Anda di halaman 1dari 8

Form.9.1.1.

3
Rev.00
LAPORAN MUTU KLINIS DAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI
UNIT PELAYANANAN IGD
PUSKESMAS LELANG

Bulan : ………….

No Tgl. Kegiatan Hasil Kegiatan Masalah Hasil Evaluasi Tindak Lanjut


Kegiatan
1 Penilaian Heting Extermitas Tidak sesuai Prosedur Petugas untuk
Pelayanan/Tindakan Sembuh 14 hari standar pembersihan luka memperhatikan SOP
kesembuhan hathing kurang baik. Perawatan luka.
extermitas ( standar 12 Hari)
2 Penilaian Penggantian Infus Tidak sesuai Plester dan kassa Petugas untuk
Pelayanan/Tindakan 5 Hari standar penutup tampak memperhatikan
pengantianinfus ( standar 3 kotor,resiko terjadi standar mutu
hari ) phlebitis penggantian infus.
3 Penilaian Test 10 menit Tidak sesuai Petugas telah Perhatikan SPO
Pelayanan/Tindakan skin test standar terbiasa dengan Tindakan Skin Test.
( standar 15 menit ) membaca 5 -10
menit bila alergie
sudah tampak.

Lelang,……………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lelang Penanggungjawab Pelayanan
IGD

JAKOBUS MOSE …………………………….


NIP. ……………………….
NIP. 19680724 199003 1 005
Form.9.1.1.3
Rev.00
LAPORAN MUTU KLINIS DAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI
UNIT PELAYANANAN LABORATORIUM
PUSKESMAS LELANG

Bulan : ……………

No Tgl. Kegiatan Hasil Kegiatan Masalah Hasil Evaluasi Tindak Lanjut


Kegiatan
1 Pemantauan Waktu penyerahan hasil pemeriksaan gula Tidak ada Sesuai dengan Pertahankan
penyerahan hasil darah 15 menit. masalah standar mutu
pemeriksaan GDS
( standr 15 menit)
2 Pemantauan Penggunaan APD 80% Tidak sesuai Keterbatasan Perhatikan
terhaadap dengan alat dan SPO. Dan
penggunaan APD standar kesadaran pemenuhan
( standar 100 % ) petugas kebutuhan
kurang. APD
3 Pemantauan waktu Waktu penyerahan hasil sito ( DR ) 10 Tidak sesuai Kurangnya Pengusulan
penyerahan hasil menit standar tenaga ahli di tambah tenaga.
Cito ( darah rutin ) ( laborat
strandar 5 menit )

Lelang,……………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lelang Penanggungjawab Pelayanan
Laboratorium

JAKOBUS MOSE

NIP. 19680724 199003 1 005


Form.9.1.1.3
Rev.00
LAPORAN MUTU KLINIS DAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI
UNIT PELAYANANAN LOKET PENDAFTARAN
UPTD PUSKESMAS XXX

Bulan : ……………

No Tgl. Kegiatan Kegiatan Hasil Kegiatan Masalah Hasil Evaluasi Tindak Lanjut
1 Pelayanan Pendaftaran pengunjung Tidak sesuai Petugas hanya Pengusulan tenaga
pendaftaran baru 5 menit standar satu orang tambahan.
kunjungan baru Sementara di bantu
( standar 3 menit ) dari tenaga profesi
lain.
2 Pelayanan Pendaftaran pengunjung Tidak sesuai Petugas hanya Pengusulan tenaga
pendaftaran lama 4 menit standar satu orang tambahan.
kunjungan lama Sementara di bantu
( standar 2 menit ) dari tenaga profesi
lain.

Lelang,……………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lelang Penanggungjawab Pelayanan
Loket Pendaftaran

JAKOBUS MOSE …………………………….


NIP. ……………………….
NIP. 19680724 199003 1 005
Form.9.1.1.3
Rev.00
LAPORAN MUTU KLINIS DAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI
UNIT PELAYANANAN APOTEK
PUSKESMAS LELANG

Bulan : ……………

No Tgl. Kegiatan Hasil Kegiatan Masalah Hasil Evaluasi Tindak Lanjut


Kegiatan
1 Pemantauan Waktu pelayanan R/ rawat jalan Tidak sesuai Keterbatasan Pengusulan tenaga ahli .
pelayanan R/rawat atau rawat inap 5 menit dengan petugas ahli sementara dibantu tenaga
jalanR/ rawat inap standar piket dari profesi lain.
( standar 3 menit )
2 Pemantauan Waktu pelayanan R/ puyer Tidak sesuai Keterbatasan Pengusulan tenaga ahli .
pelayanan R rawat jalan atau rawat inap 7 dengan petugas ahli. sementara dibantu tenaga
puyer/rawat jalanR/ menit it standar piket dari profesi lain
puyer rawat inap
( standar 5 menit ))
3 Pelayanan KIE Pelayanan KIE apotek 75 % Tidak sesuai Keterbatasan . Pengusulan tenaga ahli .
APOTEK ( standar standar petugas ahli sementara dibantu tenaga
100 % ) piket dari profesi lain

Lelang,……………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lelang Penanggungjawab Pelayanan
Apotik

JAKOBUS MOSE

NIP. 19680724 199003 1 005 …………………………….


NIP. ……………………….

LAPORAN MUTU KLINIS DAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI


Form.9.1.1.3
Rev.00
UNIT PELAYANANAN P0LI UMUM
PUSKESMAS LELANG

Bulan : ……………

No Tgl. Kegiatan Hasil Kegiatan Masalah Hasil Tindak Lanjut


Kegiatan Evaluasi
1 Pemantauan Pelayanan Waktu pelayanan Anamnesa rawat Tidak sesuai Standar Standar di
Anamnesa Pasien jalan 3 menit dengan rendah sesuaikan
Rawat jalan ( standar 2 standar
menit )
2 Pemantauan Kesesuaian Pemantuan Kesesuaian Tidak sesuai Anamnese Anamnese
Anamnese,Diagnosa,dan Anamnese,Diagnosa dan Terapi 80% dengan kurang teliti., harus teliti
Terapi pasien rawat standar Data ,lampirkan
jalan (Standar 100%) pendukung data
tidak ada pendukung.,
3 Pelayanan Pemeriksaan Pelayanan Pemeriksaan dokter 5 menit Tidak sesuai Standar . Tinjau
Dokter ( standar 10 standar rendah kembali
menit ) standar.

Lelang,……………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lelang Penanggungjawab Pelayanan
Poli Umum

JAKOBUS MOSE …………………………….


NIP. ……………………….
NIP. 19680724 199003 1 005

LAPORAN MUTU KLINIS DAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI


UNIT PELAYANANAN POLI MTBS
Form.9.1.1.3
Rev.00
PUSKESMAS LELANG

Bulan : ……………

No Tgl. Kegiatan Hasil Kegiatan Masalah Hasil Evaluasi Tindak Lanjut


Kegiatan
1 Pemantauan Kesesuaian Tidak sesuai Anamnese Lakukan anamnesa dengan
Kesesuaian anamneses,klasifikasi dan dengan yang kurang teliti,Data petugas yang
anamnesa,klasifikasi terapi 80% standar teliti. ,Sebagian belum pelatihan MTBS.
dan terapi ( standar tenaga belum
100 % ) ikut pelatihan.
2 Pemantauan KIE KIE sesuai blangko MTBS Tidak sesuai Tenaga kurang Petugas wajib mepelajari
Sesuai blangko 80 % dengan menguasai blangko MTBS.
MTBS ( standar 100 standar blangko
%) MTBS.
3 Pencapaian K 4 Pencapaian K4(Kebersihan Tidak sesuai Sebagian . Petugas wajib merapikan
( standar 100 % ) kerapihan keindahan dan standar petugas tidak alat dan ruangan setelah
keamanan 75 % langsung selesai bekerja.
mengembalikan
alat yang telah
di pakai .

Lelang,……………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lelang Penanggungjawab Pelayanan
Poli MTBS

JAKOBUS MOSE …………………………….


NIP. ……………………….
NIP. 19680724 199003 1 005

LAPORAN MUTU KLINIS DAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI


UNIT PELAYANANAN PONED
PUSKESMAS Lelang
Form.9.1.1.3
Rev.00

Bulan : ……………

No Tgl. Kegiatan Hasil Kegiatan Masalah Hasil Evaluasi Tindak Lanjut


Kegiatan
1 Pemantaua Kepatuhan Anamnesa Diagnosa Tidak sesuai Anamnesa Anamnesa harus
Kepatuhan dan Tindakan 90 % dengan kurang teliti,Lukakan
Anamnesa standar teliti,Penapisan penapisan awal
Diagnosa dan awal yang dengan baik.
tindakan ( standar kurang baik.
100% )
2 Pemantauan Kesiapan alat/partus set 95 % Tidak sesuai .Alat/partus set Ajukan permohonan
Kesiapan dengan hanya ada satu. penambahan
alat/partus set standar alat.Sementara pakai
(standar 100%) cuci stirilkan.

Lelang,……………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lelang Penanggungjawab Pelayanan Poned

JAKOBUS MOSE …………………………….


NIP. ……………………….
NIP. 19680724 199003 1 005

LAPORAN MUTU KLINIS DAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI


UNIT PELAYANANAN RADIOLOGI
PUSKESMAS LELANG

Bulan : ……………
Form.9.1.1.3
Rev.00

No Tgl. Kegiatan Hasil Kegiatan Masalah Hasil Evaluasi Tindak Lanjut


Kegiatan
1 Pemantaua Menghidari pemotretan ulang 90 % Tidak sesuai Saat di exspos Jelaskan
Menghindari dengan pasien terkejut tindakan dan
pemotretan ulang standar dan berubah cara kerja yang
( standar 100% ) posisi. akan di
lakukan.
2 Pemantauan Kerbesihan kerapihan keindahan dan Tidak sesuai .lantai kurang Kerja sama
Kebersihan kerapihan tempat kerja 90 % dengan bersih.. dengan petugas
kerapihan standar clining servis
,keindahan dan dalam menjaga
keamanan ruang kebersihan
kerja (standar ruang kerja.
100%)

Lelang,……………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lelang Penanggungjawab Pelayanan
Radiologi

JAKOBUS MOSE …………………………….


NIP. ……………………….
NIP. 19680724 199003 1 005