Anda di halaman 1dari 24

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

REFLEKSI KASUS
“ Kehamilan Gemelli”
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Obstetri dan Ginekologi
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Adi Rahmawan, Sp.OG

Disusun Oleh :
Harits Hammam Adhadi H2A011023

Kepaniteraan Klinik Departemen Obstetri dan Ginekologi


FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

1
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN KLINIK
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Presentasi refleksi kasus:

“ Kehamilan Gemelli”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Obstetri dan Ginekologi

Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo


Disusun Oleh:
Linda Faradhita H2A011026

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda Tangan

dr. Adi Rahmawan, Sp.OG .............................

BAB I

2
PENDAHULUAN

Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua


janin atau lebih. Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya
adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan
anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah
singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada
gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu
sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.
Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada
persalinan satu janin (tunggal). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu,
semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu(1).
Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti
bangsa, hereditas, umur, dan paritas ibu. Bangsa Negro di Amerika Serikat
mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi daripada bangsa kulit
putih. Juga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap negara, angka yang
tertinggi ditemukan di Finlandia yang terendah di Jepang. Faktor umur, makin tua
makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40
tahun. Paritas, pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara naik jadi 18,9 per
1000 persalinan. Keturunan, keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak
kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara
maternal(1).

BAB II

3
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 24 th
Agama : Islam
Alamat : Mangkang
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tannga
Status : Menikah
No. RM : 493054
Tgl masuk RS : 02 Januari 2016
Nama suami : Tn. H
Usia : 32 tahun.
Agama : Islam
Alamat : Mangkang
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Penjual Koran
II. DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Masalah pasif
1. G2P1A0, 24 tahun, hamil
38 minggu, Janin II
hidup intra uteri, Janin I
presentasi kepala,
punggung kanan, Janin II
presentasi bokong,
punggung kiri, Belum
inpartu, KPD 5 jam.

III. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 2 Januari 2016, Pukul :
13.00 WIB
Keluhan utama : Keluar air dari jalan lahir.
RPS
Seorang wanita 24 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu datang ke IGD RSUD
Tugurejo tanggal 2 Januari 2016 pukul 10.00 WIB dengan keluhan keluar
air dari jalan lahir sejak pukul 05.00. Keluarnya air dirasakan mengalir dari

4
jalan lahir. Kenceng – kenceng jarang dirasakan, keluar lendir darah dari
jalan lahir ( - ) dan gerak janin ( + ) masih dirasakan.
RIWAYAT HAID
Menarche : 12 tahun.
Lama haid : 7 hari, siklus haid 28 hari.
HPHT : 07 April 2015
HPL : 14 Januari 2016
RIWAYAT MENIKAH
Pernikahan pertama, lama pernikahan ± 5 tahun.
RIWAYAT OBSTETRI
G2P1A0
1. 2011, bayi perempuan, tempat partus rumah sakit, usia kehamilan 37
minggu, jenis persalian SC, penolong dokter, penyulit KPD, berat lahir
2600 gram, keadaan sekarang sehat.
2. Hamil ini
RIWAYAT ANC
 Di Rumah Sakit > 4x, 2 minggu 1x
RIWAYAT KB :
 Pasien menggunakan Pil KB 3 bulan selama 4 tahun
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat Hipertensi : Ada
 Riwayat penyakit jantung : Disangkal
 Riwayat alergi obat/makanan : Disangkal
 Riwayat melahirkan bayi kembar : Disangkal
 Riwayat Asma : Disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Riwayat penyakit jantung : Disangkal
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat Hipertensi : Ada ( Ayah )
 Riwayat Asma : Disangkal
 Riwayat Alergi : Disangkal
 Riwayat melahirkan bayi kembar : Ada ( tante )
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

5
Pasien seorang ibu rumah tangga, dan suami bekerja sebagai penjual
koran. Pasien tinggal bersama suami dan seorang anak di panti sosial. Biaya
pengobatan menggunakan BPJS.
RIWAYAT PRIBADI
 Merokok : Disangkal
 Alkohol : Disangkal
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Kompos mentis
c. Vital sign :
- TD : 140/80 mmHg
- Nadi : 80 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
- RR : 20 x/ menit
- Suhu : 36, 8 0C
- BB : 60 kg
- TB : 166 cm
- BMI : 21.74 kg/m2
- Kesan : Normoweight
d. Status generalis :
- Kepala : kesan mesosefal
- Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil bulat
isokor (3 mm / 3 mm).
- Telinga : discharge (-/-), massa (-/-)
- Hidung : Simetris, napas cuping hidung (-/-),
sekret (-/-), darah (-/-).
- Mulut : Sianosis (-), bibir pucat (-).
- Leher : Pembesaran kelenjar thyroid (-), kelenjar
getah bening membesar (-), penggunaan otot bantu
nafas (-)
- Thoraks :
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

6
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : normal, tidak ada suara tambahan
Pulmo :
Inspeksi : simetris, statis, dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara
tambahan -/-
- Abdomen : sesuai status obstetrikus
- Ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Refleks fisiologis +N/+N +N/+N
Refleks patologis -/- -/-
e. Status obstetrikus :
- Pemeriksaan luar :
Inspeksi :
Perut membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+).
Palpasi :
Pemeriksaan leopold
TFU : 40 cm
Leopold I :
Janin I : teraba bagian atas janin besar,
lunak, ballotement ( - ), kesan bokong
Janin II : teraba bagian atas janin bulat,
keras, ballotement ( + ), kesan kepala
Leopold II :
Janin I : teraba tahanan memanjang
disebelah kanan, kesan punggung.
Janin II : teraba tahanan memanjang
disebelah kiri, kesan punggung
Leopold III :
Janin I : bagian terbawah janin teraba besar,
bulat, keras, ballotement ( + ), kesan kepala.

7
Janin II : bagian terbawah janin teraba besar,
lunak, ballotement ( - ), kesan bokong
Leopold IV : konvergen.
Auskultasi :
Janin I : 11 – 12 - 12
Janin II : 11 – 11 - 12
Pemeriksaan Dalam
Ø 1 jari longgar, kk (-), effismen 20%, kepala turun Hodge I, air
ketuban mengalir

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium Hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Darah rutin (WB EDTA)
Leukosit H 10,91 103/ul 3,6- 11 103/ul
Eritrosit 4,37 106/uL 3,8 -5.2 106/uL
Hemoglobin 12,50 g/dL 11.7 – 15.5 g/dL
Hematokrit 35,40 % 35-47%
MCV 81.00 fl 80-100 fl
MCH 28,60 pg 26-34 pg
MCHC 35,30 g/dl 32-36 g/dl
Trombosit 297 103/uL 150 – 440 103/uL
Kimia darah
HbsAg Non reaktif (-) Non reaktif (-)
b. Pemeriksaan USG

8
Tampak janin II intrauterine
Janin I presentasi kepala, FM (+), FHM (+), FHR 138 x / menit
Janin II presentasi bokong, FM (+), FHM (+), FHR 131 x / menit
Liquor amnii kesan habis
VI. Resume
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan
keluar air mengalir dari jalan lahir sejak pukul 05.00. Belum ada tanda –
tanda inpartu, gerak janin masih dirasakan. HPHT tanggal 7 April 2015,
HPL tanggal 14 Januari 2016, riwayat pernikahan 1 kali selama 5 tahun,
riwayat obstetri baik G2P1A0, anak pertama lahir dengan cara SC di RS
karena KPD dan air ketuban habis.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah ibu 140/80 mmHg,
nadi 80 x/menit isi dan tegangan cukup, RR 20 x/menit, suhu 36,8 0C, status
internus dalam batas normal. Pada pemeriksaan leopold didapatkan
I. TFU : 40 cm
Janin I : Bagian teratas kesan bokong
Janin II : Bagian teratas kesan kepala
II. Janin I : Kesan punggung kanan, DJJ 11 – 12 – 12
Janin II : Kesan punggung kiri, DJJ 11 – 11 - 12

9
III. Janin I : Kesan kepala
Janin II : Kesan Bokong
IV. Konvergen
Ø 1 jari longgar, kk (-), effacement 20%, kepala turun Hodge I,
air ketuban mengalir
VII. DIAGNOSIS
G2P1A0, 24 tahun, Hamil 38 minggu
Janin II hidup intra uteri
Janin I presentasi kepala, punggung kanan
Janin II presentasi bokong, punggung kiri
Belum inpartu
Gemeli, KPD 5 jam
VIII. INITIAL PLAN
- Ip Dx : G2P1A0, 24 tahun, Hamil 38 minggu
Janin II hidup intra uteri
Janin I presentasi kepala, punggung kanan
Janin II presentasi bokong, punggung kiri
Belum inpartu
Gemeli, KPD 5 jam
- Ip Tx :Penatalaksanaan Awal
 Akhiri persalinan dengan SCTP cito
 Infus RL 20 tpm.
 Pasang DC
 Konsul Anastesi.
 Konsul Perinatology
- Ip Mx : pengawasan 10 ( KU, Tekanan darah, Nadi, Suhu,
Pernafasann, DJJ, his, PPV, Bandle ring, tanda – tanda inpartu
kala ).
- Ip Ex :
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
keadaan kehamilan pasien dan proses persalinan yang akan
direncanakan.
IX. PROGNOSIS
Dubia ad malam
X. LAPORAN OPERASI
Diagnosis Pre operatif : G2P1A0, 24 tahun, Hamil 38 minggu

10
Janin II hidup intra uterine
Gemeli, KPD, belum inpartu
Diagnosis Post operatif : P3A0, 24 tahun
Post SCTP a.i gemeli, bekas SC, KPD
Nama/Macam operasi : Sectio Caesarea Transperitoneal Profunda
Tanggal Operasi : Jumat, 2 Januari 2016
Lama Operasi : ± 60 menit
Langkah-langkah operasi :
- Penderita tidur terlentang di meja operasi dengan anastesi spinal
- Asepsis dan antisepsis daerah tindakan, tutup dengan duk steril kecuali
pada daerah tindakan
- Insisi dinding abdomen dengan teknik pfannenstiel pada bekas operasi
sebelumnya
- Insisi diperdalam lapisan demi lapisan
- Tampak uterus  hamil aterm
- Insisi segmen bawah rahim secara semiluner, kulit ketuban (-), air
ketuban habis,dengan meluksir kepala, lahir bayi I laki – laki , berat
badan lahir 2800 gram, AS 8-9-10
- Tampak kulit ketuban bayi kedua, dipecah, jumlah cukup, dengan
meluksir kepala, lahir bayi II laki – laki , berat badan lahir 2500 gram,
AS 8-9-10
- Injeksi oksitosin 10 IU
- Plasenta dilahirkan, kotiledon lengkap, infark (-), kesan
diamniotik,monokorionik
- Jahit SBR secara double layer, perdarahan (-)
- Eksplorasi : - kontraksi uterus kuat,
- kedua adnexa dalam batas normal
- perdarahan (-)
- Tutup dinding abdomen, jahit lapis demi lapis
- Tutup luka dengan kasa steril
- Operasi selesai.
I Follow Up
Minggu, 3 Januari 2016, pukul 06.00 WIB
Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan bekas operasi
Keadaan umum : Baik, kesadaran : Kompos mentis
Tanda Vital:
TD : 130/80 mmH RR : 21 x / menit

11
N : 90 x / menit T : 36,8 oC
Diagnosis :
P3A0, 24 Tahun
Post SCTP a.i gemeli, bekas sc, KPD.
Terapi :
- infus RL 20 tpm.
- Injeksi ceftriaxonae 2 gr / 24 jam IV
- Injeksi ketorolac 3x30 mg
- Injeksi asam tranexsamat 3x500 mg
- Ferofort 1 x 1 tab
- Diet biasa
- Pengawasan KU, TV, TFU, PPV, BAK, BAB
Senin, 4 Januari 2016, pukul 06.00 WIB
Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan bekas operasi
Keadaan umum : Baik, kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital:
TD : 120/80 mmH RR : 20 x / menit
N : 92 x / menit T : 36,8 oC
Diagnosis :
P3A0, 24 Tahun
Post SCTP a.i gemeli, bekas sc, KPD.
Terapi :
- infus RL 20 tpm.
- Cefadroxil 500 mg / 12 jam
- Asam Mefenamat 500 mg / 8 jam
- Ferofort 1 x 1 tab
- Diet biasa
- Pengawasan KU, TV, TFU, PPV, BAK, BAB
- Aff. Infus dan aff. DC
Selasa, 5 Januari 2016, pukul 06.00 WIB
Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan bekas operasi berkurang
Keadaan umum : Baik, kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital:
TD : 120/80 mmH RR : 20 x / menit
N : 81 x / menit T : 36,7 oC
Diagnosis :
P3A0, 24 Tahun
Post SCTP a.i gemeli, bekas sc, KPD.
Terapi :
- Cefadroxil 500 mg / 12 jam
- Asam Mefenamat 500 mg / 8 jam
- Ferofort 1 x 1 tab
- Ganti balut
- Pulang

12
BAB III
PEMBAHASAN

1. Mengapa pada pasien ini dilakukan SC?


Karena pasien ini terdapat riwayat SC sebelumnya, kehamilan
sekarang gemeli, dan ketuban pecah dini. Riwayat SC sebelumnya bisa
menyebabkan timbulnya jaringan parut di uterus dan meningkatkan resiko
terjadinya ruptur uteri jika dilakukan persalinan secara vaginam. Kehamilan
gemeli dengan riwayat SC merupakan kontra indikasi untuk dilakukannya
persalinan secara vaginam sehingga harus dilakukan SC. Seandainya tidak
ada riwayat SC pun, pasien juga harus dilakukan operasi karena disini air

13
ketuban pasien sudah habis yang mengakibatkan banyak resiko paada janin
sehingga harus dilakukan SC secepatnya.
2. Mengapa prognosis kehamilan gemeli cenderung buruk?
Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar
dihubungkan dengan prematuritas , pertumbuhan janin terhambat,
malformasi janin dan sindroma twin-twin transfusi. Penelitian Scotland
menyatakan bahwa angka kejadian mortalitas pada hamil kembar 6x lebih
sering dibandingkan hamil tunggal. Faktor resiko dari semua komplikasi
kehamilan pada hamil kembar lebih besar dibandingkan hamil tunggal.
Kehamilan gemeli lebih berisiko untuk mengalami prematuritas
dibandingkan dengan kehamilan normal. Penyebab persalinan prematur
pada kembar diduga karena adanya peregangan yang jauh lebih besar pada
saat kehamilan sehingga tekanan ke arah serviks makin meningkat, serta
induksi dari terapi obat-obatan, menjadi beberapa pemicu sehingga memulai
proses Braxton Hicks. Kontraksi makin sering sehingga terjadilah
persalinan. Selain itu, faktor psikologis diduga turut berperan. Pengaruh
psikologis pada kehamilan bisa jadi akibat dihasilkannya katekolamin, yang
menyebabkan hipoperfusi plasenta sehingga ada kekurangan oksigen dan
nutrisi ke janin, sehingga ada gangguan pada janin yang memicu kelahiran
prematur. Faktor psikologis bisa jadi ada secara tidak langsung, seperti
rokok, alkohol, dan kafein.
Risiko Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) meningkat pada persalinan
kembar. Hal ini bisa jadi diakibatkan pengakhiran kehamilan kurang dari 37
minggu atau prematur. Pertumbuhan janin kembar cenderung normal hingga
uterus cukup sesak terdistensi atau kebutuhan nutrisi yang kurang
mencukupi untuk janin kedua, ketiga, dan seterusnya. Perbedaan banyaknya
nutrisi yang diterima pada setiap bayi menyebabkan ketidaksepadanan
ukuran diantara kembar.
3. Apakah ketuban pecah dini yang dialami pasien ada hubungannya dengan
kehamilan gemeli?
Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan,
sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini
terjadi karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung

14
(selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang
menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah.
4. Apakah gemeli harus d SC?
Persalinan pervaginam dapat dilakukan jika tidak ada kontra indikasi.
Selain itu juga berdasarkan presentasi dan posisi kepala bayi dan juga jika
mau dilakukan persalinan secara per vaginam harus dipersiapkan alat
selengkap mungkin dan yang melakukan juga harus tenaga ahli.

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

a. Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih
(2)
.

b. Kehamilan ganda adalah bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih


dari satu (3).

c. Kehamilan ganda merupakan dimana terdapat dua atau lebih embrio


atau janin sekaligus, kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih

15
ovum dilepaskan dan dibuahi atau bila satu ovum yang dibuahi
membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada
stadium massa sel dalam atau lebih awal (4).

II. Etiologi
a. Faktor Ras
Pada kawasan afrika frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat
tinggi, Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu
masyarakat pedesaan di Nigeria mendapatkan bahwa kehamilan kembar
terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang timur
tidak sering terjadi (1).
b. Faktor Keturunan
Sebagai penentu kehamilan kembar genotip ibu jauh lebih penting
dari genotip ayah. Wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami
kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116
kehamilan (5).
c. Faktor Umur dan Paritas
Untuk peningkatan usia sampai 40 tahun atau paritas 7, frekuensi
kehamilan kembar akan meningkat. Kehamilan kembar dapat terjadi
kurang dari 1 per 3 pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran
kembar, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35-40
tahun dengan 4 anak atau lebih (5).
d. Faktor Nutrisi
Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan
kembar berkaitan dengan status nutrisi yang direpleksikan dengan berat
badan ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko
hamil kembar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan
berbadan kecil (1).
e. Faktor Terapi Infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionik
gonadotropin atau chlomiphene citrat menghasilkan ovulasi ganda.
Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimulasi
dengan hMG (therapy human menopause gonadotropin) berpengaruh
terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic
gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap

16
karakteristik sperma, meningkatkan konsentrasi dan mortilitas sperma
(5)
.
III. Jenis Gemeli
a. Kehamilan monozigotik
Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang
dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang
sama, kehamilan ini juga disebut hamil ekmbar identik atau hamil
kembar homolog atau hamil kembar uniovuler, karena berasal dari satu
ovum. Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan
seperti kembar siam. Insiden kelainan malformasi tinggi pada kehamilan
ganda monozigotik.
Ciri-ciri (5) :
1. Jenis kelamin sama.
2. Rupanya sama (seperti bayangan).
3. Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama
4. Sebagian hamil ganda dalam bentuk :
 2 amnion, 2 korion, 2 plasenta.
 2 amnion, 2 korion, 1 plasenta.
 2 amnion, 1 korion, 1 plasenta
b. Kehamilan dizigotik
Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum
yang telah dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau
kehamilan kembar fraternal. Ciri-ciri (1) :
1. Jenis kelamin dapat sama atau berbeda.
2. Persamaan seperti adik-kakak.
3. Golongan darah tidak sama.
4. Cap tangan dan kaki tidak sama.
5. Sebagian hamil ganda dalam bentuk :
 2 amnion, 2 korion, 2 plasenta.
 2 amnion, 2 korion, 1 plasenta.
IV. Patofisiologi
Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar
yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur.
Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot.
Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu
dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan

17
dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur
yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang
akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak (1,6).
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0–72
jam, 4–8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan
terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik
atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput
ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini,
bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi
satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada
pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya
sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik (4,5).
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu
selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup
besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur
menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang
pembelahannya lebih dari 13 hari (4,5,6).
Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah
pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun,
keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang
mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak
sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan
infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan (4,5) .
V. Tanda dan Gejala (7)
a. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati
batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia
kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan
kembar.
b. Mual dan muntah berat karena HCG meningkat
c. Palpasi abdomen mendapatkan 3 atau lebih bagian tubuh yang besar

18
d. Auskultasi lebih dari satu denyut jantung yang terdengar jelas dan
berbeda (nonmaternal) lebih dari 10 denyut/menit. Kecurigaan meningkat
jika keluarga memiliki riwayat kehamilan kembar
e. Penggunaan stimulator ovulasi
f. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah
sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
g. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan
kembar daripada kehamilan tunggal.
h. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada
kehamilan kembar.
i. Solusio plasenta dapat terjadi kemudian seperti sesak nafas, sering
kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.
VI. Letak dan Presentasi Janin
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi
kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin
pertama lahir, misalnya dari letak lintang dapat berubah menjadi letak
sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi
bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah (1,4,7):
a. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%).
b. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%).
c. Keduanya presentasi bokong (8-10%).
d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%).
e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%).
f. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%).
g. Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat
terjadi kunci-mengunci (interlocking)
VII. Diagnosis
a. Anamnesis (4,6)
 Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya
kehamilan.
 Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.
 Uterus terasa lebih cepat membesar.
 Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
b. Pemeriksaan Fisik (1,4,5)
 Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar
dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.
 Gerakan-gerakan janin teraba lebih sering.
 Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak.

19
 Teraba ada 3 bagian besar janin
 Teraba ada 2 ballotement.
 Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan
dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila
dihitung bersamaan terdapat selisih 10.
c. Pemeriksaan USG (4)
Terlihat dua bayangan janin dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis
dengan USG sudah dapat ditegakkan pada kehamilan 10 minggu.
d. Diagnosis pasti (4,5,6)
 Teraba 2 kepala.
 Teraba 3 bagian besar
 Teraba 2 bagian besar yanng letaknya berdampingan
 Terdengar dua denyut jantung janin dengan perbedaan jumlah lebih
dari 10 denyut.
 Dengan alat bantu ultasonografi akan tempak dua janin dalam uterus.
VIII. Penatalaksanaan
a. Waktu Hamil (1,5,8)
 ANC lebih sering, setiap 1 minggu setelah usia kehamilan 20 minggu.
 Fe dan asam folat diberikan mulai trimester 1.
 Kadar Hb diperiksa setiap 3 bulan.
 Apabila besar kemungkinan persalinan preterm dianjurkan untuk
banyak istirahat sejak usia kehamilan 28 minggu.
 Hindari koitus dalam 3 bulan terakhir.
 Diagnosis dini dapat menghindari komplikasi yang sering timbul,
adanya kelainan kongenital dan kembar siam dpat ditegakkan pada
usia kehamilan 19-20 minggu.
b.
Waktu Partus atau Persalinan (5,6,8)
 Persalinan harus dilakukan di rumah sakit.
 Induksi persalianan apabila ada hipertensi.
 Sebaiknya dipasang infus saat partus dimulai.
 Pemantaun dengan CTG pada persalinan pervaginam.
 Kalau tidak mungkin dilakukan terus menerus, maka ada yang
menganjurkan untuk melakukan SC.
 Berikan antibiotik, ampisillin 2g/iv per 6 jam apabila ada persalinan
preterm.
 Pada kembar 3, dianjurkan dilakukan SC untuk mengurangi asfiksia
dan kematian perinatal.

20
 Tali pusat dijepit dengan cermat, kemungkinan peredaran darah kedua
anak bersatu, anak kedua dapat mengalami perdarahan dari tali pusat
anak pertama.
 Apabila HIS lama tidak muncul, pasang infus oksitosin.
 Setelah anak petama lahir, cek DJJ anak kedua. Jika meningkat
kemungkinan solusio plasenta atau tali pusat menumbung.
 Jika anak kedua letak memanjang lakukan versi luar, amniotomi.
 Jika anak kedua belum lahir ½ jam setelah anak pertama lahir maka
lahirkan dengan persalinan buatan (forsep atau versi ekstraksi).
 Segera setelah anak kedua lahir, berikan 10 IU oksitosin IM,
perhatikan fundus. Setelah plasenta lahir, berikan metil ergometrin dan
bila perlu infus 10 IU oksitosin dalam 500 cc dextrose.
c.
Indikasi Persalianan secara SC (7,8,9)
 Indikasi SC Absolut.
 Kembar siam (conjoined twins).
 Bayi pertama dalam presentasi bokong kaki.
 Letak plasenta yang tidak nomal seperti plasenta previa.
 Lebih dari 2 janin.
d.
Indikasi SC Relatif (8,9)
 Janin pertama dalam presentasi bokong.
 Satu atau kedua janin tidak terjamin kesejahteraannya.
 Diskordansi janin dengan lingkar perut lebih dari 20%, khususnya bila
janin pertama lebih kecil.

IX. Komplikasi
a. Komplikasi kehamilan (4,6,8)
 Hidramnion.
 Prematuritas.
 Kelainan letak.
 Plasenta pervia.
 Solusio plasenta.
b. Komplikasi postpartum
 Atonia uteri.
 Retensio plasenta.
 Plasenta rest.
 Perdarahan postpartum.
 Mudah infeksi
c. Pada Ibu (2,5,6)
 Resiko terjadinya abortus lebih meningkat.

21
 Angka kejadian sc meningkat.
 Anemia ibu hamil karena kebutuhan nutrisi meningkat.
 Frekuensi terjadinya hipertensi kehamilan, preeklamsia, dan eklamsia
meningkat.
 Perdarahan antepartum karena solution plasenta meningkat.
 Perdarahan postpartum karena atonia uteri meningkat akibat
overdistensi uterus.
d. Pada Janin (4,8)
 Persalinan preterm (UK <37 minggu).
 Hidramnion.
 Malpresentasi.
 Ketuban pecah dini.
 Prolapsus funikuli.
 Pertumbuhan janin terhambat.
 Kelainan kongenital.
 Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat.
 Kembar siam.
 Asfiksia.
 Interloking.
 Retensi janin kedua.

22
DAFTAR PUSTAKA
1. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri Fisiologi, Obstetri
Patologi. 1998. Jakarta: EGC.
2. Marmi dkk. Asuhan Kebidanan Patologi. 2011. Yogyakarta : Pustaka
Pelajar.
3. Nugroho, Taufan. Buku Ajar Obstetri Untuk Mahasiswa Kebidanan. 2011.
Yogyakarta : Nuha Medika.
4. Prawirohardjo, Sarwono. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta. 2010. Jakarta : Bina Pustaka sarwono.
5. Oxorn, Harry. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan. 1996.
Yogyakarta: Yayasan Essentia Medica.
6. Sastrawinata, S. Obstetri Patologi, Edisi 2. 2005. Jakarta : EGC
7. Christina, Y. Esensial Obstetri dan Ginekologi. 2001. Jakarta :EGC
8. Cunningham, F.G., et all. William Obstetrcs. 22nd Edition. 2005. USA :
McGRA-HILL.
9. Dewi, Yusmiati. Operasi Caesar. 2007. Jakarta: EDSA Mahkota.
10. Martius, Gerhard. Bedah Kebidanan. 1997. Jakarta: EGC.

23
24