesmas

b. Hasil rekapitulasi kelompok dasa wisma dari 75


puskesmas
c. Upaya kader sendiri saat kunjungan ke rumah, dari 50
puskesmas
d. Dari puskesmas 25
9 Rencana kerja pokjanal/pokja posyandu

a. Ada dilaksanakan dengan baik 100


b. Ada, dilaksanakan 75
c. Ada, tidak dilaksanakan 25
d. Tidak ada 0
Catatan
10 Pemanfaatan tamanan pekarangan
a. Ada dilaksanakan dengan baik 100
b. Ada, dilaksanakan 75
c. Ada, tidak dilaksanakan 25
d. Tidak ada 0
Catatan
Jumlah Nilai Input 15%
B INDIKATOR PROSES 20%
1 Dalam satu tahun yang lalu, berapa kali
pokjanal/pokja posyandu mengadakan pertemuan ?

a. 3 kali atau lebih 100


b. 2 kali 75
c. 1 kali 25
d. Tidak ada 0
2 Kehadiran unsur pokja posyandu saat hari buka
penimbangan
a. 8 kali atau lebih 100
b. 6-7 kali 75
c. 4-5 kali 50
d. 1-3 kali 25
3 Adanya pelatihan
kader posyandu dalam 1 tahun
a. 4 kali atau lebih 100
b. 3 kali 75
c. 2 kali 50
d. 1 kali 25
catatan
4 Jumlah kader yang terlatih
a. 5 orang atau lebih 100
b. 4 orang 75
c. 3 orang 50
d. 1-2 orang 25
Catatan : 10 orang kader dilatih dari Puskesmas dan dari TP. PKK Kab/Kota, Kelurahan dan Kecamatan
5 Pelatihan oleh
a. 5 penyelenggara atau lebih 199
b. 4 penyelenggara 75
c. 3 penyelenggara 50
d. 1-2 penyelenggara 25
catatan :
TP. PKK Desa/Kelurahan
Pihah Penyelenggara pelatihan
1. Puskesmas/Dinkes
2. TP. PKK Kecamatan
3. Tp. PKK Kab/Kota
6 Pembinaan posyandu oleh :
a. 4 pembina atau lebih 100
b. 3 pembina 75
c. 2 pembina 50
d. 1 pembina 25
Catatan : TP. PKK Desa/Kelurahan
Pembinaan posyandu oleh :
1. Pokja Posyandu
2. TP. PKK Desa/Kel.
3. Puskesmas
7 Frekuensi pembinaan posyandu dalam satu tahun

a. 8 kali atau lebih 100


b. 6-7 kali 75
c. 4-5 kali 50
d. 1-3 kali 25
Catatan :
8 Evaluasi setelah penimbangan oleh kader dan petugas
dalam satu tahun
a. Ada, 8 kali atau ;ebih 100
b. Ada, 4-7 kali 75
c. Ada, 1-3 kali 50
d. Tidak ada 25
Catatan : tiap bulan (12 kali)
9 Tindak lanjut penimbangan ada kunjungan rumah
dalam satu bulan
a. Ada, 4 kali atau lebih 100
b. Ada, 3 kali 75
c. Ada, 1-2 kali 50
d. Tidak ada 0
Catatan : setahun 8 kali
10 Bagi sasaran yang tidak mau hadir ke posyandu,
upaya yang dilakukan adalah :
a. 4 upaya atau lebih 100
b. 3 upaya 75
c. 2 upaya 50
d. 1 upaya 25
Upaya :
1. Kunjungan rumah oleh kader
2. Ibu Ketua TP. PKK kunjungan ke rumah

3. Bidam Desa
4. Kepala Puskesmas
5. Penyuluhan oleh ketua kelompok dasawisma

6. Simulasi permainan gizi anak-anak


11 Jenis penghargaan bagi kader berupa :

a. 6 jenis atau lebih 100

b. 4-5 jenis 75
c. 1-3 jenis 50
d. Tidak ada 0

12 Tindak lanjut penemuan kasus Bumil Risti oleh

a. Kader dan petugas 100


b. Kader 75
c. Petugas 25
d. Tidak ada 0
13 Keterampilan kader dalam menyuluh agar sasaran
mau datang ke Posyandu
a. Terampil (pengetahuan, teknik penyampaian materi, 100
Penggunaan Media
b. Cukup (pengetahuan, teknik penyampaian materi) 75

c. Kurang (pengetahuan) 25
d. Tidak bisa 0
catatan : melakukan penyuluhan CPTS pada PAUD tiap bulan dengan menggunakan alat CPTS sederhana (embel kran) yang dipinjamk
14 kelurahan
Keterampilan kader dalam mengisi KMS
a. Terampil (pengetahuan, cara mengisi, memotivasi 100
sasaran)
b. Cukup (pengetahuan dan cara mengisi) 75

c. Kurang (pengetahuan) 25
d. Tidak bisa 0
Catatan
15 Hasil tanaman pekarangan yang dimanfaatkan untuk
Posyandu
a. Ada dilaksanakan dengan baik 100
b. Ada, dilaksanakan 75
c. Ada, tidak dilaksanakan 50
d. Tidak ada 0
Catatan
Jumlah Nilai Proses 20%
C INDIKATOR OUTPUT 20%
Persentase persalinan yg ditolong tenaga kesehatan
1
sampai bulan Agustus 2013
a. 90-100% 100
b. 70-89 % 75
c. 51-69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan
Persentase pelayanan ANC K4 sampai bulan Agustus
2
2013
a. 90-100% 100
b. 70-89 % 75
c. 51-69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan
Persentase bayi diberi ASI Ekslusif sampai bulan
3
Agustus 2013
a. 90-100% 100
b. 70-89 % 75
c. 51-69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan
4 Persentase Imunisasi Bayi LIL sampai bulan Agustus
2013
a. 90-100% 100
b. 70-89 % 75
c. 51-69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan
5 Persentase pelayanan penanganan diare oleh kader
sampai bulan Agustus 2013
a. 90-100% 100
b. 70-89 % 75
c. 51-69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan
6 Persentase D/S sampai bulan Agustus 2013

a. 90-100% 100
b. 70-89 % 75
c. 51-69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan
7 Persentase N/D sampai bulan Agustus 2013

a. 90-100% 100
b. 70-89 % 75
c. 51-69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan
8 Persentase anak Balita mendapatkan vitA 2x periode
Agustus 2013
a. 90-100% 100
b. 70-89 % 75
c. 51-69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan
9 Persentase Bumil mendapatkan tablet tambah
darah /Fe 3 (bungkus 3) sampai bulan Agustus 2013

a. 90-100% 100
b. 70-89 % 75
c. 51-69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan
10 Persentase akseptor yg mendapatkan pelayanan
Keluarga Berencana sampai bulan Agustus 2013

a. 90-100% 100
b. 70-89 % 75
c. 51-69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan
11 Persentase akseptor baru yg pertama kali
mendapatkan pelayanan keluarga berencana sampai
bulan Agustus 2013
a. 90-100% 100
b. 70-89 % 75
c. 51-69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan
12 Jumlah layanan integrasi yg dilaksanakan di Posyandu

a. 5 layanan atau lebih 100


b. 4 layanan 75
c. 3 layanan 50
d. 1-2 layanan 25
Catatan :
1. Pendidikan Anak Usia Dini
2. Bina Keluarga Balita
3. Bina Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Tanaman Obat Keluarga
5. Lansia
Jumlah Nilai Output 20%
D INDIKATOR OUTCOME 20%
Keadaan sampai bulan Agustus 2013
1 Kematian Ibu melahirkan

2 Kematian bayi

3 Balita gizi buruk

4 Balita Diare

Jumlah Nilai Outcome


E INDIKATOR KEGIATAN INOVASI 25%
TP PKK

BPPMP &KB
Program KIA

Program Gizi

Program Imunisasi

Program pemanfaatan tanaman pekarangan

Jumlah Nilai Kegiatan Inovasi 25%


Jumlah Nilai Total 100%

Catatan :
1. Range Nilai 0-100
Nilai terendah = 0; Nilai tertinggi =100
2. Nilai Riil x Nilai Bobot = Nilai Tertimbang
BALITA
P

STRATA :………………….

SUMBER DATA PENILAI

Bukti SK, Surat Edaran,


BPPMP&KB
dll

Bukti SK, Surat Edaran,


BPPMP&KB
dll

Bukti SK, Surat Edaran,


TP PKK
dll

Bukti SK, Surat Edaran,


TP PKK
dll

Bukti catatan dan data Promkes

Bukti catatan dan data Promkes

Bukti catatan dan data Promkes

belum ada
- Catatan kelompok
dasa wisma

TP PKK

- SIP

info dan catatan


(lingkari nomor)
1. Provinsi
BPPMP&KB dan
2. Kab/Kota TP PKK
3. Kecamatan
4. Desa/Kelurahan

Bukti catatan dan data GIZI

Bukti catatan dan data BPPMP&KB

Bukti catatan dan data Promkes

Bukti catatan dan data TP PKK

Bukti catatan dan data TP PKK

matan

Bukti catatan dan data TP PKK

Bukti catatan dan data Promkes


Bukti catatan dan data promkes

Bukti catatan dan data Gizi

Bukti catatan dan data TP PKK

Catatan TP.PKK
Desa/Kelurahan
1. Piagam penghargaan

2. PIN
TP PKK
3. Uang transport
4. Modal Usaha
5. Seragam
6. Pelatihan
7. Lain-lain

Bukti catatan dan data KIA

Samppel kader bermain


Promkes
peran

erhana (embel kran) yang dipinjamkan oleh kantor

Samppel kader bermain


Gizi
peran
Samppel kader bermain
Gizi
peran

Bukti catatan dan data Gizi

Bukti catatan dan data KIA

Bukti catatan dan data KIA

Bukti catatan dan data KIA

Bukti catatan dan data KIA

Bukti catatan dan data KIA

Bukti catatan dan data


Gizi

Bukti catatan dan data Gizi


Bukti catatan dan data Gizi

Bukti catatan dan data Gizi

Bukti catatan dan data BPPMP&KB

BPPMP&KB

Bukti catatan dan data

Bukti catatan dan data TP PKK

Bukti catatan dan data KIA

Bukti catatan dan data KIA

Bukti catatan dan data KIA

Bukti catatan dan data KIA

TP PKK

BPPMP &KB
KIA

Gizi

KIA

Gizi

Sumenep,
Penilai

……………………..
FORM PENILAIAN LOMBA POSYANDU BALITA
TINGKAT KABUPATEN SUMENEP
TAHUN 2013

POSYANDU : /STRATA :
DESA/KELURAHAN : /JUMLAH POSYANDU :
KECAMATAN : /JUMLAH POSYANDU :
KABUPATEN/KOTA : SUMENEP /JUMLAH POSYANDU :
PROVINSI : JAWA TIMUR /JUMLAH POSYANDU :

NILAI NILAI
NO INDIKATOR NILAI RIIL
BOBOT TERTIMBANG

A INDIKATOR MASUKAN 3
1 Dukungan kebijakan penyelengara Posyandu
a. Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota
b. Desa/Kelurahan, Kecamatan
c. Desa/Kelurahan
d. Tidak ada 0
2 Adanya Pokjanal, Pokja Posyandu di tingkat :
a. Provinsi, Kab/Kota, Kecamatan, Desa/Kel.
b. Kab/Kota, Kecamatan, Desa/Kel.
c. Kecamatan, Desa/Kel. 0
d. Desa/Kelurahan
3 Anggota TP. PKK Provinsi, Kab/Kota, Kecamatan yang ada
dalam kepengurusan Pokjanal

a. Provinsi, Kab/Kota, Kecamatan, Desa/Kel.


b. Kab/Kota, Kecamatan, Desa/Kel.
c. Kecamatan, Desa/Kel. 0
d. Desa/Kelurahan

NILAI NILAI
NO INDIKATOR NILAI RIIL
BOBOT TERTIMBANG

4 Dalam satu tahun yang lalu, berapa kali pokjanal/pokja posyandu


mengadakan pertemuan ?

a. 3 kali atau lebih


b. 2 kali
c. 1 kali
d. Tidak ada 0
5 Kehadiran unsur pokja posyandu saat hari buka penimbangan

a. 8 kali atau lebih


b. 6-7 kali
c. 4-5 kali
d. 1-3 kali 0
6 Pembiayaan kegiatan posyandu
a. 5 sumber atau lebih
b. 4 sumber
c. 3 sumber
NILAI NILAI
NO INDIKATOR NILAI RIIL
BOBOT TERTIMBANG

d. 1-2 sumber 0

Catatan di posyandu :
Sumber dana :
1. Swadaya : tahun 2011 Perbalita urunan Rp. 1000,-/bulan, 2012 naik jadi Rp. 2.000,-
2. PNPM Mandiri Perkotaan : Gedung Posyandu
3. Program daerah pemberdayaan masyarakat tinkat kota (PDBM) insentif kader
4. LPM kelurahan (pagar posyandu, seragam kader)
7 Jumlah kader
a. 5 orang atau lebih 0
b. 4 orang
c. 3 orang
d. 1-2 orang
8 Gedung/tempat kegiatan Posyandu milik :
a. 5 sumber atau lebih
b. 4 sumber
c. 3 sumber
d. 1-2 sumber 0
9 Sarana Posyandu
a. 6 sarana atau lebih
b. 5 sarana 0
c. 4 sarana
d. 3 sarana
Catatan : Media KIE ada poster tetapi belum ada flipchart (lembar balik), alat ukur lingkar kepala belum ada

Jenis sarana
1. Timbangan dacin atau kain
2. SIP
3. Alat ukur tinggi badan dan lingkar kepala/LILA

4. Buku KIA/KMS
5. Media KIE
6. Balok SKDN
10 Data awal sasaran di dapat dari
a. Upaya kader sendiri saat kunjungan ke rumah, hasil 0
rekspitulasi kelompok dasa wisma, dari puskesmas

b. Hasil rekapitulasi kelompok dasa wisma dari puskesmas

c. Upaya kader sendiri saat kunjungan ke rumah, dari puskesmas

d. Dari puskesmas
B INDIKATOR PROSES

1 Adanya pelatihan
kader posyandu dalam 1 tahun
a. 4 kali atau lebih
b. 3 kali
c. 2 kali
d. 1 kali 0
NILAI NILAI
NO INDIKATOR NILAI RIIL
BOBOT TERTIMBANG

catatan

2 Jumlah kader yang terlatih


a. 5 orang atau lebih
b. 4 orang 0
c. 3 orang
d. 1-2 orang
Catatan : 10 orang kader dilatih dari Puskesmas dan dari TP. PKK Kab/Kota, Kelurahan dan Kecamatan
3 Pelatihan oleh
a. 5 penyelenggara atau lebih
b. 4 penyelenggara 0
c. 3 penyelenggara
d. 1-2 penyelenggara
catatan :
TP. PKK Desa/Kelurahan
Pihah Penyelenggara pelatihan
1. Puskesmas/Dinkes
2. TP. PKK Kecamatan
3. Tp. PKK Kab/Kota 0
4 Pembinaan posyandu oleh :
a. 4 pembina atau lebih
b. 3 pembina
c. 2 pembina 0
d. 1 pembina
Catatan : TP. PKK Desa/Kelurahan
Pembinaan posyandu oleh :
1. Pokja Posyandu
2. TP. PKK Desa/Kel.
3. Puskesmas
5 Frekuensi pembinaan posyandu dalam satu tahun

a. 8 kali atau lebih


b. 6-7 kali
c. 4-5 kali
d. 1-3 kali 0
Catatan :

6 Evaluasi setelah penimbangan oleh kader dan petugas dalam satu


tahun
a. Ada, 8 kali atau ;ebih
b. Ada, 4-7 kali
c. Ada, 1-3 kali 0
d. Tidak ada
Catatan : tiap bulan (12 kali)

7 Tindak lanjut penimbangan ada kunjungan dalam satu bulan

a. Ada, 4 kali atau lebih


b. Ada, 3 kali
NILAI NILAI
NO INDIKATOR NILAI RIIL
BOBOT TERTIMBANG

c. Ada, 1-2 kali


d. Tidak ada 0
Catatan : setahun 8 kali

8 Bagi yang tidak mau hadir ke posyandu, upaya yang dilakukan


adalah :
a. 4 upaya atau lebih
b. 3 upaya
c. 2 upaya
d. 1 upaya 0
Upaya :
1. Kunjungan rumah oleh kader
2. Ibu Ketua TP. PKK kunjungan kerumah
3. Bidam Desa
4. Kepala Puskesmas
5. Penyuluhan oleh ketua kelompok dasawisma
6. Simulasi permainan gizi anak-anak
9 Jenis penghargaan bagi kader berupa :

a. 6 jenis atau lebih

b. 4-5 jenis
c. 1-3 jenis
d. Tidak ada 0

Juara 1 lomba GSI/KSI tingkat kabupaten/kota Palu, Pov Sulteng, tingkat Kemen PP dan Mendagri
Juara 1 lomba posyandu terbaik dalam rangka HKG PKK-KB-Kesehatan tingkat kota dan prov
Juara 3 lomba cerdas cermat kader timgkat kota dan prov.
berkesempatan menghadiri Puncak Peringatan Hari Ibu tgl 22 Desember 2011 di Balai Kartini Jakarta bersama presiden dan ibu.

Hadiah yang pernah diberikan : TV, Lemari, Kursi untuk keperluan BKB
10 Rencana kerja pokjanal/pokja posyandu tingkat

a. 4 tingkat
b. 3 timgkat
c. 2 tingkat
d. 1 tingkat 0
Catatan

11 Penempelan dan penulisan stiker P4K oleh :


a. Kader dan petugas 0
b. Kader
c. Petugas
d. Tidak ada
C INDIKATOR OUT PUT NILAI NILAI
NILAI RIIL
BOBOT TERTIMBANG
1 Persentase persalinan yang ditolong tenaga kesehatan selama satu
tahun
a. 90-100%
b. 70-89 % 0
NILAI NILAI
NO INDIKATOR NILAI RIIL
BOBOT TERTIMBANG

c. 51-69 %
d. < 50 %
Catatan

2 Persentase bayi diberi ASI Ekslusif selama satu tahun

a. 90-100%
b. 70-89 %
c. 51-69 %
d. < 50 % 0
Catatan

3 Persentase Cakupan Imunisasi Bayi LIL selama satu tahun

a. 90-100%
b. 70-89 % 0
c. 51-69 %
d. < 50 %
Catatan

4 Cakupan N/D selama satu tahun


a. 90-100% 0
b. 70-89 %
c. 51-69 %
d. < 50 %
Catatan

5 Persentase akseptor yg mendapatkan pelayanan Keluarga


Berencana selama satu tahun

a. 90-100%
b. 70-89 % 0
c. 51-69 %
d. < 50 %
Catatan

6 Persentase akseptor baru yg pertama kali mendapatkan pelayanan


keluarga berencana selama satu tahun

a. 90-100%
b. 70-89 %
c. 51-69 % 0
d. < 50 %
Catatan
7 Jumlah layanan integrasi yg dilaksanakan di Posyandu

a. 5 layanan atau lebih


b. 4 layanan 0
c. 3 layanan
d. 1-2 layanan
Catatan :
1. Pendidikan Anak Usia Dini
2. Bina Keluarga Balita
NILAI NILAI
NO INDIKATOR NILAI RIIL
BOBOT TERTIMBANG

3. Bina Kesehatan Reproduksi Remaja


4. Tanaman Obat Keluarga
5. Lansia
8 Keterampilan kader dalam menyuluh agar sasaran mau datang ke
Posyandu
a. Terampil (pengetahuan, teknik penyampaian materi,
Penggunaan Media
b. Cukup (pengetahuan, teknik penyampaian materi) 0

c. Kurang (pengetahuan)
d. Tidak bisa
catatan : melakukan penyuluhan CPTS pada PAUD tiap bulan dengan menggunakan alat CPTS sederhana (embel kran) yang dipinjamkan oleh
kelurahan

9 Keterampilan kader dalam mengisi KMS


a. Terampil (pengetahuan, cara mengisi, memotivasi sasaran)

b. Cukup (pengetahuan dan cara mengisi) 0


c. Kurang (pengetahuan)
d. Tidak bisa
Catatan :

0
POSYANDU :
POSYANDU :
POSYANDU :
POSYANDU :

SUMBER DATA

Bukti SK, Surat Edaran, dll

Bukti SK, Surat Edaran, dll

Bukti SK, Surat Edaran, dll

SUMBER DATA

Buku bantu catatan di


Posyandu

Buku bantu catatan di


Posyandu
SUMBER DATA

Catatan di Posyandu

Catatan di Posyandu

- Catatan kelompok dasa


wisma

- SIP

Catatan TP.PKK
Desa/Kelurahan
SUMBER DATA

Catatan TP.PKK
Desa/Kelurahan

Catatan kader

Catatan kader
SUMBER DATA

Catatan kader

Catatan Buku Kegiatan TP.


PKK Desa/Kelurahan

Catatan TP.PKK
Desa/Kelurahan
1. Piagam penghargaan

2. PIN
3. Uang transport
4. Modal Usaha
5. Seragam
6. Pelatihan
7. Lain-lain

iden dan ibu.

info dan catatan (lingkari


nomor)
1. Provinsi
2. Kab/Kota
3. Kecamatan
4. Desa/Kelurahan

Petugas membina kader


untuk menempatkan stiker
P4K di rumah bumil, nifas
dan menyusui

100%
SUMBER DATA
100%

-76 %

92.59%

95%

77%

11%

1. Lain-lain
SUMBER DATA

Samppel kader bermain


peran

an) yang dipinjamkan oleh kantor

Samppel kader bermain


peran