Anda di halaman 1dari 7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Istilah volvulus berasal dari kata Latin volvere ("terpelintir"). Volvulus kolon terjadi
ketika bagian dari usus besar memutar pada mesenteriumnya, mengakibatkan obstruksi kolon
akut, subakut, atau kronis. Jenis utama volvulus kolon adalah volvulus sigmoid dan volvulus
cecal.1

2.2 KLASIFIKASI

Dalam klasifikasi ini, pasien dengan volbulus sigmoid diklasifikasikan sebagai berikut:

Kelas 1, pasien tanpa faktor risiko (usia lanjut, berkaitan dengan komplikasi penyakit);
Kelas 2, pasien yang tidak mengalami syok atau gangren usus tetapi dengan faktor risiko lain;
Kelas 3, pasien yang syok; Kelas 4, psien yang menderita gangren usus; Kelas 5, pasien yang
menderita baik gangren usus dan syok.

2.3 ETIOLOGI

Mesenterium yang panjang dengan fiksasi yang sempit ke retroperitoneum dan usus
yang memanjang dan redundan merupakan predisposisi pembentukan volvulus. Volvulus dapat
berkembang di seluruh bagian usus besar. Namun, paling sering terjadi pada kolon sigmoid
karena anatomi mesenterika. Jarang ditemukan volvulus berkembang di cecal atau cecocolic
atau cecum saja (disebut cecal bascule). Dalam kasus yang jarang terjadi, volvulus dapat
berkembang di kolon transversum atau fleksura lien.1

Volvulus sigmoid dapat terjadi karena pemanjangan sigmoid, menghasilkan loop yang
redundan. Paling umum terjadi oleh konstipasi kronis dan dilatasi progresif dan pemanjangan
usus sigmoid dan mesenterinya.1

Pasien dengan kelainan neuropsikiatrik sering mengalami volvulus sigmoid. Kejadian


yang lebih tinggi dari kondisi ini diamati pada pasien dengan penyakit Parkinson, multiple
sclerosis, atau cedera saraf tulang belakang. Obat-obatan psikotropika dapat mengganggu
motilitas kolon dan secara etiologis terlibat dalam tingginya insiden yang diamati pada pasien
di lembaga kejiwaan.1
Pasien di panti jompo juga umumnya memiliki volvulus sigmoid. Hubungan ini
mungkin merupakan manifestasi dari berbaring yang lama dan konstipasi kronis yang dialami
pasien.Penggunaan pencahar, katartik, dan enema yang berlebihan sangat berkaitan dengan
perkembangan volvulus sigmoid.1

Di negara-negara berkembang, diet tinggi serat berlebihan menyebabkan sigmoid usus,


yang memutar di sekitar mesenterium dan menghasilkan volvulus. Megacolon, baik kongenital
atau diperoleh melalui penyakit Chagas, merupakan predisposisi untuk pengembangan
volvulus sigmoid. 1

Massa panggul juga meningkatkan risiko mengembangkan volvulus sigmoid. Massa


dapat menggeser kolon sigmoid yang dapat menghasilkan torsi mesenterium dan volvulus
berikutnya. Hubungan kehamilan dan tumor ovarium besar dengan volvulus sigmoid sudah
diketahui. Pada masyarakat Barat, 45% dari pasien hamil dengan obstruksi usus memiliki
volvulus sigmoid.1

Kondisi yang kurang umum mengakibatkan volvulus sigmoid termasuk adhesi pasca
operasi, herniasi internal, intususepsi, kelainan omphalomenterenter, malrotasi usus, dan
karsinoma. Suatu kondisi yang jarang pada pasien dengan mesenteries panjang yang tidak
normal pada lambung, fleksura lien, dan kolon sigmoid telah digambarkan sebagai volvulus
perjalanan. Fiksasi mesenterika abnormal pada organ intraperitoneal menjadi predisposisi pada
pasien ini untuk mengalami torsi berulang spontan dan detorsion.1

Sedangkan volvulus sigmoid biasanya merupakan kondisi yang didapat, volvulus cecal
disebabkan oleh fiksasi mesenterika dorsal dorsal kongenital yang tidak lengkap atau kolon
asenden yang berhubungan dengan mesenterium memanjang yang tidak normal yang distal ke
area mesenterium yang tidak ada. Dalam studi otopsi, mobilitas nyata dari usus besar kanan
terjadi pada sekitar 15-20% populasi.1

Pada volvulus sigmoid, lesi yang menempati ruang panggul (misalnya, rahim gravid
atau tumor ovarium) dapat memicu episode volvulus cecal dengan mengubah posisi organ
intraabdomen. Dilatasi gas kolon sigmoid dan sekum setelah kolonoskopi juga telah
digambarkan sebagai penyebab volvulus.1

2.4 PATOFISIOLOGI
Konstipasi kronis dan diet tinggi serat menyebabkan loop kolon sigmoid yang
berlebihan. Berat kolon sigmoid yang dapat menjadi rentan terhadap torsi di sepanjang sumbu
mesentery yang memanjang. Kehadiran uterus gravid atau massa pelvis yang besar mengubah
posisi relatif organ intraabdomen, juga merupakan predisposisi pembentukan volvulus.1

Sebagai hasil dari serangan subakut berulang yang terpelintir, dasar dari mesocolon
sigmoid menjadi pendek. Peradangan ringan dan kronis yang terkait pada dasar mesenterium
dan dua anggota badan dari loop kolon sigmoid mengarah pada pembentukan jaringan adhesi.
Ini menyebabkan loop sigmoid menjadi kronik, diperbaiki menjadi konfigurasi seperti paddle,
yang merupakan predisposisi untuk pengulangan torsi (lihat gambar di bawah).1

Gambar 2.1 Volvulus sigmoid. (A) Torsi berlawanan arah jarum jam di dasar mesenterium. (B) Adhesi di
dasar skoloid mesocolon mengarah pada pembentukan loop omega tetap yang rentan terhadap torsi
berulang.1

Dua masalah penting muncul dalam Volvulus sigmoid: obstruksi luminal dan oklusi
vascular. Baik obstruksi mekanis dan fermentasi bakteri menyebabkan distensi loop yang
terpelintir dan kolon proksimal. Peningkatan tekanan intrakolon tentu mengurangi perfusi
kapiler. Kedua oklusi mekanik dan trombosis pembuluh berkontribusi terhadap iskemia.2
Cedera iskemik mukosa menyebabkan translokasi dan toksin bakteriemia,
menghasilkan gangren kolon. Peningkatan intra-abdominal tekanan menyebabkan sindrom
kompartemen perut.2

Dinding kolon yang hipertrofi, mesenterium menebal, ada bejana, merentang teniae,
dan menghilangkan pernafasan adalah perubahan morfologis yang terlihat dalam volvulus
sigmoid.2

Volvulus yang sempurna menyebabkan perkembangan obstruksi loop tertutup dari


segmen kolon yang terkena. Peningkatan pelebaran loop usus membahayakan suplai vaskular
usus, akhirnya menyebabkan gangren iskemik dan perforasi dinding usus.1

2.5 GEJALA KLINIS

Volvulus sigmoid akut memiliki onset mendadak, pasien biasanya mengeluhkan gejala
1 hari hingga 4 hari.Sakit perut, distensi, dan konstipasi adalah trias klasik dari gejala dalam
volvulus sigmoid akut. Keluhan tambahan termasuk muntah, mual, diare, anoreksia,
perdarahan rektum, hingga hematemesis.2

Temuan fisik utama adalah perut asimetris distensi dan konsistensi lunak. Temuan
lainnya termasuk bunyi peristaltik usus abnormal, tympany, rectum kosong, massa abdomen,
dan bau napas tinja.

Adanya tinja melanotik rektal atau nyeri tekan dan pertahanan otot umumnya
menunjukkan gangren atau perforasi dan peritonitis.

2.6 DIAGNOSIS
Anamnesis
Sigmoid volvulus terjadi dengan onset mendadak. Keluhan nyeri pada perut, kembung
dan konstipasi merupakan trias klasik dari gejala pada sigmoid volvulus. Keluhan tambahan
termasuk muntah, mual, diare, anoreksia, perdarahan rektum, dan hematemesis juga terjadi
dijumpai.1
Pasien dengan volvulus biasanya berusia lanjut, lemah, dan terbaring di tempat tidur.
Seringkali, pasien memiliki riwayat demensia atau gangguan neuropsikiatri. Akibatnya, hanya
riwayat terbatas yang tersedia.1
Pemeriksaan fisik
Inspeksi dapat dijumpai adanya perut distensi asimetris. Pada palpasi, perut teraba
tegang dan dapat dijumpai nyeri tekan. Nyeri kram perut, distensi, obstipasi, dan sembelit
hadir. distensi dan kelembutan. Temuan lainnya termasuk bunyi usus abnormal, timpani pada
perkusi, terkadang peristaltik dapat terlihat.2
Pasien mungkin memiliki riwayat episode volvulus akut yang sembuh secara spontan.
Keadaan seperti itu, dapat terjadi distensi abdomen yang ditandai dengan nyeri tekan minimal.
Bergantung pada luasnya iskemia usus atau peritonitis tinja, tanda-tanda toksisitas sistemik
mungkin terlihat. Distensi pada perut dapat menyebabkan gangguan pernapasan dan
kardiovaskular.3,4
Lebih dari 60-70% pasien datang dengan gejala akut, sisanya hadir dengan gejala
subakut atau kronis. Riwayat konstipasi kronis sering terjadi. Pasien dapat menggambarkan
episode sebelumnya dari nyeri perut, distensi, dan obstipasi, yang menunjukkan episode
volvulus subklinis berulang.3,4
Pemeriksaan Penunjang
Temuan laboratorium rutin untuk sigmoid volvulus tidak patognomonik, dan temuan
terkait dengan obstruksi usus dan / atau iskemia usus atau gangren. 4
Pada foto abdomen biasanya tampak kolon sigmoid melebar dan tampak air fluid level
multipel. Gambaran lain adalah tampaka gambaran horsehoe sign, bird beak sign, inverted V
sign dan coffee bean sign. 4

Gambaran dilatasi sigmoid dengan air fluid level


Pemeriksaan tambahan dengan barium enema dengan kontras umumnya menunjukkan
lumen obstruktif. Pemeriksaan CT scan dan MRI biasanya menunjukkan sigmoid yang
melingkar d\dengan sigmoid yang berdilatasi Diagnosis SV mungkin sulit, terutama ketika CT,
MRI, atau endoskopi fleksibel tidak digunakan, dan diagnosis dilakukan saat laparotomi atau
otopsi pada 10% -15% pasien. 1,4

2.7 Diagnosis banding


Diagnosis banding SV termasuk keganasan kolorektal, pseudoobstruktif, ileus paralitik,
megakolon toksik, penyakit Hirschsprung, volvulus cecal, , dan divertikulum kolon.3,5

2.8 Penatalaksanaan
Pasien dengan sigmoid volvulus memiliki kecenderungan untuk terjadinya
hipovolemik dan toksemia yang dapat dicegah dengan resusitasi yang efektif termasuk, aspirasi
nasogastrik, dan pemberian makan parenteral. Pendampingan endoskopi yang fleksibel
dianjurkan sebagai pilihan penatalaksanaan primer untuk sigmoid, dengan tingkat keberhasilan
33% hingga 91%. Namun demikian, operasi darurat diperlukan untuk pasien di mana adanya
peritonitis, gangren usus atau perforasi hadir atau pada mereka yang pengobatan farmakologis
tidak berhasil dimana mencakup berbagai prosedur seperti detorsio, sigmoidopexy,
mesosigmoidoplasty, atau reseksi sigmoid dengan anastomosis, dan reseksi dengan
anastomosis primer.7,6

2.9 Prognosis
Sigmoid volvulus memiliki prognosis yang buruk [1,39]. Adanya syok, gangren usus,
perforasi kolon, komorbiditas utama, usia lanjut, dan operasi darurat meningkatkan tingkat
kematian [1, 5, 39]. Keseluruhan morbiditas adalah 6% hingga 24%, dan infeksi luka,
perlengketan pasca operasi, abses intra-abdominal, kebocoran anastomosis merupakan masalah
utama.7

2.10 Komplikasi
a. Infeksi luka bedah (8-12%)
b. Kebocoran anastomosis (3-7%)
c. Fistula kolonkutaneus (2-3%)
d. Abses perut atau pelvik (1-7%)
e. Sepsis (2%).7

1. Pahlman L, Enblad P, Rudberg C, Krog M. Volvulus of the colon.Acta Chir Scand


1989; 155: 53-6.
2. Vaez-Zadeh K, Dutz W, Nowrooz-Zadeh M. Volvulus of the small intestine in adults:
a study of predisposing factors. Ann Surg. 1969 Feb. 169(2):265-71
3. Raveenthiran V. Emptiness of the left iliac fossa: a new clinical sign of sigmoid
volvulus. Postgrad Med J 2000; 76: 638-41.
4. Halabi WJ, Jafari MD, Kang CY, Nguyen VQ, Carmichael JC, Mills S, et al. Colonic
volvulus in the United States: trends, outcomes, and predictors of mortality. Ann Surg.
2014 Feb. 259(2):293-301. [Medline].
5. Raveenthiran R, Madiba TE, Atamanalp SS, De U. Volvulus of the sigmoid colon.
Colorectal Dis 2010; 12: 1-17
6. Arnold GJ, Nance FC. Volvulus of the sigmoid colon. Ann Surg 1973; 177: 527-37.
7. Oren D, Atamanalp SS, Aydinli B, et al. An algorithm for the manage- ment of sigmoid
colon volvulus and the safety of primary resection: experience with 827 cases. Dis
Colon Rectum 2007; 50: 489-97.
8. Madiba TE, Thomson SR. The management of sigmoid volvulus. J R Coll Surg Edinb
2000; 45: 74-80.