Anda di halaman 1dari 573

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti


dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program


dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi,
tupoksi puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan
agenda paparan ka masyarakat
puskesmas ttg visi,
misi, fungsi dan
tupoksi puskesmas,
dan paparan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK

Jumlah 0

Kriteria 1.1.2. SKOR


EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan
masyarakat untuk
mendapat umpan balik masyarakat
balik dari masyarakat
(lihat pada 1.1.1)

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat


terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 0

Kriteria 1.1.3. SKOR


EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
perbaikan tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg
ung jawab
UKM/UKP memberi
pengarahan kepada
anak buah

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil


dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan (proses PDCA)
kepada pengguna pelayanan. dapat berupa
perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan

Jumlah 0

Kriteria 1.1.4. SKOR


EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK


terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

Kriteria 1.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
Puskesmas tentang menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. indikator yang
penetapan ditetapkan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak
SK Kepala lanjutnya baik oleh
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas tentang kepala puskesmas
maupun para
penetapan penanggung jawab
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional, (jika diperlukan)
misalnya melalui dalam rapat lokakarya
diperlukan berdasarkan hasil monitoring lokakarya mini mini
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.

Jumlah 0

Kriteria 1.2.1 SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang sasi kepada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan

Jumlah 0
Kriteria 1.2.2. SKOR
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang
Puskesmas tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan
puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi
yang disampaikan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami
terkait. informasi kepada
masyarakat, sasaran
program, lintas
program, lintas
sector

Jumlah 0

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd
pelayanan kemudahan akses:
akses masuk
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
pasien
pelayanan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi


ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut


penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

Kriteria 1.2.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya
bersama. menyepakati jadual
baik dalam pertemuan
maupun
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun Hasil evaluasi jadual pelaksanaan
terhadap program UKM dan
bukti pelaksanaannya
pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR


EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas
pelayanan. program, dan
mekanisme lain
sesuai dengan SOP
yang ada
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti
kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan


spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan


yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti


meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana
membutuhkan dengan penanggung
jawab

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,keterse tehnologi yang
diaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil


pimpinan Puskesmas wawancara dengan
bukti-bukti yang ada
dalam pelaksanaan

Jumlah 0
Kriteria 1.2.6. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,


diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut


meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan


Bukti pelaksanaan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR


EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil
RTM, distribusi
hasil audit internal,
dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Hasil
dilakukan juga kajibanding pembandingkan data
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas

Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas

Upaya apa yang


dilakukan untuk
menanggapi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
bagaimana
mekanisme
monitoring kinerja

Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas

wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program

wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP

Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan


tata ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan


rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR


EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat


tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR


EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,


dan kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi


kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal


terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi


prasarana Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil


monitoring
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal


terhadap peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan


peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi


peralatan medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil


monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang


memerlukan izin memiliki izin yang berlaku

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala


Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala


Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan


penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap


tenaga yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,


keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi


pada posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab


Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan


uraian tugas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan


perubahan/ penyempurnaan struktur

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang


disusun berdasarkan kebutuhan

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai


dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil


pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan


terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi


karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata


nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja


Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja


pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab


Upaya Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan


yang dibakukan.

Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk


memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan


balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR


EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan


koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta


pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Jumlah 0
KRITERIA 2.3.11. SKOR
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja


penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya


Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang


jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun


pedoman dan prosedur.

Jumlah 0
KRITERIA 2.3.12. SKOR
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk


koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan


didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR


EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan


risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan


jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan


terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola


keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit


penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab


pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan


dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan


keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk


diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap


pengelolaan data dan informasi.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur


pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.

Jumlah 0
KRITERIA 2.4.2. SKOR
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan


visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama


yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja


Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring


dan evaluasi

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan


Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan


peralatan sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana


dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan


Puskesmas sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,


baik roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai


program kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang


inventaris.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ regulasi DOKUMEN BUKTI


Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Puskesmas

Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas

Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik
puskesmas dan tindak
lanjutnya.

Hasil evaluasi
pemenuhan
persyaratan minimal
ketersediaan ruangan

Hasil identifikasi orang


dengan kebutuhan
khusus dan tindak
lanjut dalam
pengaturan ruang

Bukti evaluasi dan


tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan

Rencana dan Bukti pelaksanaan


Jadwal pemeliharaan
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring

Bukti monitoring fungsi


prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring

Daftar inventaris
peralatan medis dan
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut

Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis

Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi

Bukti izin peralatan


yang memerlukan izin
Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan

Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan

Uraian tugas
Kepala Puskesmas

Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

Bukti analisis
kebutuhan tenaga

Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut

Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)

Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian

Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas

Sebagai
lampiran SK
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab

Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan
dan hasil kajian
terhadap struktur
organisasi
Puskesmas

Bukti tindak lanjut


kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas

Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi

Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update

Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan
program program orientasi
orientasi,

Bukti sertifikat
mengikuti seminar,
pendidikan, dan
pelatihan

SK Kepala
Puskesmas Bukti pelaksanaan
tentang visi, lokakarya
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai
SOP tentang Bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, sosialisasi visi,
misi, tujuan dan misi, tujuan, dan
tata nilai tata nilai, flyer,
Puskesmas brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai

SOP tentang
peninjauan
Bukti pelaksanaan
kembali tata
peninjauan ulang
nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan

Kebijakan, Bukti pelaksanaan


panduan, dan penilaian kinerja
SOP tentang yang dikaitkan
penilaian kinerja dengan visi, misi,
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form
dilakukannya penilaian kinerja
penilaian dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian capaian kinerja dan
kinerja kesesuaian thd visi,
puskesmas thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, dan thd tata nilai
misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
bukti pelaksanaan
pengarahan oleh
kepala puskesmas dan
Kebijakan yang penanggung jawab
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam
Kebijakan, bukti pelaksanaan
panduan, SOP monitoring dan
monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai
dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
organisasi pada efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
tiap-tiap UKM
lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unbit-unit EP 2)
pelayanan UKP

Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya
serta masyarakat
dalam pelaksanaan
dalam
pembangunan SMD, MMD, dalam
berwawasan pembentukan
kesehatan UKBM, bukti
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan
upaya puskesmas
(lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)

Bukti pelaksanaan
penilaian
akuntabilitas kinerja
para penanggung
jawab dan tindak
Kerangka
lanjutnya
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas dan
SOP tentang
pendelegasian
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan dan pertemuan evaluasi
SOP tentang kinerja.
penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya
mini lintas program
dan lintas sektor
tentang identifikasi
pihak-pihak terkait
dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas

SK penetapan Bukti identifikasi


peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)

Bukti pelaksanaan
koordinasi,
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini

Bukti evaluasi thd


peran pihak terkait
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas

Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas

SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP

Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman
dan SOP sesuai
Panduan dengan prosedur yang
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)

Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas

Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.

Hasil kajian
dampak kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)

Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan
tindak lanjut
terhadap
ganggung/dampak
negatif thd
lingkungan dan
pencegahannya,
yang dituangkan
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)

Daftar jejaring dan


jaringan Puskesma
Perencanaan
Program
pembinaan
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi
dengan
kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)

Bukti pelaksanaan
kegiatan
pembinaan jaringan
dan jejaring
Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan

Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya

Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran

SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.

SOP audit Bukti pelaksanaan


penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.

SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.

SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, keuangan. Bukti
dokumen pemeriksaan/audit
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen Kepala Puskesmas
proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.

Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan

SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.

SOP analisis
data.

SOP pelaporan
dan distribusi
informasi

Bukti evaluasi dan


tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.

SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Bukti pertemuan untuk
Puskesmas dan menyusun dan
kesepakatan menyepakati peraturan
tentang peraturan internal
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.

Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja

Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.

Dokumen
kontrak/PKS
Kejelasan indikator
dan standar kinerja
pada dokumen
kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga

SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris

Program
pemeliharaan
dan bukti
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
program pemeliharaan

Ketersediaan
tempat, dan
pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan
lingkungan
puskesmas
Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas

Program kerja
pemeliharaan
kendaraan

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan

Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
ajemen Puskesmas.(KMP).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas

Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas
thd persyaratan
lingkungan sehat

Pengamatan surveior
thd ketersediaan
ruangan

Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan

Pengamatan surveior
thd pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus

pemeriksaan prasaran
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan
peralatan medis dan
non medis

cek kondisi peralatan


medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan baik
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
amati proses bagaimana proses
koordinasi antar unit koordinasi dan
kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas
apakah pernah
dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi

dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi

wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai

f
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas

pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya

bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana
pengarahan dilakukan
oleh pimpinan
terhadap anak buah

Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanun
gan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian informasi
dari puskesmas
kepada masyarakat,
dan sebaliknya
bagaimana puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas

bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung
jawab oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor
(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan bagaimana
peran lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)

bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan

Apakah peran lintas


sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif
pada lingkungan atau
masyarakat ?
Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan
jaringan ada yang
diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di
puskesmas
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3

Cek dalam dokumen


kontrak kejelasan
standar/indikator
kinerja pihak ketiga
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas

pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pelayanan di pada penanganan
puskesmas tumpahan cairan tubuh
atau B3
pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan ambulans dan
puskesling puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab


Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun


bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya


Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas


dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik


pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen


ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk


meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR


EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya


perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada


Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan


rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum


pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum


pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat


adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai


ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana


kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam


bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI


SK Penanggung
jawab mutu

SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas

Pedoman mutu bukti pertemuan


dan kinerja penyusunan pedoman
mutu

SK Kebijakan bukti pertemuan


mutu dan tata penyusunan kebijakan
nilai mutu dan tata nilai

Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas

bukti pelaksanaan bukti fisik hasil


program kegiatan upaya
perbaikan mutu dan perbaikan yang
kinerja, bukti dilakukan
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen

notulen pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen

bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja

bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja

bukti pengumpulan tampilan grafik


data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)

Adanya SK tim bukti pelaksanaan


audit, Audit audit dan tindak lanjut
plan, kerangka audit dalam bentuk
acuan kegiatan perbaikan
audit

laporan audit internal


kepada kepala
puskesmas, png jwb
mutu

ada bukti tindak lanjut


audit
bukti dilaksanakan
rujukan untuk
masalah yang tidak
dapat diselesaikan
sendiri

Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)

bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)

bukti analisis dan


tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)

bukti tindak lanjut


hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)

SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian

SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi

bukti tindak lanjut


dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif

rencana bukti proses


kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen ada bukti proses
kajibanding penyusunan
instrumen kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas dan
para penanggung
jawab

bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding

bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

proses
penyusunan
pedoman mutu

proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai

bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen

pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja

ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya

proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a

bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,


kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai


masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh


Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan


kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan


dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik


didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik


dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan


rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap


perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM


Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas


melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM


Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap


inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan


diinformasikan kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal


yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap


pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan


kepada lintas program terkait.

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada


lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi


penyampaian informasi.

Jumlah 0
KRITERIA 4.2.3. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode


dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi


dengan jelas kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat


dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk


menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM


Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.6 SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media


komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM


Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

Jumlah 0
KRITERIA 4.3.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM


Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM


Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut


didokumentasikan.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI


Panduan/SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.

Kerangka acuan identifikasi


kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM

Rencana (Kerangka acuan)


kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas

Pedoman/SOP koordinasi dan


komunikasi lintas program
dan lintas sektor.
Rencana Kegiatan untuk tiap-
tiap program UKM
(perhatikan dalam usulan
perencanaan tiap-tiap UKM
yang menjadi bahan
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)

Kerangka acuan untuk


memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM.

Laporan Hasil Lokmin


RUK/RPK Tahun lalu dan
tahun berjalan
Quisioner PKM,Kunjungan
PX

Hasil Quisioner dari PKM di


rekap o/ PKM
leflet,brosur,pengumuman
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
wawancara
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)

SK/Ketetapan tentang Media


komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA


Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung
harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator
masyarakat, dan individu yang program) melakukan
merupakan sasaran kegiatan identifikasi kebutuhan dan
UKM harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)

Bukti Catatan hasil analisis


dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara


kegiatan kepada masyarakat, lintas sektor/tokoh
kelompok masyarakat, dan masyarakat
sasaran.

Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara


dan koordinasi lintas program lapangan lintas sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
kebutuhan masyarakat sebagai menyusun usulan rencana
dasar untuk menentukan jenis- kegiatan tiap-tiap UKM,
jenis kegiatan yang diusulkan apakah kegiatan disusun
pada tiap program UKM berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat

Dokumen hasil identifikasi


umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.

Bukti perbaikan rencana


pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun)

Hasil identifikasi peluang-


peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja

Bukti pembahasan melalui


forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.

Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil Tanyakan pada kepala
program inovasi. puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Jadual kegiatan, rencana
program kegiatan.

Jadual pelaksanaan kegiatan


dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas

Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan
waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas

Bukti evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM

Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara


kepada masyarakat, kelompok lintas sektor
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait Check pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
kepada lintas sektor terkait lintas sektor
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi
Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
lanjutnya terhadap penanggung
pelaksanaan kegiatan UKM jawab/koordinator
untuk memastikan ketepatan program bagaimana
waktu dan pelaksanaan UKM memastikan waktu dan
Puskesmas, kemudahan akses tempat pelaksanaan
terhadap kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas

Hasil evaluasi tentang metode


dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor terkait. bagaimana alur/tahapan
Lihat juga jadwal sosialisasi, kegiatan dikomunikasikan
daftar hadir, notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.

Hasil evaluasi terhadap akses.

Bukti tindak lanjut thd


evaluasi akses

Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian


informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
Bukti evaluasi tentang kegiatan, termasuk jika
kejelasan dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator
tentang kegiatan UKM, waktu program mengetahui
dan tempat pelaksanaan bahwa informasi yang
kegiatan UKM disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.

Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala


hambatan pelaksanaan Puskesmas, penanggung
kegiatan UKM. jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan analisis


masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)

Bukti pelaksanaan tindak


lanjut perbaikan (bukti PDCA)

Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)

Bukti analisis keluhan. (bukti


PDCA), lihat 4.2.5

Bukti pelaksanaan tindak


lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi
tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan.
(lihat 1.2.6)
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat
1.3.1)

Bukti pelaksanaan tindak


lanjut.(lihat 4.2.5)

Dokumentasi hasil analisis dan


tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)

0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
B

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung


jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis


kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil


analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka


acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi


terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut


dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 SKOR


EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang


tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai


dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan


lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.5 SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.1. SKOR


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi


dalam RPK Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik


pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung


jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2. SKOR


EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran


dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab


UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan


dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan


prosedur yang jelas.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil


monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana


kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring


didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada


pengemban tugas

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan


kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap


pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. SKOR


EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu


dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor


dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-


format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur


monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur


evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap


UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk


perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,


didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI


SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

SK penetapan
Penanggung jawab UKM
(lihat 2.3.2)

Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)

Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)

SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.

Kerangka acuan program


orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
Kegiatan orientasi orientasi (laporan
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan

Hasil evaluasi dan


tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)

Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)

Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
(lihat 1.2.2 EP 2)

SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan

Bukti pembinaan yang


berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan,
dan tehnis pelaksanaan
kegiatan

Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.

Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.

Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)

Bukti hasil evaluasi dan


tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.

Hasil identifikasi risiko


terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.

Hasil analisis risiko

Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.

Hasil evaluasi terhadap


upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.

SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.

Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)

SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan


masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.

SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan
tiap program UKM.

Jadwal kegiatan tiap


program UKM.

Hasil kajian kebutuhan


masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian
kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran

Bukti lokakarya mini


penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan
hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK

Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM

Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan


SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring

Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan

Kebijakan, SOP Bukti perubahan


perubahan rencana rencana kegiatan
kegiatan (1.1.5 EP 4)

Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)

Dokumen uraian jabatan


Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)

Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.

Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.

Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)

Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)

Bukti tindak lanjut jika


terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas

SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan

Penetapan uraian tugas


yang sudah direvisi

Hasil identifikasi pihak


terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)

Uraian peran lintas


program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)

Uraian peran lintas


sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.

SK dan SOP Kepala


Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)

Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.

Bukti pelaksanaan
koordinasi.

Hasil evaluasi, rencana


tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)

Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)

SOP monitoring, Jadwal monitoring dan


bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)

Hasil monitoring.
Hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.

Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.

Bukti, hasil evaluasi


kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program
UKM

Hasil evaluasi terhadap


kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM
Puskesmas.

Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan


monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
(LIHAT 1.1.5) monitoring yang
disusun oleh Puskesmas

Hasil dan bukti tindak


lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.

Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)

Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.

Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.

Bukti hasil penilaian


kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan

Bukti tindak lanjut hasil


penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.

SK hak dan kewajiban


sasaran.

Bukti komunikasi hak


dan kewajiban sasaran.

SK aturan, tata nilai,


budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)

Sosialisasi aturan
internal dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai (kaitkan
dengan evaluasi
karyawan thd uraian
tugas pada 5.3.2)

Bukti tindak lanjut thd


penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
gram Puskesmas (KMPP).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI


Tanyakan pada
penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti

Tanyakan pada kepala


puskesmas
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi

Check saat
wawancara lintas
sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik

Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab

Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja

Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM

#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat

Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM

Bagaimana proses
jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor

sda
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.

Tanyakan pada para


penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan

Tanyakan pada kepala


puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM

Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas

0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR


EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan


peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam


pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun


rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan


indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama


dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.3. SKOR


EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait


memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait


berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR


EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh


masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan


sesuai prosedur yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan


kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama


dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama


dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama


dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI


bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)

SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)

SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)

rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)

bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya

Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan


kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja

bukti kegiatan PDCA


yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM

bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)

notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)

bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM

PISPK / KPLDH bukti pelaksanaan


survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program

bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM

bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM

Kebijakan, dan SOP


dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)

bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)

bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor

rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding

bukti pelaksanaan
kajibanding

bukti analisis hasil


kajibanding

tindak lanjut
kajibanding

bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding

bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM

pemahaman tentang simulasi penerapan


program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya

Tanyakan acuan yang


digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
#REF!

Cross check pada saat


wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan
sda

sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.


EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur


yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa


pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak


puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain


tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang


dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama


dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk


kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah 0
KRITERIA 7.1.3. SKOR
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan


petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di


ruang pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,


ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di


ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak


dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh


informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di


Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5.
SKOR
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi


atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang


kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada


standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang


dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas


kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu

Jumlah 0
KRITERIA 7.2.3. SKOR
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi


kebutuhan.

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat


stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di


tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang


digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam


pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi


ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan


dan hasil tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap


pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,


pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan


tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan


dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien


dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh


persetujuan tersebut

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent


didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan


kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/


keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan


rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan


tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien


akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor


sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan


mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana


layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien


didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,


pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana


kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam

EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan


(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan


klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk


mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien


ditindaklanjuti

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan


dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang


yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi


dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi


petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR


EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan


melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan


melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus


mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media


penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas


penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR


EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,


makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,


maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku


mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk


merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk


menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan


balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR


EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap


prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang


dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan


SOP rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari


pasien/keluarga pasien
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang B

KEGIATAN YANG HARUS DILAKUKAN PUSKESMAS ✔


1. Analisa Kebutuhan sasaran.
2. Pertemuan Pembahasan analisis Kebutuhan
3. Pembuatan SK
4. Pembuatan SOP Pendaftaran.

Membuat Bagan Alur Pendaftaran


Pertemuan Sosialisasi SOP pendaftaran pada petugas

Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan prosedur pendaftaran

Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan prosedur pendaftaran


Melakukan Sosialisasi prosedur pendaftaran pada pasien dan
menyediakan media informasi pendaftaran

Melakukan Survey pelanggan dan mekanisme lain

Melakukan pertemuan pembahasan hasil survey dan komplain


pelanggan dan pelaksanaan tindak lanjut.
Melakukan identifikasi pasien dengan tepat dan benar

Menyediakan media informasi tentang pendaftaran

Mengevaluasi tentang penyampaian informasi pendaftaran kepada


pasien

Menyediakan media informasi tentang sarana pelayanan

Menyiapkan Logbook / media lain seperti papan yang berisi


tanggapan

Menyediakan media informasi tentang kerjasama dengan fasilitas


rujukan. Melakukan MOU dengan tempat rujukan.

Menyediakan media informasi tentang bentuk kerjasama dengan


fasilitas rujukan.
Melakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien kepada
pasien/keluarga.

Melakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien kepada


karyawan.

Melakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien kepada


pasien/keluarga dan petugas

Pemenuhan kebutuhan petugas yang terlatih sesuai kompetensi

Pemenuhan kebutuhan petugas yang terlatih sesuai kompetensi

Mengingatkan untuk menerapkan tata nilai dalam proses


pendaftaran

Melakukan pertemuan koordinasi antara pendaftaran dengan unit


lain dan membuat SOP Koordinasi dan komunikasi

Melakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien/keluarga dan


petugas
Melakukan pertemuan tentang tahap dan prosedur pelayanan klinis
dan alur pelayanan pasien. Membuat SOP Alur Pelayanan Pasien.
Melakukan evaluasi pemahaman petugas.

Pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang


tahapan/prosedur pelayanan klinis

memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien tentang


jenis pelayanan dan jadwal pelayanan

mengadakan kerjasama dengan faskes lain untuk rujukan klinis,


rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif

mengadakan pertemuan membahas hambatan bahasa, budaya,


kebiasaan dan penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan dan
tindak lanjut

mengadakan pertemuan membahas, menganalisa dan


merencanakan tindak lanjut hambatan bahasa, budaya, kebiasaan
dan penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan
melaksanakan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan

melakukan pertemuan untuk merumuskan prosedur pengkajian awal


yang paripurna (seluruh petugas pemberi layanan klinis)

mengevaluasi kinerja dan kompetensi tenaga klinis yang bekerja di


puskesmas

melakukan monitoring kepatuhan pada sop klinis / standar asuhan


membuat catatan rekam medis agar tidak melakukan pengulangan
yang tidak perlu

mengadakan pertemuan untuk membuat kesepakatan praktisi klinis


untuk menyusun form rekam medis

membuat sop tentang informasi yang di butuhkan untuk kajian


medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang di perlukan

melakukan koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan klinis atau


pelaporan kasus yang memerlukan penanganan terintegrasi
membuat triase pada pelayanan gawat darurat dan
melaksanakannya

mengikuti pelatihan triase untuk petugas igd (dokter dan perawat)

melakukan triase untuk menetukan prioritas pasien

melakukan stabilitasi pasien sebelum di tujuk dan melakukan


komunikasi ke faskes yang menjadi tujuan rujukan

melakukan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan

menyediakan tim kesehata antar profesi yang profesional untuk


melakukan pengkajian
membuat pendelegasian wewenang secara tertulis

memberikan/ mengikuti pelatihan bagi petugas yang di berikan


wewenang

mengadakan evaluasi kelengkapan peralatan di bandingkan standar

melaksanankan pemeliharaan peralatan dan kalibrasi

melaksanankan pemeliharaan sarana dan peralatan (strerilisasi,


tidak menggunakan ulang peralatan disposible, monitoring
Mengadakan pertemuan untuk menyusun layanan medis dan
layanan terpadu (tenaga klinis bersama Kepala Puskesmas),
dirumuskan dan dibuat SOP --> UANG

Melakukan sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan


prosedur penyusunan rencana layanan medis , dan layanan terpadu

Melaksanakan evaluasi layanan klinis / audit klinis

Melaksanakan tindak lanjut hasil evaluasi/ audit klinis --> Pertemuan


tenaga klinis untuk membahas hasil audit

Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut


evaluasi/audit klinis --> tim audit klinis , secara berkesinambungan

KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN


Melakukan penyusunan rencana layanan (apakah melibatkan pasien?
Menjelaskan? Menerima reaksi pasien? Memutuskan bersama
pasien?

Melakukan penyususnan rencana layanan untuk semua pasien


(pelaksanaan SOAP)
Melakukan pertemuan penyusunan rencana layanan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien dan dirumuskan dengan pembuatan
SOP

Melakukan identifikasi petugas pemberi layanan klinis yang ada di


FKTP (yang lebih dari 1 petugas)

KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN


Mengadakan pertemuan petugas pelaksana layanan klinis untuk
merumuskan prosedur pelaksanaan terpadu (dirumuskan menjadi
SOP), dan melaksanakan layanan klinis secara paripurna dan terpadu
(antar profesi) untuk kasus yang perlu penanganan tim/antar profesi

Mengadakan pertemuan untuk menyusun layanan terpadu sesuai


rencana layanan (Idem EP 1)

Melaksanakan layanan terpadu sesuai dengan rencana

Melakukan identifikasi risiko pada saat kajian pasien, dari mulai


masuk gerbang,pendaftaran,unit layanan

Melakukan penyampaian informasi tentang efek samping obat dan


risiko pengobatan kepada setiap pasien

Melakukan pendokumentasian dengan baik rencana layanan terpadu


melakukan pendidikan/konseling kepada pasien/keluarga

KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN

Memberikan informasi/konseling tentang tindakan


medis/pengobatan yang berisiko kepada pasien/keluarga pasien
(saksi petugas dan keluarga pasien)

Melakukan pendokumentasian informed consent pada rekam medis

Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent dan


menindaklanjutinya

KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN


Melakukan pertemuan internal untuk membahas prosedur rujukan
(dirumuskan menjadi SOP rujukan), termasuk faskes tujuan rujukan
berdasar kasus rujukan

Melakukan proses rujukan ke faskes rujukan berdasar kebutuhan


pasien

Melaksanakan persiapan rujukan pasien sesuai prosedur, Pertemuan


(EP 1)
Melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan

KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN


Memberikan informasi tentang rujukan dengan bahasa yang mudah
dipahami kepada pasien/keluarga pasien

sda (perhatikan isi informasi)

Melakukan MOU atau kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan

KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN


Membuat resume klinis yang memuat kondisi klinis pasien, tindakan
yang telah dilakukan di FKTP, serta kebutuhan pasien yang dirujuk

sda

sda

sda

KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN


Melakukan monitoring pasien selama proses rujukan oleh petugas
yang kompeten

Melakukan identifikasi kondisi pasien, serta menentukan petugas


pendamping rujukan yang mempunyai kompetensi sesuai dengan
kondisi pasien yang akan dirujuk

melakukan pertemuan untuk pembuatan pedoman dan SOP


pelayanan klinis

melakukan proses penyusunan dan penerapan rencana layanan


sesuai pedoman/SOP, Melakukan audit klinis

melaksanakan layanan sesuai dengan SOP

melaksanakan layanan sesuai rencana layanan

melakukan pendokumentasian pelayanan

melakukan perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai


perkembangan pasien
melakukan pencatatan perubahan rencana dalam rekam medis

memberikan informasi pada pasien/keluarga sebelum memberikan


persetujuan tindakan (informed consent)

semua praktisi klinis menakukan pertemuan untuk mengidentifikasi


kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa tinggi

mengumpulkan data, melakukan pertemuan, membuat SK pelayanan


klinis, membuat SOP penanganan pasien gawat darurat

mengumpulkan data, melakukan pertemuan, membuat SK pelayanan


klinis, membuat SOP penanganan pasien berisiko tinggi

melakukan kerjasama atau MoU dengan sarana kesehatan lain untuk


pelayanan gawat darurat

mengumpulkan data, melakukan pertemuan, membuat Sk pelayanan


klinis, membuat pedoman atau panduan kewaspadaan universal,
membuat SOP kewaspadaan universal

mengumpulkan data, melakukan pertemuan, membuat SK pelayanan


klinis, membuat SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena
melaksanakan pemberian obat/ cairan intravena sesuai SOP,
melakukan audit pemberian cairan intravena

melakukan pertemuan, membuat SK tetntang indikator untuk


memonitoring dan evaluasi pelayanan klinis, membuat indikator
untuk memantau dan menilai pelaksanaan pelayanan klinis

melaksanakan pemantauan dan penilaian layanan klinis

mengumpulkan data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis

melakukan analisis terhadap indikator layanan klinis

melakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis untuk perbaikan


layanan klinis

mengumpulkan data, melakukan analisis data, membuat SK,


membuat SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan

mengumpulkan data, melakukan analisis data, membuat SK,


membuat SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan

melaksanakan identifikasi dan tindaklanjut terhadap keluhan pasien

mendokumentasikan keluhan dan tindak lanjut keluhan


pasien/keluarga pasien
Membuat SK tentang menejemen risiko, membuat SOP layanan klinis
membuat SK tentang pelayanan klinis dan SOP pelayanan klinis

melakukan pertemuan untuk menintegrasikan dalam pelayanan


klinis dan penunjang sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu

membuat SK tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya


memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,
membuat SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan, membuat form penyampaian informasi
hak menolak dan melanjutkan pengobatanmelaksanakan pemberian
informasi tentang hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan tanggung
jawab terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan

petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan tanggung


jawab terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan

petugas memberikan informasi tentang tersedianya alternatif


pelayanan dan pengobatan

Melakukan analisa kebutuhan adanya layanan anastesi lokal dan


sedasi serta membuat SOP pelayanan anastesi lokal dan sedasi.

Menyiapkan petugas sesuai kompetensi dan atau mengirimkan


petugas untuk dilatih

Membuat SK dan SOP pelayanan anastesi lokal dan sedasi sehingga


dapat dilaksanakan

Melaksanakan monitoring
Melakuan pencatatan pemberian anastesi lokal dan sedasi pada
rekam medis pasien

Melakukan proses kajian pembedahan sebelum tindakan

Melakukan penyusunan rencana asuhan pembedahan.

Melakukan penjelasan secara rinci sebelum melaksanakan


pembedahan

Mendapatkan persetujuan berupa informed consent

Melakukan penyusunan SOP pembedahan

Melakukan pencatatan operasi dalam medrek pasen


Melakukan monitoring status fisiologis pasen yang dituangkan dalam
rekam medis

Melaksanakan penyuluhan /pendidikan kesehatan terhadap


pasien/keluarga
Menyiapkan pedoman/materi penyuluhan kesehatan

Melaksanakan penyuluhan /pendidikan kesehatan terhadap


pasien/keluarga

Melakukan Monev terhadap efektifitas penyampaian informasi


kepada pasien/keluarga

Pembuatan SOP Penyediaan bahan makanan

Sesuai SOP

Sesuai SOP

Tersedianya variasi makanan sesuai kebutuhan dan kondisi pasien


Terlaksana Edukasi pada keluarga

Proses penyiapanan dan distribusi makanan

Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan

Makanan didistribusikan dan sesuai waktu yang ditentukan

Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi

Terlaksana komunikasi da koordinasi dalam pemberian nutrisi pada


pasien dengan risiko nutrisi

Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi

Pencatatan respons pasien pada medrek


Pelaksanaan pemulangan dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
ditetapkan

Tindak lanjut terhadap umpan balik pasien yang dirujuk balik

Penyampaian alternatif pelayanan pada pasien yang perlu dirujuk


tetapi tidak mungkin dirujuk

Pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat


pemulangan atau rujukan

Melakukan pengecekan dengan menanyakan pada pasien tentang


informasi yang diberikan

Terlaksananya evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi


Melakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien selama proses
rujukan

Terlaksananya pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan


rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk memilih tujuan
rujukan

Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria

Pelaksanaan persetujuan rujukan


BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REGULASI DOKUMEN BUKTI


1. UANG
SK Kepala Puskesmas 2. SK Kebijakan Layanan Klinis
tentang Kebijakan 3. SOP Pendaftaran
Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran

Bagan alur pendaftaran


Bukti pelaksanaan sosialisasi,
bukti pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur
pendaftaran

Daftar Hadir , Natulen dan


dokumentasi

Panduan / prosedur / SOP Hasil-hasil survey


survey pelanggan

Bukti pelaksanaan pertemuan


pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan (UANG).
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
SOP pendaftaran, SOP Rekam Medis
identifikasi pasien

Media informasi di tempat


pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran

SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster,


pada pasien/masyarakat (lihat ketersediaan informasi
1.1.1) tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan

Logbook (catatan) tanggapan


petugas ketika diminta informasi
oleh pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi
SK tentang Hak dan Ketersediaan media informasi ttg
Kewajiban. SOP hak dan kewajiban pasien, bukti
penyampaian hak dan sosialisasi --> UANG
kewajiban pasien

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban


pasien/pelanggan pada petugas

bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg hak
dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas pendaftaran,
bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien

Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti

Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan koordinasi


koordinasi dalam pelayanan
klinis

Bukti sosialisasi hak dan


kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan (misal
melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien Bukti pertemuan (UANG) Hasil
evaluasi pemahaman petugas
tentang alur pelayanan

Bukti penyampaian informasi ttg


tahapan pelayanan klinis kepada
pasien

Brosur, papan pengumuman


tentang jenis dan jadwal
pelayanan

Perjanjian kerja sama Bukti-bukti pelaksanaan


dengan sarana kesehatan rujukan.pelayanan klinis dengan
untuk rujukan klinis, fasiltas pelayanan kesehatan
rujukan diagnostik, dan yang bekerjasama
rujukan konsultatif,

Bukti pelaksanaan pertemuan


dan hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain
--> UANG

Bukti pertemuan (UANG)


Bukti adanya pelaksanaan
tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan. (Form
identifikasi dan tindak lanjut
hambatan), PDCA

SOP pengkajian awal klinis Bukti pertemuan (UANG),


(screening) kelengkapan rekam medis

Persyaratan kompetensi, Bukti hasil kesesuaian tenaga


pola ketenagaan, dan yang ada dengan persyaratan
kondisi ketenagaan yang kompetensi
memberikan pelayanan
klinis

SOP pelayanan medis, SOP


asuhan keperawatan, dan
asuhan profesi kesehatan
yang lain
Dalam kebijakan pelayanan
klinis agar tercantum
keharusan praktisi klinis
untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak
perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak
perlu

Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan pertemuan


informasi yang harus ada dan kesepakatan isi rekam medis
pada rekam medis

SOP kajian awal yang


memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh
selama proses pengkajian

Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi


koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam
tentang informasi kajian rekam medis
kepada petugas/unit terkait
Pedoman/SOP Triase

Bukti pelaksanaan pelatihan dan


bukti sertifikat kompetensi
petugas yang melayanai di
gawat darurat

SOP rujukan pasien


emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)

bukti kelengkapan STR, SIP, SIK


petugas pemberi asuhan
pelayanan klinis
Dalam SK Ka Puskesmas
tentang kebijakan SOP
penangan kasus yang
membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim
wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi”
SOP pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
harus diikuti oleh petugas, pelatihan:sertifikat, kerangka
jika tidak tersedia tenaga acuan pelatihan
kesehatan profesional yang
memenuhi syarat

Daftar inventaris peralatan klinis


di Dokumen eksternal: Standar
peralatan klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan

Jadual pemeliharaan, jadual


SOP pemeliharaan kalibrasi Bukti pelaksanaan
peralatan, SOP sterilisasi pemeliharaan alat dan kalibrasi
peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana
(gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan
sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin Bukti pelaksanaan pemeliharaan
keamanan peralatan yang sarana, dan peralatan.Bukti
digunakan termasuk tidak pengecekan peralatan yang telah
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang disterilisasi.ukti monitoring
disposable. penggunaan peralatan
disposable
Rekam medis
1.SK/Kebijakan pelayanan
klinis memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. 2. SOP
penyusunan rencana
layanan medis. 3. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.

Bukti pelaksanaan sosialisasi


(UANG)

SK/Kebijakan audit klinis,


panduan audit klinis, dan Bukti evaluasi kesesuaian
SOP audit klinis layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis/daftar
tilik), dan Rekam Medik
Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi/audit klinis -->
PDCA, dokumentasi pertemuan
--> UANG
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut -->
PDCA berkesinambungan

REGULASI OBSERVASI
Rekam medik, informed consent/
informed refusal, (bukti konseling),
bukti pertemuan penyusunan
rencana layanan (UANG)

Bukti SOAP pada rekam medis


SK/ kebijakan pelayanan Bukti kajian kebutuhan biologis,
klinis memuat bagaimana psikologis, social, spiritual, dan
proses penyusunan rencana tata nilai dalam rekam medis
layanan dilakukan dengan pasien dan bukti pertemuan -->
mempertimbangkan UANG
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya
pasien, disertai Form kajian
kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual,
dan tata nilai dalam rekam
medis pasien

SK Kepala Puskesmas bukti pemberian informasi tentang


hak memilih tenaga kesehatan (leaflet,
tentang hak dan kewajiban brosur hak dan kewajiban), media
pasien yang di dalamnya informasi nama nama petugas
memuat hak untuk memilih pemberi layanan klinis per ruang
layanan
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan

REGULASI OBSERVASI
SOP layanan terpadu, jika bukti pertemuan (UANG), dan bukti
perlu pelayanan dengan pelaksanaan layanan dengan
pendekatan tim dalam rekam medik
pendekatan tim

Dokumentasi SOAP dari


berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis yang
terkait dalam rekam medis
SOP kajian pasien
Bukti identifikasi risiko pada
saat kajian pasien
SOP penyampaian informasi
tentang efek samping dan Bukti catatan risiko pengobatan
risiko pengobatan dalam rekam medis. Bukti
edukasi/pemahaman pasien ttg
efek samping dan risiko
pengobatan (logbook)
Dokumentasi SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan pendidikan pasien
pada rekam medis/buku
(termasuk bukti pemahaman
pasien)

REGULASI OBSERVASI
SOP Informed consent Bukti pelaksanaan informed
consent, format hasil informed
consent yang telah dilakukan

Daftar tindakan yang memerlukan


informed consent, dan formulir
informed consent

Kebijakan Layanan Klinis (di


atas), panduan dan SOP
informed consent

Bukti dokumentasi informed


consent
SOP evaluasi Informed Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
consent pelaksanaan informed consent
(audit thd pelaksanaan informed
consent) --> PDCA
berkesinambungan

REGULASI OBSERVASI
Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pertemuan --> UANG, serta
rujukan (dalam panduan media informasi ttg prosedur
rujukan disebutkan kriteria rujukan dan jejaring faskes rujukan
rujukan)

Bukti rujukan pasien pada rekam


medis dan format rujukan(cocokan
dengan kriteria rujukan),
mengamati proses rujukan bila
saat pendampingan ada pasien yg
dirujuk

SOP persiapan pasien rujukan Bukti pertemuan --> UANG (EP 1),
Bukti pelaksanaan komunikasi
dengan faskes yang menjadi tujuan
rujukan

REGULASI OBSERVASI
SOP Rujukan memperhatikan cara pemberian
informasi rujukan kepada
pasien/keluarga pasien bila saat itu
ada kasus rujukan

SOP Rujukan (memuat isi Bukti catatan rujukan dalam rekam


informasi rujukan alasan medis apakah meliputi yang
rujukan, sarana yang dituju, diminta pada EP 2
kapan harus dilakukan)

Bukti perjanjian kerjasama dengan


fasilitas rujukan

REGULASI OBSERVASI
SOP Rujukan ,SK dan Panduan Bukti resume klinis pada rekam
memuat tentang resume medis dan form rujukan pasien
klinis rujukan

sda (memuat pembuatan sda, periksa isi resume klinis


resume klinis pasien rujukan apakah memuat kondisi pasien
yang memuat kondisi klinis
pasien,tindakan yang telah
dilakukan di FKTP, serta
kebutuhan pasien yang
dirujuk)

sda sda, periksa isi resume klinis


apakah memuat prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan

sda sda, periksa isi resume klinis


apakah memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut

REGULASI OBSERVASI
Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis kegiatan
kebijakan/panduan rujukan monitoring pasien pada rujukan
apakah ada ketentuan untuk langsung (form
melakukan monitoring kondisi monitoring/observasi pasien)
pasien pada pasien yang
dirujuk

Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring dilakukan


kebijakan/panduan rujukan oleh staf yang kompeten, adakah
apakah ada persyaratan kriteria tertentu untuk petugas
kompetensi untuk petugas yang boleh mendampingi, dan apa
klinis yang yang dilakukan petugas selama
mendampingi/memonitoring mendampingi
kondisi pasien selama proses
rujukan

Panduan Praktik Klinis dan UANG


SOP pelayanan klinis

Acuan yang digunakan untuk


menyusun PPK maupun SOP klinis

Bukti pelaksanaan
audit/compliance thd SOP

Bukti kelengkapan SOAP pada


rekam medis, cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien (pada saat
telaah rekam medis
tertutup/terbuka)

Bukti dokumentasi SOAP pada


rekam medis
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
form informed consent Bukti pelaksanaan informed
consent

Daftar kasus-kasus gawat


darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko
tinggi

Kebijakan pelayanan klinis


memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat

Bukti PKS dengan sarana kesehatan


Kebijakan pelayanan klinis lain, jika tidak tersedia pelayanan
memuat kebijakan tentang gawat darurat 24 jam
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
Kebijakan, panduan, dan SOP
kewaspadaan universal thd
infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi

Kebijakan, panduan, dan SOP


pemberian obat/cairan
intravena
SK ttg indikator untuk
monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)

Bukti pelaksanaan monitoring dan


evaluasi terhadap layanan klinis
dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan

Bukti data hasil pengumpulan


indikator

Bukti analisis thd indikator yang


dikumpulkan
Bukti tindak lanjut terhadap hasil
analisis hasil monitoring/evaluasi
pelayanan klinis

Kebijakan. panduan dan


SOP identifikasi keluhan
pasien dan penanganan
keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan, dan SOP
untuk analisis dan tindak
lanjut terhadap keluhan (lihat
1.2.6. EP 2)

Bukti tindak lanjut terhadap


kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)

Bukti dikumentasi dan tindak


lanjut thd keluhan pelanggan
SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan
pelayanan klinis/pedoman
pelayanan kinis memuat
kewajiban untuk
menghindari pengulangan
yang tidak perlu, antara lain
dengan cara: penulisan
lengkap dalam rekam
medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien
dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi
alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan

Kelengkapan pendokumentasian
rekam medis baik tindakan,
pengobatan maupun pemeriksaan
penunjang sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang tidak
perl

Kebijakan, panduan, SOP Form penyampaian informasi


penolakan/tidak melanjutkan jika menolak atau tidak
pengobatan
melanjutkan pengobatan dan
form penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, dan
bukti form yang terisi jika ada
pasien yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi penyampaian
informasi jika pasien
menolak/tidak melanjutkan
pengobatan

bukti dokumentasi penyampaian


informasi jika pasien
menolak/tidak melanjutkan
pengobatan

sda

Ketersediaan pelayanan sesuai


dengan kebijakan

bukti pelaksana adalah petugas


yang kompeten

Kebijakan dan SOP


pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas.
SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat dilakukan
di Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
bukti pelaksanaan monitoring
dalam rekam medis
bukti pencatatan dalam rekam
medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang dilakukan

Catatan pada rekam medis yang


membuktikan pelaksanaan
kajian sebelum dilakukan
pembedahan

Catatan pada rekam medis yang


membuktikan adanya rencana
asuhan tindakan bedah

Catatan pada rekam medis yang


membuktikan adanya penjelasan
oleh dokter ttg risiko, manfaat,
komplikasi postensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga

bukti informed consent pada kasus


pembedahan (lihat pada saat
telaah rekam medis)

SOP pembedahan

Bukti catatan rekam medis berisi


laporan operasi
Bukti catatan rekam medis berisi
monitoring selama dan setelah
pembedahan

Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam rekam medis


pelayanan klinis memuat thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
kewajiban praktisi klinis pasien/keluarga
untuk melakukan
penyuluhan dan pendidikan
pasien.
Bukti catatan dalam rekam medis
thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP 2

cek ketersediaan panduan, dan cek


catatan ttg metoda yang digunakan
dalam memberikan
penyuluhan/pendidikan pada
pasien

Bukti evaluasi thd efektivitas


penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan
pada pasien (cek dalam rekam
medis apakah ada catatan petugas
menanyakan pemahaman thd apa
yang disampaikan)

SOP penyediaan makanan bukti catatan pemesanan diit


pada pasien pasien

bukti catatan asesmen status gizi


pasien pada rekam medis (ADIME)

sda: cek apakah jika disediakan


variasi menu, disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi pasien/hasil
asesmen status gizi
Bukti catatan dalam rekam medis
ttg edukasi pasien terkait dengan
pembatasan diit (pada kasus-kasus
yang memerlukan pembatasan
diit), jika keluarga menyediakan
makanan sendiri

SOP penyiapan makanan


dan distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan

Jadual pelaksanaan distribusi


makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan

Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada


pasien dengan risiko nutrisi

SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada


pasien dengan risiko nutrisi

Bukti pelaksanaan monitoring


status gizi pada rekam medis
Bukti catatan dalam rekam medis
ttg respons pasien thd asuhan gizi
yang diberikan
SOP pemulangan dan tindak
lanjut

Kebijakan pelayanan klinis


juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis
yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien

Bukti pelaksanaan tindak lanjut


rujukan balik
SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian informasi
pasien yang memerlukan tentang (dan penyediaan)
rujukan tetapi tidak alternative pelayanan pada
mungkin dilakukan pasien yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin dirujuk

Bukti pemberian informasi


tentang tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa pasien paham
tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf
pada form informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd pelaksanaan
pasien/rujukan yang prosedur penyampaian informasi
didalamnya memuat tindak lanjut pada saat
penyampaian informasi tindak pemulangan/rujukan
lanjut pada saat pemulangan
atau rujukan
Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan identifikasi
rujukan memuat kewajiban kebutuhan/pilihan pasien pada
dilaksanakan identifikasi saat rujukan
kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan

Catatan dalam rekam medis


yang menyatakan
informasisebagaimana diminta
pada EP 2 sudah diberikan

Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan rujukan sesuai


rujukan yang memuat kriteria kriteria rujukan
rujukan
Pasien (LKPP).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI


Mengamati Petugas dalam melayani Petugas Petugas diminta
pasien selama proses pendaftaran Pasien mempraktekan proses
pendaftaran
Keluarga Pasien

Bagan alur pendaftaran


Memonitoring dengan Daftar Tilik secara pemahaman petugas ttg
berkelanjutan prosedur pendaftaran

Papan alur pasien, brosur, leaflet, pemahaman pasien ttg


poster, dsb prosedur pendaftaran (bisa
berupa Pretest, Postest atau
bukti tanda tangan
pemahaman pasien)

Kotak saran, lembar quesioner, hasil


wawancara (instrumen survey)
Petugas dapat menjelaskan
proses survey tersebut
Media tindak lanjut Penanggung jawab
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas

wawancara pada pasien:


apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan

wawancara pada pasien:


apakah mudah mendapat
informasi seperti yang
diminta pada EP 3

Ketersediaan informasi tentang


fasilitas rujukan, MOU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain
bukti pemahaman pasien mengenai hak
dan kewajiban pasien/keluarga

proses pelayanan rawat jalan/rawat inap Pemahaman petugas ttg hak simulasi petugas ttg
yang memperhatikan hak dan kewajiban dan kewajiban pasien pelayanan yang
pasien memperhatikan hak
dan kewajiban pasien

pemahaman petugas simulasi petugas


pendaftaran ttg hak dan pendaftaran dalam
kewajiban pasien pelayanan

observasi proses pendaftaran:


keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran 5S1H

proses pelaksanaan koordinasi

Proses pemberian pelayanan yang


memperhatikan hak dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas ttg
prosedur pelayanan klinis

wawancara pasien ttg


pemahaman thd
tahapan/prosedur pelayanan

Kepala Puskesmas/Staf Lainnya

sda
observasi proses pelayanan klinis, telaah wawancara pada petugas:
rekam medis tertutup maupun terbuka acuan dalam memberikan
pelayanan/asuhan
telaah rekam medis tertutup maupun
terbuka: dilihat pencatatan yang tertib
thd pemeriksaan penunjang dtindakan
dan pengobatan yang diberikan

telaah rekam medis tertutup maupun


terbuka:Isi rekam medis meliputi
informasi untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian profesi
kesehatan lain

pengamatan proses koordinasi dalam proses koordinasi antar


pemberian pelayanan, telaah rekam petugas pemberi pelayanan
medis tertutup dan telaah rekam medis klinis dan dengan petugas
terbuka kesahatan yang lain
proses pelaksanaan triase di ruang gawat pemahaman thd proses triasi simulasi pelaksanaan
darurat/ruang pelayanan triase

proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan


memprioritaskan pasien triase
berdasar urgensi

Bukti resume medis pasien yang proses rujukan pasien,


dirujuk yang menunjukkan kondisi bagaimana proses rujukan
jika pasien dalam kondisi
stabil pada saat dirujuk (telaah rekam tidak stabil
medis)

Bukti rekam medis pada kasus yang wawancara pada petugas


ditangani antar profesi bagaimana penanganan
pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF, dsb
petugas layanan klinis

Petugas layanan klinis pemahaman petugas


tentang kebijakan dan
prosedur penyusunan
rencana asuhan

Petugas layanan klinis

Petugas layanan klinis, Tim Audit Klinis

Petugas layanan klinis, Tim Audit Klinis

WAWANCARA SIMULASI
petugas dapat informasi proses bermain peran, kita sebagai
penyusunan rencana asuhan: pasien
keterlibatan pasien dalam penyusunan
rencana asuhan

petugas pemberi layanan klinis


petugas pemberi layanan klinis

kepala puskesmas, staf dan proses pendaftaran


pasien/keluarga

WAWANCARA SIMULASI
petugas pemberi layanan klinis proses pelayanan dengan
pendekatan tim

petugas pemberi layanan klinis proses pelayanan terpadu

petugas pemberi layanan klinis proses pelayanan terpadu

petugas Proses kajian awal pada


pasien

petugas dan pasien/keluarga Proses edukasi pasien ttg


efek samping dan risiko
pengobatan

petugas pemberi layanan klinis telaah rekam medis


petugas dan pasien/keluarga telaah rekam medis, buku
konseling

WAWANCARA SIMULASI
petugas dan pasien/keluarga format informed consent
atau logbook informed
consent

petugas pemberi layanan klinis Telaah rekam medis

petugas

WAWANCARA SIMULASI
petugas dan pasien/keluarga pasien

petugas pemberi layanan klinis Telaah rekam medis dan


(bagaimana proses, kriteria rujukan, dan proses rujukan
bagaimana memastikan pasien diterima
di faskes tujuan rujukan)

petugas pemberi layanan klinis


Petugas pemberi layanan klinis

WAWANCARA SIMULASI
petugas dan pasien/keluarga pasien Meminta praktisi klinis untuk Mintalah praktisi klinis
mensimulasikan pemberian untuk mensimulasikan
informasi rujukan (berikan proses rujukan (berikan
skenario kasus) skenario kasus)

petugas dan pasien/keluarga pasien sda (perhatikan isi informasi) sda (perhatikan isi
informasi)

Kepala Puskesmas dan staf

WAWANCARA SIMULASI
petugas pemberi layanan klinis

petugas pemberi layanan klinis

petugas pemberi layanan klinis

petugas pemberi layanan klinis

WAWANCARA SIMULASI
Petugas pemberi layanan klinis simulasi proses rujukan pada
pasien kritis

Petugas pemberi layanan klinis

tanyakan referensi untuk


pembuatan pedoman dan
SOP pelayanan klinis

Tanyakan acuan yang


digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain

Observasi pada saat pelayanan pasien


Amati Proses pemberian obat/cairan Tanyakan bagaimana proses
intravena (jika ada kasus) pemberian obat/cairan
intravena

Tanyakan bagaimana proses


monitoring dan evaluasi
layanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak
perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien

Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan klinis dan
penunjang untuk mencegah
terjadinya pengulangan yang
tidak perlu

Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa yang


proses jika pasien dilakukan oleh petugas,
menolak/tidak melanjutkan jika pasien
pengobatan menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi apa saja
yang disampaikan petugas
pada pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan

sda
tanyakan informasi apa saja
yang disampaikan petugas
pada pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan

sda

sda sda

Amati proses pemberian anestesi dan tanyakan bagaimana


monitoring selama pemberian anestesi pelaksanaan anestesi dan
(jika ada kasus) monitoringnya
Tanyakan pada dokter
bagaimana proses asesmen,
rencana pembedahan,
tindakan pembedahan, dan
penyampaian informasi pada
pasien
lakukan observasi pelaksanaan Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
pendidikan/penyuluhan pada pasien, melakukan pelaksanaan edukasi
perhatikan metoda dan media yang penyuluhan/pendidikan pasien (surveior dapat
digunakan pada pasien jika pasien memberikan skenario
mempunyai kasus)
keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)

Lakukan observasi proses penyediaan


makanan pada pasien rawat inap:
perhatikan apakah disediakan secara
reguler
Lakukan wawancara pada
pasien/keluarga dan petugas
gizi: apakah dan bagaimana
edukasi tentang diit
diberikan pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa
makanan sendiri

proses penyiapan makanan apakah


mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan higiene dalam
penyiapan makanan

proses penyimpanan makanan apakah


mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

Tanyakan pada pasien


dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusu
lampirkan saja ke rekam medis, kumpulkan data di audit medis, dibahas secara berkala
tanyakan pada petugas
apakah tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan bagaimana
informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1.
Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas


kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh


analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan


laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan


waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan


keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap


penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di


laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam


kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai


ambang kritis untuk setiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa


dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang


dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,


dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi


sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan


dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh


laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai

EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi


berkala seperlunya

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi


instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan


dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya


pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan


pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis


tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk


prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat


pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan


dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama


tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat


Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang


menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas

EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi


kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,


pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap


penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak


menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR


EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan


persyaratan

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai


dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)

EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi


penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang


kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai


kebijakan dan prosedur.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk


mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD


ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC


dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian


obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan


bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan


secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang


mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.

EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang


diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan


radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan


radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan


pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil


pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan


dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing


peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan


peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk


semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR


EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan

EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan


penting lain tersedia

EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan


didistribusi sesuai dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara


periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara


lengkap dan akurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi


mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi


melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi


mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau


dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi


metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan


cepat bila ditemukan kekurangan.

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk


pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi


diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan


yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang


dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi


dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut


mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR


EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan


dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan


berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan


rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas


dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah


listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,


pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan


perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan


tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan


tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung


jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang


perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,


persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola


alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya

EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,


testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut


didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR


EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk


memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang


mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan


kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan


pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas


bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti


pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan


kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang


memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi


kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

kegiatan yang harus dilakukan Puskesmas ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI


pertemuan untuk pembahasan jenis - jenis SK tentang jenis-jenis sk,sop,brosur pelayanan
pemeriksaan laboratorium, terbentuk sk pemeriksaan laboratorium
jenis pemeriksan lab ,sop premeriksaan
lab,pembuatan brosur,menyiapkan laboratorium yang
dokumen panduanpemeriksaan lab tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium

melakukan credensialing petugas


laboratorium,perencanaan kebutuhan
tenaga laboraturium Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
pembentukan tim untuk ujikompetensi, Persyaratan
menyiapkan sop uji kompetensi petugas lab kompetensi
analis/petugas
laboratorium

Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan persyaratan
laborratorium oleh tenaga yang kompeten kompetensi
analis/petugas
laboratorium yang
melakukan interpretasi
hasil pemeriksaan lab

membuat sop permintaanpemeriksaan Kebijakan/panduan


penerimaan dan pengambilan spesimen dan pelayanan
penyimpanan
laboratorium dan
SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen

membuat sop pemeriksaan laboratorium SOP pemeriksaan


laboratorium
rhamembuat sop monitoring kepatuhan
terhadap prosedur dan melakukan Bukti monitoring
monitoring kepatuhan terhadap prosedur kepatuhan terhadap
pemeriksaan lab prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
membuat sop dan melakukan evaluasi
tindak lanjut pemantauan ketepatan waktu Bukti Hasil evaluasi
penyerahan hasil lab dan tindak lanjut hasil
evaluasi
membuat sop pelayanan di luar jam kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
membuat kebijakan dan prosedur
pemeriksaan lab
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
membuat sop keselamatan kerja,dan Kebijakan pelayanan
pengunaan APD lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas

melakukan monitoring pemantauan Bukti monitoring


terhadap penggunaan APD penggunaan APD dan
tindak lanjutnya

membuat SOP pengelolaan bahan


berbahaya beracun dan limbah SOP pengelolaan
bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
membuat SOP pengelolaan reagen SOP pengelolaan
reagen
membuat SOP pengelolaan limbah SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah

membuat kebijakan pelayanan lab


Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
membuat pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan lab Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium

membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan Bukti pertemuan


dan mensosialisasikannya kolaboratif untuk
SOP pelaporan hasil menentukan kriteria
pemeriksaan hasil lab yang krities,
laboratorium yang dan menyusun prosedur
kritis, pelaporan hasil lab kritis

membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan


dan mensosialisasikannya panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes

Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan
dan mensosialisasikannya Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
memonitor hasil pemeriksaan lab

Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium

membuat kebijakan pelayanan lab dan jenis


reagensia esensial
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
harus tersedia
membuat kebijakan pelayanan lab dan jenis
reagensia esensial Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
membuat SOP penyimpanan dan distribusi SOP penyimpanan
dan distribusi
reagensia

mencari refeensi paduan tertulis untuk Panduan tertulis


evaluasi untuk evaluasi bukti evaluasi dan
reagensi, tindak lanjut thd
pengelolaan reagen

memberi label reagensia


Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
membuat kebijakan rentang nilai rujukan
hasil pemeriksaan lab Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
membuat form hasil pemeriksaan lab bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai

membuat sop laporan hasil pemeriksaan Laporan hasil


Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
berkala Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut

membuat SOP pengendalian mutu lab dan Kebijakan/panduan


mensosialisasikannya pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)

membuat bukti pelaksanan kalibrasi Bukti pelaksanaan


kalibarasi dan catatan
validasi instrumen

membuat catatan bukti kalibrasi


Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
membuat bukti pelaksanan perbaikan Bukti pelaksanaan
perbaikan
membuat bukti pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan PME
memuat SOP rujukan Lab dan
mensosialisasikannya

SOP rujukan Bukti pelaksanaan


laboratorium rujukan lab

membuat dokumentasi PMI dan PME bukti pelaksanaan PMI


dan PME

membuat KAK program keselamatan Bukti pelaksanaan


laboratorium Kerangka program
acuan/rencana
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,

Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
membuat SOP keselamatan dan SOP SOP pelaporan bukti pelaporan
pelaporan insiden keselamatan lab program keselamatan pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
dan SOP pelaporan lab
insiden keselamatan
pasien di
laboratorium,.

membuat kebijakan pelayanan lab dan


pembuangan bahan berbahaya Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
membuat bukti pelaksanaan managemen
resiko di lab Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
membuat bukti pelaksanan orientasi Bukti pelaksanaan
keselamatan pasien orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja

membuat bukti pelaksanaan pendidikan dan Bukti pelaksanaan


pelatihan bagi petugas lab pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru

melakukan analisis kebutuhan obat-obatan Data hasil analisis


yang harus tersedia di Puskesmas; Kebijakan/Panduan kebutuhan obat; UANG;
melakukan pertemuan untuk membahas SK pelayanan farmasi;
kebijakan/ panduan pelayanan farmasi yang pelayanan farmasi, SOP penilaian dan
didalamnya memuat metode untuk menilai, yang didalamnya pengendalian
mengendalikan penyediaan obat dan memuat metoda penyediaan dan
penggunaan obat; membuat SOP penilaian untuk menilai, penggunaan obat
dan pengendalian penyediaan dan mengendalikan
penggunaan obat
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

membuat SOP penyediaan dan penggunaan SOP penyediaan dan


obat
penggunaan obat
menentukan penanggung jawab pelayanan SK Penanggung
obat jawab pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)

Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
penyusunan formularium obat Tersedia formularium
obat
dilakukan monitoring antara ketersediaan
obat dengan formularium Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
melakukan pertemuan yang membahas Kebijakan pelayanan
kebijakan pelayanan farmasi yang di farmasi yang
dalamnya memuat ketentuan tentang siapa
saja yang berhak memberi resep didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep

melakukan pertemuan yang membahas


tentang Kebijakan pelayanan farmasi Kebijakan pelayanan
yang didalamnya memuat tentang farmasi yang
petugas yang berhak menyediakan obat didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Membuat surat pendelegasian wewenang
jika petugas yang berwenang tidak ada;
membuat rencana usulan pelatihan khusus
farmasi agar persyaratan petugas terpenuhi Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus

Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
penataan obat dengan sistem FIFO, FEFO;
Membuat SOP menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kadaluarsa Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,

pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Bukti pelaksanaan


Kesehatan Kabupaten/ Kota pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan

mengadakan pertemuan yang membahas


tentang Kebijakan pelayanan faramasi Kebijakan pelayanan
yang didalamnya memuat ketentuan yang faramasi yang
berhak meresepkan obat-obat didalamnya memuat
psikotropika dan narkotika; Membuat ketentuan yang
SOP peresepan psikotropika dan berhak meresepkan
narkotika obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
mengadakan pertemuan yang membahas
tentang Kebijakan pelayanan farmasi Kebijakan pelayanan
yang didalamnya memuat ketentuan farmasi yang
tentang rekonsiliasi obat; Membuat SOP didalamnya memuat
penggunaan obat yang dibawa sendiri ketentuan tentang
oleh pasien/keluarga rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga

membuat SOP pengawasan dan bukti pelaporan


pengendalian penggunaan psikotropika SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
dan narkotika narkotika
penggunaan
psikotropika dan
narkotika

pertemuan untuk membahas tentang Kebijakan pelayanan


Kebijakan pelayanan farmasi yang farmasi yang
didalamnya
pelaksanaanmemuat tentangobat
persyaratan didalamnya memuat
penyimpanan sesuai SOP
penyimpanan obat; Membuat SOP tentang persyaratan
penyimpanan obat penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat

Membuat SOP pelabelan obat; melakukan cek bukti pelabelan obat


pelabelan obat sesuai dengan SOP

melaksanakan pemberian informasi SOP pemberian


penggunaan obat tentang efek samping dan informasi penggunaan
efek yang tidak diharapkan obat

melaksanakan pemberian informasi SOP pemberian


penggunaan obat tentang efek samping dan informasi penggunaan
efek yang tidak diharapkan obat memuat tentang
pemberian informasi
efek samping obat atau
efek yang tidak
diharapkan
menjelaskan tentang penyimpanan obat di SOP pemberian
rumah informasi penggunaan
obat memuat tentang
pemberian informasi
cara penyimpanan obat
di rumah

Membuat SOP penanganan obat kadaluarsa Kebijakan, panduan,


SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak

pelaksanaan penanganan obat kadaluarsa bukti penanganan obat


sesuai dengan kebijakan dan SOP kadaluwarsa/rusak

membuat SOP pelaporan efek samping obat SOP pelaporan efek


samping obat
pendokumentasian efek samping obat
dalam rekam medis Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,

pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan SOP tindak lanjut efek Bukti tindak lanjut
kejadian efek samping obat, KTD dan tindak samping obat dan KTD terhdap kejadian efek
lanjut samping obat dan KTD
membuat SOP identifikasi dan pelaporan SOP identifikasi dan
kesalahan pemberian obat dan KNC pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC

Pelaksanaan pelaporan kesalahan kesalahan


pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang Laporan kesalahan
ditentukan pemberian obat dan
KNC
Meenetapkan petugas penanggung jawab SK Penanggung
tindak lanjut terhadap pelaporan insiden jawab tindak lanjut
kesalahan pemberian obat
terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)

perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat Laporan dan bukti


jika terjadi kesalahan pemberian obat dan perbaikan jika terjadi
KNC
kesalahan pemberian
obat dan KNC

Penyediaan obat-obat emergency di unit Kebijakan pelayanan


layanan; membuat SOP penyediaan dan farmasi didalamnya
penyimpanan, monitoring, dan pengantian memuat ketentuan
obat0obat emergency di unit kerja tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
pelaksanaan penyimpanan obat emergency penggantian obat
Kebijakan pelayanan
di unit layanan; membuat SOP penyediaan, emergensi.
farmasi SOP
didalamnya
penyimpanan, monitoring, dan penggantian penyediaan,
memuat ketentuan
obat- obat emergency di unit kerja penyimpanan,
tentang penyediaan
monitoring, dan
dan penyimpanan,
penggantiandan
monitoring obat-obat
emergensi di obat
penggantian unit kerja.
Daftar obat SOP
emergensi. emergensi
di unit pelayanan
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
pelaksanaan monitoring penyediaan obat SOP monitoring bukti pelaksanaan
emergency di unit kerja penyediaan obat monitoring dan
emergency di unit kerja penggantian obat
emergensi

Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

Bukti evaluasi thd


Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis- monitoring compliance
jenis pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan radiasi
program dan SOP
pengamanan radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku

SK dan SOP
penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
SOP manajemen FMEA dan
risiko pelayanan penyusunan register
radiodiagnostik, SOP risiko pelayanan
penggunaan peralatan radiodiagnostik
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan

SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten

Bukti verifikasi dan


laporan oleh petugas
yang kompeten

Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)

SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi

cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing


termasuk inspeksi dan
testing peralatan

cek isi program apakah bukti kalibrasi dan


termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
Cek isi program apakah bukti monitoring dan
termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan

dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film,
reagensia dan perbekalan
yang lain

Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan

Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil kepegawaian
petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi

Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan


radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. monitoring dan tindak
SOP-SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan

Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Rencana program program pengendalian
pengendalian mutu mutu, pelaporan,
pelayanan tindak lanjut
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)

Hasil pemantauan dan


review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review

Bukti pelaksanaan
program control mutu
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


rencana program program control mutu
termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan

pertemuan pembahasan penetapan standar UANG, SK, Cek penulisan


kode klasifikasi diagnosa dan terminologi dalam rekam medis
yang digunakan
SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
mengumpulkan data minimal 10 besar SK tentang
penyakit standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan

pertemuan untuk membuat pembakuan Keputusan tentang UANG, SK, cek dalam
singkatan yang dilakukan dalam pelayanan pembakuan singkatan rekam medis
pertemuan merumuskan kebijakan Kebijakan pengelolaan UANG, SK, SOP
pengelolaan rekam medis yang memuat rekam medis yang
tentang ketentuan akses terhadap rekam didalamnya berisi
medis, menetapkan SK, membuat SOP dan tentang ketentuan akses
sosialisasi
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
membuat uraian tugas dan tanggung jawab Ketetapan tentang buku peminjaman rekam
petugas rekam medis pemberian hak akses medis, dokumentasi
kepada praktisi sesuai ketentuan (surat
kesehatan yang boleh peminjaman,dll)
mengakses

membuat daftar tilik akses petugas terhada SOP daftar tilik dan hasil
rekam medis analisa

Cek apakah dalam


kebijakan atau
pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
pertemuan untuk membahas tentang UANG, SK, SOP
ketentuan penyimpanan dan pemrosesan
rekam medis
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
pertemuan untuk membahas tentang sistem UANG, SK, SOP
pengkodean, penyimpanan dan
dokumentasi yang memudahkan petugas Cek apakah dalam
untuk menemukan rekam medis, Kebijakan
menetapkan SK, membuat sop pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
pertemuan untuk membahas tentang UANG, SK, SOP
prosedur penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi rekam medis, Cek apakah dalam
menetapkan SK, membuat sop Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis

pertemuan membahas tentang isi rekam Cek pada telaah rekam


medis medis, kelengkapan
Cek apakah dalam diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
Kebijakan kontinuitas asuhan
pengelolaan rekam (SOAP)
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
monitoring kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis dengan daftar tilik bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
pertemuan membahas tentang prosedur SOP
menjaga kerahasiaan rekam medis, SOP untuk menjaga
membuat SOP kerahasiaan rekam
medis

1. membuat denah lingkungan fisik Program/jadual Bukti pelaksanaan


puskesmas pemantauan fisik pemantauan lingkungan
2. membuat jadwal pemantauan lingkungan lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
fisik pkm 3. membuat SOP pemantauan fisik
sop pemantuan fisik lingkungan lingkungan puskesmas
4. membuat form
pemnatuan 5. pemantauan
kondisi lingkungan fisik secara rutin

1. membuat denah linstalasi listrik, air, Program/jadual Bukti pelaksanaan


ventilasi, gas dan sistem lain pemantauan sistem pemantauan sistem
2. membuat jadwal utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
pemantauan lingkungan fisik pkm pemantauan
3. membuat sop pemantuan fisik
lingkungan
4. membuat form pemantauan 5.
pemantauan kondisi

melaksanakan pelatihan penggunaan APAR, Program pelatihan UANG, APAR, SOP


simulasi jika terjadi kebakaran, penanggulangan
pengadaan/penyediaan APAR, membuat kebakaran. SOP
SOP penanggulangan
kebakaran

UANG, SK, SOP


1. pertemuan untuk membahas inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
2. pemantauan,
menetapkan SK
3. membuat SOP pemeliharaan,
4. membuat jadwal perbaikan sarana dan
pemeliharaan alat peralatan
membuat jadwal monitoring pelaksanaan Program/jadual
dengan daftar tilik pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
mendokumentasikan pelaksanaan, hasil SOP dan jadwal
Dokumen pelaksanaan
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah pemeliharaan dan
dilakukan. perbaikan

1. pertemuan membahas kebijakan dan SK, Panduan UANG, SK, SOP


prosedur inventarisasi, pengelolaan, pengelolaan bahan
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya dan SOP
berbahaya, 2. menetapkan SK dan inventarisasi,
sosialisasi, 3. membuat SOP pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

1. pertemuan membahas kebijakan dan UANG, SK, SOP


SK, Panduan, dan
prosedur pengendalian dan pembuangan SOP pengendalian
limbah berbahaya, 2. menetapkan SK dan pembuangan
dan sosialisasi, 3. membuat SOP limbah berbahaya
1. membuat daftar tilik, 2. monitoring, 3. SOP Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan hasil monitoring, penanganan bahan
mengevaluasi dan menindak lanjuti berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya

1. membuat daftar tilik, 2. monitoring, 3. SOP


pertemuan pembahasan hasil monitoring, Bukti pelaksanaan
mengevaluasi dan menindak lanjuti penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya, UANG

membuat kerangka acuan program UANG, KAP


keamanan lingkungan fisik, sosialisasi Rencana program
program kemanan lingkungan fisik keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
KaPus menunjuk petugas yang bertanggung UANG, SK
jawab, menetapkan SK dan sosialisasi SK penanggung
jawab pengelolaan
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
membuat kerangka acuan program Cek apakah Rencana KAP
keamanan lingkungan fisik yang mencakup program keamanan
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan lingkungan fisik
evaluasi , sosialisasi program kemanan Puskesmas memuat:
lingkungan fisik perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

memonitoring pelaksanaan program, Bukti pelaksanaan


mengevaluasi dan menindaklanjuti
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut

1. pertemuan untuk membuat kebijakan dan Kebijakan


prosedur untuk memisahkan alat yang pengelolaan alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang habis digunakan,
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak yang didalamnya
siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya, 2. menetapkan SK, SOP dan alat yang bersih dan
sosialisasi
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus

UANG, SK, SOP


Kebijakan, panduan,
membuat SOP sterilisasi alat dan sosialisasi dan SOP sterilisasi UANG, SK, SOP
membuat ceklist pelaksanaan prosedur SOP bukti pelaksanaan
sterilisasi, monitoring pelaksanaan dengan pemantauan, hasil
daftar tilik, membahas hasil pemantauan pemantauan, tindak
dan menindaklanjuti lanjut pemantauan

membuat SOP saat memperoleh bantuan SOP tentang SOP, tanda terima
peralatan dari mulai menerima sampai alat penanganan bantuan penyerahan alat, buktin
diterima oleh petugas dan bisa pelatihan
mengoperasionalkannya peralatan

menginventarisasi peralatan yang ada di Daftar inventaris


Puskesmas peralatan klinis di
Puskesmas

KaPus menunjuk petugas yang bertanggung SK, UANG


jawab, menetapkan SK dan uraian tugasnya, SK penanggung
serta sosialisasi jawab pengelolaan
peralatan dan
kalibrasi
pertemuan untuk membahas SOP kontrol UANG, SOP, jadwal
peralatan, testing dan perawatan secara
rutin, membuat jadwal, pengendalian dan
monitoring peralatan, uji fungsi, dan Rencana/Jadual
perawatan pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
mendokumentasikan pelaksanaan
pemantauan Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
pertemuan untuk membahas kebijakan dan Kebijakan UANG, SK, SOP
prosedur penggantian dan perbaikan alat pemeliharaan alat
yang rusak agar tidak mengganggu
pelayanan, menetapkan SK, SOP dan yang didalamnya
sosialisasi berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak

membuat analisa kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti


dan menentukan persyaratan kompetensi persyaratan penghitungan/analisis
dan kualifikasi kebutuhan tenaga
kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
pertemuan untuk membahas cara menilai UANG, SK, SOP
kualifikasi tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan, Kebijakan, panduan,
menetapkan SK, SOP dan sosialisasi dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
SK Tim Kredensial, SOP
Kredensial Bukti pelaksanaan
membentuk tim kredensial beserta uraian
tugasnya, menetapkan SK Tim Kredensial, kredensial, bukti bukti
membuat SOP proses kredensial dan sertifikasi dan lisensi
sosialisasi tenaga klinis
pertemuan untuk membahas cara Rencana bukti pelaksanaan
meningkatkan kompetensi petugas klinis, pengembangan/pening diklat untuk
membuat SOP dan sosialisasi katan kompetensi staf
klinis meningkatkan
kompetensi klinis

membuat SOP penilaian kinerja tenaga klinis SOP penilaian kinerja UANG, instrumen
dan sosialisasi, membuat instrumen tenaga klinis. penilaian, Bukti
penilaian kinerja dan mengevaluasi kinerja pelaksanaan evaluasi
tenaga klinis Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis kinerja tenaga klinis
melaksanakan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis Bukti analisis, bukti
tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
pertemuan untuk membahas peningkatan
mutu pelayanan klinis, petugas klinis
melaksanakan program perbaikan yang UANG, Bukti-bukti
telah direncanakan
keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)

Bukti penyediaan
menyampaikan informasi mengenai informasi tentang
peluang pendidikan dan pelatihan bagi peluang pendidikan
tenaga kesehatan yang memberikan dan pelatihan
pelayanan klinis
pimpinan mengijinkan untuk mengikuti Bukti-bukti dukungan
pendidikan dan pelatihan manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op (surat ijin, surat
tugas, kuitansi
pembayaran)

membuat SOP evaluasi dan tindak lanjut , bukti pelaksanaan


sosialisasi hasil pelatihan ke petugas lainnya, evaluasi dan tindak
mengevaluasi dan menindak lanjut lanjut (UANG)
mendokumentasikan pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan. Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas SK, UANG
membuat uraian tugas dan wewenang pemberi pelayanan
setiap tenaga kesehatan yang memberikan klinis dan
pelayanan klinis, menetapkan SK dan kewenangan klinis
sosialisasi
pertemuan untuk membahas ketentuan SK tentang UANG, SK
untuk penetapan persyaratan petugas yang pemberian
diberikan kewenangan khusus
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan
yang memenuhai
persyaratan.
membuat SOP penilaian petugas yang diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan
kewenangan khusus dan sosialisasi kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus
untuk tenaga petugas yang diberi
kesehatan yang diberi kewenangan khusus
kewenangan khusus (UANG)
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

membuat SOP evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi dan Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan tugas dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
kewenangan klinis, membuat daftar tilik pelaksanaan uraian
tugas dan kewenangan pelaksanaan uraian
klinis tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
ayanan Klinis (MPLK).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI


Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium

lakukan observasi tanyakan pada petugas


pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
observasi penataan
obat dengan sistem
FIFO dan FEFO
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika

lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat

observasi cara
pelabelan obat sesuai
dengan daftar tilik
dalam SOP pelabelan
obat

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis

sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
dilakukan analisa bersama tim kredensial
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
Pedoman Kredensialing TNP2K
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1.
Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu


klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis


melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi


terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam


pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya


untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya


kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien


diterapkan dalam pelayanan klinis

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam


kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan


sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen


dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga


klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga


klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga


klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan

EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan


yang jelas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan


dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan


standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan


pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis


mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan


mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan


tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan


pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan


klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR


EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan


mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk


melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil


pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.3. SKOR


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian


dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk


perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu


layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK

kegiatan yang dilakukan puskesmas ✔ Regulasi Dokumen Bukti


1. mengadakan pertemuan tenaga klinis Kebijakan kepala 1. bukti pertemuan
yang dipimpin kepala puskesmas untuk puskesmas yang (UANG)
menyusun indikator mutu klinis dan
indikator prioritas serta rencana mewajibkan semua 2. SK
monitoring dan evaluasinya. Hal ini praktisi klinis tentang kewajiban
kemudian ditetapkan dalam bentuk SK. berperan aktif tenaga klinis dalam
2. membentuk tim PMKP dalam upaya peningkatan mutu
3. tim PMKP membuat formulir peningkatan mutu klinis dan
laporan kejadian dan register resiko yang
dibagikan ke setiap PJ unit. jika ada mulai dari keselamatan
kejadian segera diselidiki, dianalisis, dibuat perencanaan pasien.
laporan dan rencana tindaklanjutnya. pelaksanaan, 3. Dokumen
4. melaksanakan monitorin dan Eksternal :
rencana tindak lanjut serta monitoring dan
evaluasi tindak lanjut evaluasi. (lihat Pedoman
pada pokok Keselamatan
pikiran) Pasien (Rumah
Sakit), PMK 11 thn
2017 ttg
keselamatan pasien

4. register
resiko dan laporan
kejadian per bulan
dari setiap unit
layanan, analisis
dan rencana tindak
lanjutnya serta
hasil monitoring
dan evaluasi
pelaksanaan tindak
lanjut.
5. SK dan SOP
penanganan kasus
mengadakan pertemuan tenaga klinis SK penetapan 1. Bukti pertemuan
yang dipimpin kepala puskesmas untuk indicator-indikator (UANG)
menyusun indikator mutu klinis dan 2. SK tentang
indikator prioritas serta rencana mutu/kinerja klinis penetapan indikator
monitoring dan evaluasinya. mutu layanan klinis
1. tim PMKP melakukan pengumpulan 1. formulir register
data dalam bentuk laporan kejadian dan resiko dan laporan
register resiko setiap bulan dari PJ unit
layanan kejadian
2. Tim PMKP melakukan analisis dan
membuat rencana tindak lanjut. 2. bukti pertemuan
3. hasil tersebut dilaporkan kepada Ka tim (UANG)
Mutu/ WMM dan kepala puskesmas 3. hasil analisis
dari data formulir
register resiko dan
laporan kejadian
serta rencana
tindak lanjutnya
4. bukti
konsultasi tim
PMKP kepada
WMM dan kepala
puskesmas

pertemuan tenaga klinis bersama kepala


puskesmas untuk melakukan evaluasi dan Bukti kegiatan
tindak lanjut dari hasil analisis yang
dilaporkan oleh tim PMKP analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
(UANG)
1. tim PMKP menerima laporan dari setiap Bukti identifikasi,
Unit layanan kemudian melakukan dokumentasi dan
identifikasi bersama PJ unit atas kejadian
yang dilaporkan. 2. membuat pelaporan kasus
analisis dan rencana tindak lanjut atas KTD, KTC, KPC,
kejadian yang diidentifikasi KNC, analisis dan
tindak lanjutnya

mengadakan pertemuan tenaga klinis SK dan SOP 1. bukti pertemuan


yang dipimpin kepala puskesmas untuk penanganan KTD, (UANG)
menetapkan SK prosedur penanganan 2. SK dan SOP
KTD, KPC, KNC,KTC dan risiko dalam KTC, KPC, KNC. penanganan KTD,
pelayanan klinis KTC, KNC, KPC dan
risiko dalam
pelayanan klinis
1. tim PMKP menerima laporan dari Bukti analisis, dan
setiap Unit layanan kemudian melakukan tindak lanjut KTD,
identifikasi bersama PJ unit atas kejadian
yang dilaporkan. 2. membuat KTC, KPC, KNC
analisis dan rencana tindak lanjut atas
kejadian yang diidentifikasi

pertemuan tenaga klinis bersama kepala 1. SK manajemen


puskesmas untuk mengidentifikasi risiko- Risiko klinis 1. bukti pertemuan
risiko yang mungkin terjadi lalu membuat 2. panduan (UANG)
register resiko serta menganalisis dan manajemen risiko
membuat RCA jika ada kejadian yang fatal klinis 2. Bukti
dan FMEA (bila diperlukan) identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
mengidentifikasi risiko-risiko yang 1. Bukti analisis
mungkin terjadi lalu membuat register dan upaya
resiko oleh tim PKMP dan tim mutu
meminimalkan
risiko
2. register
risiko pelayanan
klinis
membuat dan melaksanakan KAK, RUK,
RPK untuk memperbaiki sarana /
prasarana dan atau SOP pelayanan terkait
dengan kejadian yang ada pada register Bukti analisis dan
risiko Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhad ap
tindak lanjut yang
dilakukan
Melakukan evaluasi kinerja dengan cara 1. formulir evaluasi
melakukan survey terhadap perilaku mandiri petugas
petugas klinis menggunakan pedoman /
SOP pelaksanaan evaluasi mandiri klinis

2. bukti
pelaksanaan
Pedoman evaluasi perilaku
pelaksanaan petugas dalam
evaluasi mandiri pelayanan klinis,
dan rekan (self 3. bukti
evaluation, peer pelaksanaan
review) terhadap evaluasi, dan
perilaku petugas tindak lanjut
klinis
pertemuan dengan kepala puskesmas SK tata nilai budaya
untuk menyusun tata nilai budaya mutu mutu dan
dan keselamatan pasien bersama seluruh keselamatan pasien
karyawan yang dituangkan dalam SK tata
nilai budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
pertemuan dengan kepala puskesmas SK tentang
untuk menyusun tata nilai budaya mutu keterlibatan tenaga
dan keselamatan pasien bersama tenaga klinis dalam
klinis yang dituangkan dalam SK tentang peningkatan mutu
keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti keterlibatan
peningkatan mutu
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis

pertemuan kepala puskesmas, ketua tim 1. bukti pertemuan


mutu dan tim PMKP untuk membuat KAK, (UANG)
RUK, RPK perbaikan mutu dan 2. KAK, RUK, RPK
keselamatan pasien perbaikan Mutu dan
RKA untuk kegiatan
Rencana program perbaikan mutu
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
pertemuan tim PMKP dan tenaga klinis 1. Bukti pertemuan
untuk menyusun program peningkatan Program penyusunan
mutu klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu program
peningkatan mutu
klinis dan klinis yang
keselamatan melibatkan praktisi
pasien, klinis 2. hasil
1. pelaksanaan RUK, RPK program kegiatan penyusunana
Bukti Pelaksanaan,
program PMKP
peningkatan mutu layanan klinis evaluasi, tindak
2. monitoring, (KAK,RUK,RPK)
evaluasi dan tindak lanjut hasil kegiatan lanjut program
tersebut peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

pertemuan tenaga klinis dan kepala 1. bukti pertemuan


puskesmas untuk menentukan area (UANG)
prioritas untuk perbaikan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan 3H+1P 2. Bukti
penghitungan
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
Kebijakan identifikasi
penetapan area pemilihan area
prirotias dengan prioritas
mempertimbangka
n3H+1P
1. pertemuan seluruh karyawan untuk bukti peretemuan
penggalangan komitmen peningkatan (UANG)
mutu layanan klinis
2. membuat jadwal kegiatan sosialiasi Dokumentasi
peningkatan mutu dan keselamatan penggalangan
pasien secara periodik komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
1. melakukan sosialisasi kepada karyawan 1.bukti peretemuan
tentang peningkatan mutu dan (UANG)
keselamatan pasien dalam layanan klinis
2. 2. Bukti
mengikutsertakan karyawan untuk Sosialisasi dan
pelatihan peningkatan mutu dan pelatihan
keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

3. sertifikat hasil
pelatihan

pertemuan tenaga klinis dan kepala Bukti keterlibatan


puskesmas untuk menentukan area praktisi klinis dalam
prioritas untuk perbaikan mutu dan proses penetapan
keselamatan pasien berdasarkan 3H+1P area prioritas
pelayanan klinis

Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
area prirotias
membuat RUK dan RPK untuk perbaikan Rencana program Bukti keterlibatan
pelayanan prioritas sesuai dengan sasaran peningkatan mutu praktisi klinis dalam
yang telah ditetapkan klinis pada area proses penyusunan
prioritas program
peningkatan mutu
pada area priroitas

melaksanakan RUK dan RPK pelayanan


klinis yang telah dibuat

Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap hasil pelaksanaan RUK dan RPK
perbaikan layanan klinis dan membuat RTL
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan

mengadakan pertemuan tenaga klinis dan bukti Pertemuan-


kepala puskesmas untuk penyusunan SOP pertemuan
pelayanan klinis
penyusunan sop
SOP klinis (medis,
klinis (UANG)
keperawatan,
kebidanan, farmasi,
gizi, dsb)
penyusunan SOP pelayanan klinis dibuat
berasarkan peraturan eksternal. PMK 75,
PMK 43, PMK 11, PMK 27, PMK 97, PMK
269. SPM RS dan lain-lain
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
pedoman eksternal / PMK2 yang
digunakan di sahkan oleh puskesmas
dalam bentuk dokumen terkendali Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
pertemuan untuk menetapkan prosedur
penyusunan SOP layanan klinis dengan
acuan dokumen eksternal contohnya :
permenpan 035, buku pedoman
akreditasi, atau perwal/perbup tentang
tata cara penyusunan SOP/ tata naskah SOP tentang
dinas prosedur
penyusunan
layanan klinis
pertemuan untuk menetapkan prosedur
penyusunan SOP layanan klinis dengan
acuan dokumen eksternal contohnya :
permenpan 035, buku pedoman
akreditasi, atau perwal/perbup tentang
tata cara penyusunan SOP/ tata naskah Bukti proses
dinas penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis

1. mengadakan pertemuan untuk SK tentang Bukti pertemuan


penyusunan indikator mutu layanan klinis indikator mutu penyusunan
dalam lokmin dipimpin oleh kepala
puskesmas 2. layanan klinis indikator (UANG)
kepala puskesmas menetapkan indikator
mutu layanan klinis berdasarkan hasil
rapat yg dituangkan dalam bentuk SK
indikator mutu layanan klinis

1. kepala puskesmas bersama tim PMKP bukti pertemuan


membuat pertemuan untuk menetapkan (UANG)
sasaran-sasaran keselamatan pasien
2. hasil pertemuan
tersebut dituangkan dalam bentuk SK
SK tentang
sasaran-sasaran
keselamatan pasien
1. tim PMKP bersama tim audit melakukan
penilaian kepada setiap unit layanan Bukti pengukuran
2. tim audit mutu layanan
melakukan audit klinis kepada unit klinis yang
layanan sesuai dengan perencanaan audit mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
1. melakukan pemantauan sasaran-
sasaran keselamatan pasien dengan cara
monitoring kepatuhan petugas terhadap Bukti pengukuran
SOP pelayanan sesuai dengan sasaran sasaran
keselamatan pasien yang telah ditetapkan keselamatan
2. pasien, bukti
melakukan analisa dan menentukan monitoring dan
rencana tindak lanjut.
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

1. pertemuan tenaga klinis, tim mutu, tim bukti pertemuan


PMKP dan kepala puskesmas untuk
menetapkan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
2. kepala puskesmas menuangkan SK Penetapan
hasil pertemuan tersebut dalam bentuk SK
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
1. pertemuan tim mutu, tim PMKP dan bukti pertemuan
kepala puskesmas untuk menetapkan penyusunan
target mutu layanan klinis dan indikator dan dasar
keselamatan pasien penetapan target
pada pertemuan
tersebut

dalam pertemuan pembahasan untuk Bukti pertemuan


menetapkan target mutu layanan klinis penyusunan
dan keselamatan pasien, tenaga profesi indikator melibatkan
kesehatan harus memberikan masukan praktisi klinis
terkait pelayanan di bidang profesinya

PJ unit layanan klinis mengisi formulir


penilaian unitnya masing-masing. Formulir Bukti
tersebut dilaporkan kepada tim PMKP pengumpulan data
setiap bulan mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
1.PJ unit layanan klinis mengisi formulir
penilaian unitnya masing-masing. Formulir pengumpulan data
tersebut dilaporkan kepada tim PMKP layanan klinis
setiap bulan 2. tim PMKP
mengumpulkan data tersebut dan
membuat laporan rekapitulasi
Bukti analisis,
1. tim PMKP membuat analisa dari data
yang telah dikumpulkan dari PJ-PJ unit penyusunan
layanan. Analisa tersebut meliputi strategi dan
perumusan masalah dan mencari rencana
penyebab masalah kemudian menentukan peningkatan mutu
langkah perbaikan yang dituangkan dalam layanan klinis dan
RUK perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien

Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
SK pembentukan
dengan kejelasan
tim peningkatan
uraian tugas
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
kepala puskesmas menetapkan SK Bukti-bukti
penanggungjawab dan tim peningkatan pasien. Uraian pelaksanaan
mutu layanan klinis dan keselamatan tugas, program kegiatan tim mutu
pasien kerja tim.
kepala puskesmas menetapkan SK tim
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Dalam SK tersebut
dicantumkan uraian tugas tim peningkatan Uraian tugas dan
mutu layanan dan keselamatan pasien tanggung jawab
Rencana dan
masing-masing
program tim
anggota tim mutu
peningkatan
tim PKMP bersama tim peningkatan mutu layanan klinis dan Bukti-bukti
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pelaksanaan
membuat rencana dan program program
peningkatan mutu layanan klinis pasien, bukti peningkatan mutu
pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien
monitoring, dan
evaluasi

1.PJ unit layanan klinis mengisi formulir bukti pengumpulan


penilaian unitnya masing-masing. Formulir data monitoring
tersebut dilaporkan kepada tim PMKP mutu/kinerja
setiap bulan 2. tim PMKP pelayanan klinis dan
mengumpulkan data tersebut dan keselamatan pasien
membuat laporan rekapitulasi
1. tim PMKP membuat analisa dari data bukti analisis
yang telah dikumpulkan dari PJ-PJ unit terhadap masalah
layanan. Analisa tersebut meliputi mutu klinis dan
perumusan masalah dan mencari keselamatan pasien
penyebab masalah kemudian menentukan
langkah perbaikan yang dituangkan dalam
RUK perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

1. tim PMKP membuat analisa dari data bukti analisis


yang telah dikumpulkan dari PJ-PJ unit penyebab masalah
layanan. Analisa tersebut meliputi
perumusan masalah dan mencari
penyebab masalah kemudian menentukan
langkah perbaikan yang dituangkan dalam
RUK perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

tim PKMP bersama tim peningkatan mutu rencana program


layanan klinis dan keselamatan pasien perbaikan mutu
membuat rencana dan program klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dalam keselamatan pasien
bentuk RUK dan RPK perbaikan mutu

membuat KAK peningkatan mutu layanan


klinis dan keselamatan pasien

kepala puskesmas menetapkan SK kejelasan


penanggungjawab dan tim peningkatan penanggung jawab
mutu layanan klinis dan keselamatan untuk tiap kegiatan
pasien program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
1. kepala puskesmas bersama tim mutu, SK penanggung
dan tim audit mengadakan pertemuan jawab untuk
untuk menetapkan tim / memantau
penanggungjawab pemantauan kegiatan pelaksanaan
perbaikan 2. kepala kegiatan perbaikan
puskesmas menetapkan (auditor internal)
penanggungjawab pemantauan perbaikan
dalam SK. SK tersebut memuat nama
penanggungjawab dan tim serta uraian
tugasnya

1. tim /penaggungjawab pemantauan Tindak lanjut hasil RUK, RPK, hasil


kegiatan melakukan kegiatan pemantauan audit internal monitoring dan
dan mengumpulkan data 2. membuat terhadap pelayanan evaluasi RUK dan
analisa dari data yang ada, merumuskan klinis RPK yang
masalah dan membuat rencana tindak dilaksanakan,
lanjut. 3. rencana tindak lanjut berupa rencana tindak
RUK dan RPK yang kemudian dilaksanakan lanjut terhadap hasil
monev tersebut.

melakukan monitoring dan evaluasi Bukti dokumentasi


terhadap laporan pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan kegiatan
keselamatan pasien. peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

melakukan monitoring dan evaluasi bukti pelaksanaan


terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan evaluasi penilaian
mutu layanan klinis dan keselamatan kinerja pelayanan
pasien. klinis dan
keselamatan pasien

melakukan tindak lanjut berupa bukti tindak lanjut


perubahan SOP apabila SOP pelayanan terhadap hasil
tersebut belum sesuai penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
tim PMKP membuat laporan hasil bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan
layanan klinis kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

pertemuan untuk mensosialisasikan hasil - SK, panduan, SOP bukti pertemuan


hasil upaya peningkatan mutu layanan pendisribusian (UANG)
klinis dan keselamatan pasien informasi hasil-hasil
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

melakukan sosialisasi dan komunikasi hasil bukti pelaksanaan


kegiatan perbaikan peningkatan mutu dan sosialiasiasi
keselamatan pasien dalam pertemuan
oleh tim PMKP kepada seluruh karyawan

melakukan evaluasi kepada kepada bukti pelaksanaan


karyawan mengenai pemahaman hasil evaluasi terhadap
sosisaliasi tersebut kegiatan sosialisasi

tim PMKP membuat laporan mengenai bukti pelaporan hasil


kegiatan peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu
yang disahkan oleh kepala puskesmas dan ke Dinas Kesehatan
diserahkan ke seksi mutu dinas kesehatan Kabupaten/Kota
selamantan Pasien (PMPK).

Observasi Wawancara Simulasi


sk payung kepala puskesmas
1. bagaimana
peran anda dalam
peningkatan mutu?
2.
apa kebijakan yang
anda buat untuk
peningkatan mutu?
3. apa
dokumen eksternal
yang digunakan
dalam pembuatan
kebijakan tersebut?
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator

simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
wawancara kepada
karyawan mengenai
hasil sosialisasi
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%