Anda di halaman 1dari 1

Form.9.1.1.

5
Rev.00

LAPORAN KASUS KRD, KPC, KNC


PUSKESMAS LELANG

Unit Pelayanan : …………

No. Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Keterangan


1. Jari Terkena pecahan IGD Menolong
botol ampul Persalinan

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Lelang,……………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lelang Penanggungjawab Pelayanan
……………..

JAKOBUS MOSE …………………………….


NIP. 19680724 199003 1 005
NIP. ……………………….