Anda di halaman 1dari 3

Form.9.1.1.

4
Rev.00

ANALISIS MUTU PELAYANAN KLINIS


PUSKESMAS LELANG
TAHUN 2018

Unit Pelayanan: ……..

No. Pelayanan/ Tindakan Standar Analisis Masalah Penyebab


1. Sembuh Hathing 20 Hari Batasan kinerja klinis Pasien tidak kontrol
Extremitas rendah

2. Sembuh Hething kepala 15 Hari


dan badan

3. Dst.

Lelang,……………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lelang Penanggungjawab Pelayanan
Laboratorium

JAKOBUS MOSE …………………………….


NIP. ……………………….
NIP. 19680724 199003 1 005
Form.9.1.1.4
Rev.00
Form.9.1.1.4
Rev.00

LAPORAN HASIL MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN


PASIEN YANG DISUSUN SECARA PERIODIK
PUSKESMAS LELANG

Tanggal : .....................................................................................
Waktu : .....................................................................................
Kasus : .....................................................................................
Daftar Hadir : ..................................................................................... (terlampir)
Identitas Pasien : .....................................................................................
Nomor RM : .....................................................................................
Kronologis : .....................................................................................
Masalah : .....................................................................................
Evaluasi : .....................................................................................

TIDAK
NO URAIAN SESUAI KETERANGAN
SESUAI

1 Pelaksanaan SOP kasus tersebut

2 Diagnosis kerja

3 Rencana Tindakan Penunjang

4 Diagnosis Pasti

5 Terapi

Saran : .....................................................................................

Kesimpulan : .....................................................................................

Lelang, …………
Petugas Monitoring

……………………