Anda di halaman 1dari 93

1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Storoke hemorogik merupakan penyakit sistem persyarafan yang paling

sering di jumpai kira-kira 200.000 orang dengan gejala sisa akibat stroke pada

setiap tingkat umur,tetapi yang paling sering pada usia 75 sampai 85 tahun. Pada

bagian ini terminologi CVA akan dipakai sebagai istilah umum. Banyak ahli

syaraf dan beda syaraf menyatakan penyebab CVA paling sering adalah

trombosis,embioli,hemoragick ,stroke merupakan bagian dari CVA. Stroke klinis

merujuk pada perkembangan neurologis defisit yang mendadak dan

dramatis.CVA dapat didahului oleh banyak factor pencetus dengan sering kali

yang berhubungan dengan penyakit kronis yang menyebabkan masalah penyakit

vaskuler termasuk penyakit jantung ,hipertensi ,diabetes ,obesitas ,kolesterol

,merokok,stres dan gaya hidup.

Menurut WHO,stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang

cepat akibat gangguan fungsi otak vokal <global> dengan gejala yang

berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya

penyebab lain yang jelas selain vaskuler (hendosusilo ,2000) .

Stroke adalah kehilngan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya

suplai darah kebagian otak (smeltz dan bare,2000 ).

Stroke atau gangguan peredaran darah otak ( GPDO )merupakan penyakit

neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara tepat.stroke


2

merupakan kelainan pungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan

terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan

kapan saja.Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat

berupa kelumpuhan anggota gerak gangguan bicara ,proses berpikir ,daya

ingat,dan batuk-batuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak.

Di indonesia ,provalensi stroke mecpai angka 8,3 per 1.000 penuduk

daerah memiliki provolensi stroke tertinggi adalah nanggroe aceh darusalam (

16,6 per 1.000 penduduk ) dan yang terendah adalah papua ( 3,8 per 1.000

penduduk ) menurut Riskesdes tahun 2007 ,stroke bersama sama dengan

hypertensi ,penyakit jantung iskemik dan penyakit jantung lain nya ,juga

merupakan penyakit tidak menular utama penyebab kematian di indonesia stroke

menepati urutan pertama sebagai penyebab kematian utama semua usia di

indonesia ( Dapartemen Republik indonesia ,2009).

Menurut davenport dan Dennis < 2002> ,secara garis besar stroke dapat

dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke hemorogick di Negara barat ,dari

seluruh penderita stroke yang terdata 80 marupakan jenis stroke iskemik

sementara sisanya merupakan jenis stroke hemorogick

Intensive Care Unit merupakan suatu unit yang meliputi perawatan dan

pengobatan khusus yang diberikan secara terus – menerus pada pasien yang sakit

payah, berat dan akut yang diperkirakan dapat sembuh menurut ilmu kedokteran.

Pada Tahun 2012 jumlah pasien stroke di Ruangan ICU di Rumah Sakit Umum

H. Hanafi Muara Bungo sebanyak 129, tiap bulanya rata – rata 11 orang perbulan.
3

Berdasarkan uraian di atas, mengingat banyaknya angka kejadian stroke dan

bahaya dari dampak yang ditimbulkan oleh stroke maka disana peran perawat

sangat penting sebagai pemberi asuhan keperawatan dan sebagai sumber

informasi yang dapat memecahkan masalah pasien. Khususnya pada Tn. S dengan

stoke hemoragik di Ruang Intensive care unit (ICU) Rumah Sakit Umum Daerah

H. Hanafie Muara Bungo Tahun 2014.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Mampu melakukan Asuhan keperawatan pada klien Tn.S dengan

stroke hemoragik di Ruangan Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit

Umum Daerah H. Hanafi Muara Bungo Tahun 2014

2. Tujuan khusus

a. Mampu melakukan pengkajian Asuhan keperawatan pada klien Tn.S

dengan stroke hemoragik di Ruangan Intensive Care Unit (ICU)

Rumah Sakit Umum Daerah H. Hanafie Muara Bungo Tahun 2014

b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien Tn.S dengan

stroke hemoragik di Rungan Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit

Umum Daerah H. Hanafie Muara Bungo Tahun 2014.

c. Mampu menyusun rencana tindakan keperawatan pada klien Tn.S

dengan stroke hemoragik di ruangan ICU Rumah Sakit Umum Daerah

H. Hanafi Muara Bungo Tahun 2014.


4

d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien Tn.S dengan

stroke hemoragik di Ruangan Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit

Umum Daerah H. Hanafie Muara Bungo Tahun 2014.

e. Mampu mengevaluasi tindakan keperawatan pada klien Tn.S dengan

stroke hemoragik di Ruangan Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit

Umum Daerah H. Hanafie Muara Bungo Tahun 2014

C. Metode Pengumpulan Data

Metode yang dipakai dalam penyusunan laporan kasus ini adalah :

1. Teknik pengumpulan data dengan cara :

a. Wawancara

Mengadakan dialog langsung dengan istri, keluarga dan orang-

orang terdekat dengan pasien.

b. Melakukan pengamatan langsung pada pasiendi ruangan Intensive

Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Daerah H.Hanafie Muara

Bungo.

c. Pemeriksaan fisik

Melakukan pemeriksaan fisik pasien dengan menggunakan teknik

inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi.

d. Dokumentasi

Mengumpulkan data pasien melalui status pasien dan hasil

laboratorium.
5

e. Studi perpustakaan

Membaca buku dan sumber-sumber lain yang ada hubungan nya

dengan masalah dalam laporan kasus.

D. Ruang lingkup

Karya tulis ini berupa laporan kasus yang berjudul asuhan keperawatan pada

Tn. S dengan stroke hemoragik, di ruangan Intensive Care Unit (ICU) Rumah

Sakit Umum Daerah H. Hanafie Muara Bungo Tahun 2014. Asuhan

keperawatan dilakukan dengan cara pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencanaan, implementasi dan evaluasi selama 3 hari dari tanggal 28 – 30

Januari 2014.
6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Stroke

1. Pengertian

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan

peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadian kematian jaringan

otak sehingga mengakibatkan seorang menderita kelumpuhan dan

kematian.Sedangkan menuurut Hudak (1996), stroke adalah defisit

neurologis yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 24 jam

sebagai akibat dari cardio vascular disease (CVD).

Stroke merupakan kehilangan fungsi otak secara mendadak akibat

gangguan suplai darah otak. Tanda dan gejala serangan otak (stroke)

bergantung pada keparahan dan lokasi gangguan aliran darah. Serangan

iskemik sementara (transient ischemic attack,TIA)menyebabkan deficit

neorologis focal yang membaik dalam waktu kurang dari 24 jam dan tidak

menyebabkan infark jaringan ; hal ini dapat menjadi pada peringatan

bahwa stroke akan terjadi. Stroke ditandai dengan gejala yang tetap

berlangsung lebih dari 24 jam dan terjadi deficit neorologis yang permanen

.stroke di klasifikasi sebagai stroke iskemik ,yang disebabkan oleh

trombosis atau emboli,dan stroke hemoragik . Oklusi vaskuler akut

merupakan kejadian paling penting pada stroke iskemik akut Oklusi total

6
7

jaringan terjadi. Stroke hemoragik ditandai dengan perdarahan dalam

jaringan otak.

Stroke embolik dikaitkan dengan kondisi hiperkoagulabilitis atau

koagulopati seperti penyakit jantung(mis,penykit jantung jantung reumatik

dengan stenosis mitral ,endokarditis bacterial subakut), fibrilasi atrium,

dan pembedahan jantung atau vaskuler. Stroke embolik berkembang

dengan cepat dalam beberapa detik atau beberapa manit biasanya tanpa

tanda peringtan.

2. Etiologi

1. Kekurangan suplai oksigen yang menuju otak.

2. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah

otak

3. Adanya sumbatan bekuan darah di otak.

3. Patofisiologi

Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada

otak akan menyebabkan keadaan hipoksia.Hipoksia yang berlangsung

lama dapat menyebabkan iskemik otak.Iskemik yang terjadi dalam waktu

yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menyebabkan defisit

sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi

dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan

mengakibatan infark pada otak.


8

Setiap defisit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak

mana yang terkena.Daerah otak yang terkena akan menggambarkan

pembuluh darah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah

otak yang terkena.Pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemik

adalah arteri serebral tengan dan arteri karotis interna.Defisit fokal

permanen dpat tidak diketahui jika lien pertama kalimengalami iskemik

otak total yang dapat teratasi.

Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena trombus atau

emboli, maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan

otak.Kekurangan oksigen dalam suatu menit dapat menunjukkan gejala

yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran.Sedangkan kekurangan

oksigen dalam waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis mikroskopis

neuron-neuron.Area mengalami nekrisis disebut infark.

Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada

metabolisme sel-sel neuron,di mana sel-sel neuron tidak mampu

menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme tergantung dari

glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteri-arteri yang menuju otak.

Perdarahan intracranial termasuk perdarahan ke arah ruang

subrakhnoid atau ke dalam jaringan otak sendiri.Hipertensi

mengakibbatkan timbulnya penebalan dan degeneratif pembuluh darah

yang dapat menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga perdarahan

menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi

pada pembuluh darah otak.


9

Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan trombus oleh

fibrin trombosit dan oleh tekanan jaringan.Setelah 3 minggu, arah mulai

direabsorsi.Ruptur ulangan merupakan risiko serius yang terjadi sekitar 7-

10 hari setelah perdarahan pertama.

Ruptur ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah ke bagian

tertentu, menimbulkan isemik fokal, dan infark jaringan otak.Hal tersebut

dapat menimbulkan gagar otak dan kehilangan kesadaran, peningkatan

tekanan cairan serebrospinal (CSS), dan menyebabkan gesekan otak (otak

terbelah sepanjang serabut).Perdarahan mengisi ventrikel atau hematoma

yang merusak jaringan otak.

Perubahan sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat

meningkatkan tekanan intrakranial yang membahayakan jiwa dengan

cepat.peningkatan tekanan intrakranial yang tidak di obati mengakibatkan

herniasi unkus atau serebellum. Di samping itu, terjadi bradikardia,

hipertensi sistemik, dan gangguan pernapasan.

Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi

hemodialisa, darah dapat mengiritasi pembuluh darah, meningen, dan

otak.darah dan vasoaktif yang di lepas mendorong spasme arteri yang

berakibat menurunnya perfusi serebral. Spasme serebri atau vasosfasme

biasa terjadi pada hari ke-4 sampai ke-10 setelah terjadi nya perdarahan

dan menyebabkan konstriksi arteri otak.Vasosfasme merupakan

komplikasi yang mengakibatkan terjadi nya penurunan fokal neurologis,

iskemik otak, dan infark.


10

4. FAKTOR RISIKO

1. Hipertensi atau tekanan darah tinggi.

2. Hipotensi atau tekana darah rendah.

3. Obesitas atau kegemukan.

4. Kolesterol darah tinggi.

5. Riwayat penyakit jantung.

6. Riwayat penyakit diabetes melitus.

7. Merokok.

8. Stres, dan lainnya.

5. KLASIFIKASI

Klasifikasi menurut Arif Muttaqin :

1. Stroke iskemik (infrak atau kematian jaringan). Serangan sering terjadi

pada usia 50 tahunatau lebih dan terjadi pada malam hingga pagi hari.

a. Trombosis pada pembuluh darah otak (trombosis of cerebral

vessels).

b. Emboli pada pembuluh darah otak (embolism of cerebral vessels).

2. Stroke hemoragik (perdarahn). Serangan sering terjadi pada usia 20-60

tahu dan biasanya timbul setelah beraktivitas fisik atau karena

psikologis (mental).

a. Perdarahan intraserebral (parenchymatous hemorrhage)

Gejalanya:

- Tidak jelas, kecuali nyeri kepala hebat karena hipertensi.


11

- Serangan tejadi pada siang hari, saat beraktivitas, dan emosi atau

marah.

- Mual atau muntah pada pemulaan serangan.

- Hemiparesis atau hemiplegia terjadi sejak awal serangan.

- Kesadaran menurun dengan cepat dan menjadi koma (65% terjadi

kurang dari ½ jam -2 jam ;< 2% terjadi setelah 2 jam-19 hari).

b. Perdarahan subarakhnoid (subarachnoid hemorrhage)

Gejalanya:

- Nyeri kepala hebat dan mendadak.

- Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi.

- Ada gejala atau tanda meninggal.

- Papiledema terjadi bila ada perdarahan subarakhnoid karena

pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau arteri

karotis interna.

Cerebrovasculer accident ( CVA ) merupakan penyakit sistem

persarafan yang paling sering di jumpai. Kira - kira 200.000 kematian dan

200.000 orang dengan gejala usia sisa akibat srtoke pada setiap tingkat

umur, tetapi yang paling sering pada usia 75 – 85 tahun. Pada bagian ini

terminologi CVA akan di pakai sebagai istilah umum. Banyak ahli saraf

dan bedah saraf menyatakan penyebab CVA paling sering adalah

trombosis, emboli, dan hemoragik.Stroke merupakan bagian dari

CVA.Stroke merujuk pada perkembangan neorologis deficit yang

mendadak dan dramatis. CVA dapat di dahului oleh banyak faktor


12

pencetus dan sering kali yang berhubungan dengan penyakit kronis yang

menyebabkan masalah penyakit vaskuler termasuk penyakit jantung,

hipertensi, diabetes, abesitas, kolesterol, merokok, stres, dan gaya hidup.

Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan

penyakit neorologis yang sering di jumpai dan harus di tangani secara

cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul

mendadak dan di sebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan

bias terjadi kepada siapa saja dan kapan saja. Stroke merupakan penyakit

kelainan yang paling sering menyebabkan cacat dan kelumpuhan anggota

gerak, gangguan bicara, proses berfikir, daya ingat, dan bentuk-bentuk

kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak.

Pada kenyataan, banyak klien yang dating kerumah sakit dengan

keadaan kesadaran yang menurun (Koma). Keadaan seperti ini

memerlukan penanganan dan perawatan yang bersifat umum, khusus,

rehabilitas, serta rencana pemulangan klien. Mengetauhi keadaan tersebut,

maka peran rawat bekerjasama dengan tim kesehatan lain yang sangat di

butuhkan baik masa akut dan maupun sesudahnya. Usaha yang dapat di

laksanakan mencangkup pelayanan kesehatan secara menyeluruh, di mulai

dari promotif, prefentif, kuratif, sampai dengan rehabilitas.

Menurut WHO, srtoke adalah adanya tanda-tanda klinik yang

berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak, fokal, (atau global).

Dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang

menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain


13

vaskuler (Hendro Susilo, 2000), stroke adalah kehilangan fungsi otak yang

mengakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak (Smeltzer dan

Bare, 2002). Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan :

1. Trombosis Serebri

Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi

sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan

edema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis terjadinya pada orang

tua ynag sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karna

penurunan aktivitas simpatis dan penurunan darah yang dapat

menyebabkan iskimia serebri. Tanda dan gejala neorologis sering kali

memburuk dalam 48 jam dalam terjadinya trombosis. Beberapa

keadaan di bawah ini dapat menyebabkan trombosis otak :

a. Ateros klerosis

Ateros Klerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta

berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.

Manifestasi klinis ateros klerosis bermacam-macam. Kerusakan

dapat terjadi melalui mekanisme berikut : Lumen ateri menyempit

dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah, oklusi mendadak

pembuluh darah terjadinya trombosis merupakan tempat terbentuk

nya trombus, kemudian melepaskan kepingan trombus ( embolus )

dan dinding ateri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian

robek dan terjadi perdarahan.


14

b. Hiperkoagulasi pada polisitemia

Darah bertambah kental, peningkatan piskositas hematokrit

meningkat dapat melambatkan aliran darah serebri.

c. Ateritis (radang dan pada arteri)

2. Emboli

Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh

bekuan darah, lemak, dan udara.Pada umunya emboli berasal dari

trombus di jatung yang terlepas dan menyumbat system arteri serebri.

Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang 10- 30

detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:

katup-katup jantung yang rusak akibat penyakit jantung reumati, infark

miokardiom, fibrilasi dan keadaan aritmia menyebabkan berbagai

bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah membentuk gumpalan

kecil dan sewaktu waktu kosong sama sekali mengeluarkan embolus-

embolus kecil . Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri menyebabkan

terbantuknya gumpalan-gumpalan pada endokardium.

3. Hemoragik

Perdarahan intrakarnial atau intraserebri meliputi perdarahan di dalam

ruang subraknoid atau di dalam jaringan otak sendiri. Pendarahan ini

dapat terjadi karena ateroklorosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh

darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak

yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan

jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak,


15

jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak, edema dan mungkin

harniasi otak. Penyebab perdarahan otak yang paling umum terjadi:

a. Aneurisma Berry, biasanya depek congenital

b. Aneurisma Fusipornis dari ater klerosis

c. Aneurisma Mikotik dari vaskulitas nekrose dan embolis sepsis.

d. Malformasi Arteniotena, terjadi hubungan persambungan pembuluh

darah arteri, sehingga darah arteri masuk pena.

e. Ruptur Artereol serebri, akibat hipertensi, yang menimbulkan

penebalan dan negerasi pembuluh darah.

4. Hipoksia Umum

Beberapa penyebab yang berhubngan dengan hipoksia setempat adalah:

a. Spasme Ateri Serebri yang di sertai perdarahan subrak hnoid.

b. Vasokontriksi Ateri otak disertai sakit kepala migren.

Faktor-Factor Resiko Stroke

a. Hipertensi merupakan factor resiko utama.pengendalian hipertensi

adalah kunci untuk mencegah untuk stroke.

b. Penyakit Kardiovaskuler sampai embolisme serebri berasal dari

jantung :

 Penyakit Arteri koronaria

 Gagal jantung kongestif

 Hipertrofi Ventrikel kiri

 Abnormalitas irama ( khususnya fibrilasi atrium )


16

 Penyakit jantung kongestif

c. Kolesterol tinggi

d. Obesitas

e. Peningkatan hematokrit meningkatkan resiko infark serebri

f. Diebetes dikaitkan dengan aterigonesis terakseleasi

g. Konttrasepsi oral (khusunya disertai hipertensi, merokok, dan kadar

estrogen tinggi).

h. Merokok

i. Penyalanggunaan obat ( khusunya kokain )

j. Konsumsi Alkhol

Made Karisa (1997) menjelaskan dari hasil data penelitian di Oxford,

Ingris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan kondisi-

kondisi Berikut :

1) Tekanan darah tinggi tetapi tidak mengetahui (50 – 60 % )

2) Serangan jantung iskemik ( 30 % )

3) Serangan iskemik sesaat (24% )

4) Penaykit arteri lain ( 23 % )

5) Denyut jantung tidak teratur ( 14 % )

6) Diabetes militus ( 9% )

Klasifikasi menurut Fransisca B.Batticaca stroke dibedakan menurut

patologi dari serangan stroke meliputi :


17

1). Stroke Hemoragik

Merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subraknoid

disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah pada daerah otak

tertentu. Biasanya kejadian saat melakukan aktivitas atau saat

aktip,namun bias juga terjadi saat istirahat.Kesadaran klien umum

nya menurun.

Stroke hemoragik adalah disfungsi neorologis fokal yang akut dan

disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi

secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis,yang disebabkan

oleh karena pecahnya pembuluh arteri,vena,dan kaviler (Djoenaidi

widjaja et .al ,1994).perdarahan otak dibagi menjadi dua yaitu :

a). Perdarahan Intraserebri ( PIS )

Pecahnya pembuluh darah (Mikroaneurisma) terutama karena

hipertansi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,

membentuk massa yang menekan jaringan otak dan

menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat,

dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi

otak.Perdarahan intraserebri yang di sebabkan hipeertensi

sering di jumpai di daerah putamen, thalamus, pons, dan

sereblum.

b). Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau

AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah


18

sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar

parenkim otak (Juwono,1993). Pecahnya arteri dan keluarnya

ke ruang subarachnoid menyebabkan TIK meningkat

mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme

pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global

(nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal

(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak

dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel saraf

hamper seluruhnya melalui proses oksidasi.Otak tidak

mempunyai cadangan O2 sehingga jika ada kerusakan atau

kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan

menyebabkan gangguan fungsi.Demikian pula dengan

kebutuhan glukosa sebagi bahan bakar metabolisme otak,tidak

boleh kurang dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma.

Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan

glukosa tubuh,sehingga bila kadar glukosa plasma turun

sampai sampai 70 % akan terjadi gejala fungsi serebri ,pada

saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui

proses metebolik anerob,yang dapat mnyebabkan bilatasi

pembuluh darah otak.


19

Tabel 4-1. Perbedaan pendarahan intraserebri dg pendarahan subarachnoid

Gejala PIS PSA

Timbul nya Dalam 1 jam 1-2 menit

Nyeri kepala Hebat Sangat hebat

Kesadaran Menurun Menurun sementara

Kejang Umum Sering fokal

Tanda rangsangan +/- +++


meningeal
Hemiparese ++ +/-

Gangguan saraf + +++


otak

2. Stroke Nonhemoragik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis srebri, biasanya

terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur,atau dipagi

hari.tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang

menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema

sekunder .kesadaran umumnya baik.

Tabel 4-2 perbedaan antara stroke nonhemorogick dan stroke Hemoragik

Gejala (Anamnesa) Stroke Stroke Hemoragik


Nonhemoragik
Awitan (onsef) Sub-akut kurang Sangat akut/mendadak

Waktu (saat terjadi awitan) Mendadak Saat aktivitas

Peringatan Bangun -
pagi/istirahat
Nyeri kepala +50% TIA +++

Kejang +/- +
20

Muntah - +

Kesadaran menurun - +++


Kadang sedikit
Koma/kesadaran menurun +/- +++

Kaku kuduk - ++

Tanda kernig - +

Edema pupil - +

Pendarahan retina - +

Bradirkadia Hari ke-4 Sejak awal

Penyakit lain Tanda adanya Hampir selalu hipertensi,


aterosklerosis di aterosklerosis, penyakit
retina, korener, jantung hemolisis (HDD).
feriper. Emboli
pada kelainan
katub, fibrilasi,
bising karotis.
Pemeriksaan darah pada - +
LP
Rontgen + Kemunkinan pergeseran
glandulal pineal.

Angiografi Oklusi, stenosis Aneurisma,AVM,massa


intrahemisfer/vasospasma.

CT scan Densitas berkurang Massa berintrakranial


(lesi hipodensi) densitas bertambah
(lesi hiperdensi)

Oftalmoskop Fenomena silang Pendarahan retina atau


silver wire art korpus vitreum.

Lumbal fungsi
 Tekanan Normal Meningkat
 Warna Jernih Merah
 Eritrosit <250/mm3 >1000/mm3

Arteriografi Oklusi Ada pergeseran


21

EEG Di tengah Bergeser dari bagian


tengah

Klasifikasi stroke dibedakan menurut perjalanan atau stadiumnya :

1). TIA Gangguan neurologis local yang terjadi selama beberapa

menit sampai beberapa jam .Gejala yang timbul akan hilang

dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam

2). Stroke Involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang,

gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah

buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

3). Stroke komplet. Gangguan neorologis yang timbul sudah

menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke

komplet dapat di awali oleh serangan TIA berulang.

Infark serebri adalah kekurangan nya suplai darah kea rah tertentu

di otak.Luasnya infark bergantung pada factor-factor seperti lokasi

dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral

terhadap area yang di suplai oleh pembuluh darah yang tersumbat.

Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada

gangguan local (trombus, emboli, pendarahan, dan spasme

vascular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan

paru dan jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan factor

penting untuk otak, trombus dapat berasal dari plak arterosklerosis,

atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah

akan lambata atau terjadi terbulensi. Trombus dapat pecah dari


22

dinding pembuluh darah dan terbawa sebagai emboli dalam aliran

darah.

Trombus mengakibatkan :

1). Iskemia jaringan otak pada area yang di suplai oeh pembuluh

darah yang bersangkutan.

2). Edema dan kongesti di sekitar area

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari area

infark itu sendiri.edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau

kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya

edema klien mulai menunjukkan perbaikan.

Karena trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan

masif.Oklusi pada pembuluh darah serebri oleh embolus

menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika tejadi

infeksi sepsis akan meluas pada dinding pembuluh darah, maka

akan terjadi apses atau emsepalitis, atau jika sisa infeksi berada

pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan serebri, jika

enoaurisma pecaha tau ruptur.

Perdarahan pada otak lebih di sebabkan oleh ruptur

arteriesklereotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan

entraserebri yang sangat luas akan menyebabkan kematian di

bandingkan dari keseluruhan penyakit serebrovaskular, karna

perdarahan yang luas terjadi destruksi masa otak, penigkatan

tekanan. Intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan


23

herniasi otak pada falks serebri atau lewat foramen magnum.

Kematian dapat di sebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer

otak, dan pendarahan batang otak sekunder atau ekstensi

pendarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak

terjadi pada sepertiga kasus pendarahan otak di nukleus kaudatus,

talamus, dan pons. Jika sirkuasi serebri terhambat, dapat

berkembang anoksia serebri. Perubahan di sebabkan oleh anoksia

serebri dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.Perubahan

irrenvesibel bila aknosia lebih dari 10 menit. Anoksia serebri dapat

terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti

jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume

pendarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningkatan

peningkatan tekanan intrakranial dan menyebab kan menurunnya

tekanan perfusi otak serta terganngu nya drainasi otak.

Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik

akibat menurun nya tekanan ferpusi, menyebabkan neuron-neuron

di daerah yang terkena darah dan sekitar nya tertekan lagi. Jumlah

darh yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah

lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar 93% pada

pendarahan dalam dan 71% pada perdarahan lobar. Sedangkan bila

terjadi perdarahan serebral dgn volume antara 30-60 cc

diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75% tetapi volume


24

darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Jusuf

Misbach, 1999).

a. Pengkajian

Pengkajian keperawatan stroke meliputi anamnesis riwayat

penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan

pengkajian psikososial.

b. Anamnesis

Identitas klien meliputi nama, usia (kebanyakan terjadi pada usia

tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku

bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, dan

diagnosis medis.

Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta

bantuan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah

badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasu, dan penurunan

tingkat kesadaran.

c. Riwayat penyakit saat ini

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat

mendadak pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasa

nya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang sampai

tidak sadar selain gejala kelumpuhan separuh badan atau

gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau

perubahan pada tingkat kesadaran dalam halperubahan di dalam


25

intraknarial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi.

Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak

responsif, dan koma.

d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes

melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,

kontrasepsi oral yang lama, pengunaan obat-obat antikoagulan,

aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.

Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering di gunakan klien,

seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,

penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok,

penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral.

Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari

riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk

mengkaji lebih lanjut dan untuk memberikan tindakan

selanjutnya.

e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi,

diabetes melitus atau adanya riwayat stroke dari generasi

terdahulu.
26

f. Pengkajian Psiko-sosio-spiritual

Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi

yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang

jelas mengenai status emosi,kognitif,dan prilaku klien.

Pengkajian mekanisme koping yang di gunakan klien juga

penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit

yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan

masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan

sehari-harinya baik dalam keluarga meupun dalam masyarakat.

Apakah ada dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul

ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan

untuk melakukan aktivitas seara optimal, dan pandangan

terhadap dirinya yang salah (gangguan Citra tubuh).

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami

kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola

persepsi dan konsep diri yang didapatkan, klien merasa tidak

berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. Pola

penaggulangan stres, klien biasanya jarang melakukan ibadah

spritual karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan atau

kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan

ini memberi dampak pada status ekonomi klien, karena biaya

perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit.


27

Diagnosa Banding

Tabel 4 – 5 Diagnosa dinding dan perbedaan bentuk stroke

Kriteria Stroke Hemoragik Stoke iskemik


perbedaan
Parenchym Subarachnoid Trombosis of Embolism of
atous Dignosa Dinding cerebral cerebral
Hemorrhag Hemorrhage vessels vessels
e

Usia 45-60 th 20-40 th 50 th Tidak penting


pada sumber
emboli

Tanda awal Sakit Sakitkepala Serangan


kepala sementara TIA (iskemik Tidak sakit
menetap sementara) kepala

Wajah Hiperemi Hiperemi pada


pada wajah, tampak
wajah, blefarosipasme Pucat Pucat
injeksi
konjungtiv
a
Saat Mendadak, Secara
timbulnya kadang Mendadak, perlahan,
penyakit pada saat merasa ada sering pada
melakukan tiupan di kepala malam hari Mendadak
aktivitas atau
dan adanya menjelang
tekanan pagi
mental

Gangguan Penurunan Gangguan Kecepatan Sering pda


kesadaran kesadaran kesadaran yang menurunnya awal kejadian
reversible sama dengan atau perubahan
memberatnya yang terjadi
defisit sesuai dengan
neurologis beratnya defisit
28

neurologis

Sakit Kadang- Kadang-kadang Jarang Jarang


kepala kadang
Motor Kadang- Kadang-kadang Jarang Jarang
exitation kadang
Muntah 70-80% >50% Jarang 2-5% Kadang-
kadang (25-
30%)

Pernapasan Irreguler, Kadng Cheyne- Jaranga Jaranga terjadi


(breathing) mengorok Stroke terjadi gangguan pad
kemungkinan gangguan akasus proses
bronchorrea pad akasus hemisfer
proses
hemisfer
Nadi Tegang, Kecepatan andi Mungkin Bergantung
(pulse) bradikardia 80-100 x/menit cepat dan pada etiologi
lebih sering halus penyakit
jantung

Jantung Batas Patologi jantung Lebih sering Alat jantung ,


(heart) jantung jarang kardioskleros endokarditis,
mengalami is, tanda aritmia kardiak
dilatasi, “hipertonik”
tekanan jantung
aorta
terdengar
pada bunyi
jantung II
Tekana Hipertensi
Jarang
darah aeteri meningkat
(blood (mungkin Bervariasi Bervariasi
pressure) menetap tak
berubah
Paresis Hemipelgia Bisa tidak ada. Hemiparesis Hemiparesis,
atau plegia dengan Jarang pada lutut lebih kelemahan di
ekstremitas aktivitas prominem salah satu
berlebih, pada salah ektremitas
ekstensi satu lebih tampak
abnormal ekstremitas daripada yang
29

bisa lainnya.Kadan
mengarah ke g-kadang
hemipelgia. mengarah ke
hemiplegia.

Tanda Kadang- Kadang-kadang Unilateral Unilateral


patologi kadang mengarah ke
bilateral, bilateral
tampak lesi
pada salah
satu sisi
serebral
Rata-rata
perkemban Cepat Cepat Secara Cepat
gan perlahan
penyakit
Serangan Jarang 30% Jarang Jarang

Tanda awal Jarang pada


iritasi Kadang- Hampir selalu Jarang gejala awal
meninggal kadang penyakit

Pergerakan
mata Kadang- Kadang-kadang Kadang- Jarang
kadang kadang

Cairan Berdarah Tidak Tidak


serebrospin atau Kadang-kadang berwarna dan berwarna dan
al xanthocro perdarahan jernih jernih
mic dengan
peningkata
n tekanan
Fundus Kadang- Jarang Perubahan Perbedaan
mata kadang perdarahan sklerotik perubahan
perdarahan pembuluh pembuluh
dan darah darah
perubahan (aterosklerosis
pembuluh dan vaskulitis)
darah
Echo-EG Terdapat Tidak terdapat Tidak Tidak terdapat
tanda tanda pergantian terdapat tanda
30

pergantian M-cho di edema tanda pergantian M-


M-echo otak dan pergantian echo atau
dan hipertensi M-echo atau kemungkinan
hemautoma intraknial kemungkinan pergantian
pergantian hingga 2mm
hingga 2mm keutuhan
keutuhan hemisfer pada
hemisfer hari pertama
pada hari serangan
pertama stroke
serangan
stroke

g. GEJALA KLINIS

Gejala klinis yang timbul tergantung dari jenis stroke.

1). Gejala klinis pada stroke hemoragik berupa:

a). Defisit neurologis mendadak, didahului gejala

prodromal yang terjadi pada saat istirahat atau bangun

pagi,

b). Kadang tidak terjadi penurunan kesadaran,

c). Terjadi terutama pada usia>50 tahun,

d). Gejala neurologis yang timbul tergantung pada berat

ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya.

2). Gejala klinis pada stroke akut berupa:

a). Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya

hemiparesis) yang timbul mendadak,

b). Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan

(gangguan hemisensorik).
31

c). Perubahan mendadak pada status mental (konfusi,

delirium, letargi, stupor, atau koma)

d). Afasia (tidak lancar atau tidak bisa bicara)

e). Disatria (bicara pelo atau cadel)

f). Ataksia (tungkai atau anggota badan tidak tepat pada

sasaran)

g). Vertigo (mual dan muntah atau nyeri kepala)

h. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan klinis melalui anamnesis dan pengkajian fisik

(neurologis)

1) Riwayat penyakit sekarang (kapan timbulnya, lamanya

serangan, gejala yang timbul).

2) Riwayat penyakit dahulu (hipertensi, jantung, DM,

disritmia, ginjal, pernah mengalami tauma kepala).

3). Riwayat penyakit keluarga (hipertensi, jantung, DM).

4). Aktivitas (sulit beraktivitas, kehilangan sensasi penglihatan,

gangguan tonus otot, gangguan tingkat kesadaran).

5). Sirkulasi (hipertensi, jantung, disritmia, gagal ginjal kronis).

6). Makanan/cairan (nafsu makan berkurang, mual, muntah

pada fase akut, hilang sensasi rasa pengecap lidah, obesitas

sebagai faktor risiko).


32

7). Neurosensorik (sinkop atau pingsan, vertigo, sakit kepala,

tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketergantungan otot).

8). Kenyamanan (sakit kepala dengan intesitas yang berbeda,

tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketergantungan otot).

9). Pernapasan (merokok sebagai faktor risiko, tidak mampu

menelan karena batuk).

10). Interaksi sosial (masalah bicara, tidak mampu

berkomunikasi).

i. Pemeriksaan Penunjang

1. Angiografi serebral. Membantu penentuan penyebab stroke

secara spesifik misalnya pertahanan atau sumbata arteri.

2. Skan Tomografi Komputer (Computer Tomography scan—

CT-scan).Mengetahui adanya tekanan normal dan adanya

trombolis, emboli serebral, dan tekanan intrakranial (TIK).

Peningkatan TIK dan cairan yang mengandung darah

menunjukkan adanya perdarahan subarakhnoid dan

perdarahan intrakranial. Kadar protein total meningkat,

bebrapa kasustrombosis disertai proses inflamasi.

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI). Menunjukkan aerah

infark, perdarahan, malformasi arteriovena (MAV).

4. Ultrasonografi doppler (USG doppler). Mwngidentifikasi

penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis [aliran

darah atau timbulnya plak] dan arteriosklerosis).


33

5. Elektroensefalogram(Elektroencephalogram—

EEG).Mengidentifikasi masalah pada gelombang otak dan

memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

6. Sinar tengkorak. Menggambarkan perubahan kelenjar

lempeng pienal daerah yang belawanan dari massa yang

meluas, klasifikasi karotis intenra terdapa pada trombosis

serebral; kalsifikasi parsial dinding naneurisma pada

perdarahan subrakhnoid.

j. Pemeriksaan laboratorium

1. Daerah rutib

2. Gula darah

3. Urine rutin

4. Cairan serebrospinal

5. Analisa gas dara (AGD)

6. Biokimia darah

7. Elektrolit

k. KOMPLIKASI

1. Gangguan otak yang berat.

2. Kematian bila tidak dapat menontrol respons pernapasan atau

kardiovaskular.
34

L . PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksanaan stroke hemoragik

1. Terapi stroke hemoragik pada serangan akut

a. Saran operasi diikuti dengan oemeriksaan.

b. Masukkan klien ke unit perawatan saraf untuk dirawat

di bagian bedah saraf.

c. Penatalaksanaan umum dibagian saraf.

d. Penatalaksanaan khusus pada kasus:

- subarachnoid hemorrhage dan intraventricular

hemorrhage,

- kombinasi antara parenchymatous dan

subarachnoid hemorrhage,

- parenchymatous hemorrhage

e. Neurologis.

- Pengaturan tekana darah dan konsentrasinya.

- Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan

kematian jaringan otak.

f. Terafi perdarahan dan perawatan pembuluh darah.

- Antifrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi

dosis kecil. Selama 3-5 hari, kemudian 1 kali

selama 1-3 hari.


35

- Antagonis untuk pencegahan permanen: Gordox

dosis pertama 300.000 IU kemudian 100.000 IU 4

x per hari IV; Contrical dosis pertama 30.000

ATU, kemudian 10.000 ATU x 2 per hari selama

5-10 hari.

- Natrii Etamsylate (DynoneR) 250 mg x 4 hari IV

sampai 10 hari.

- Kalsium mengandung obat; Ratinium,VicasolumR,

AscorbicumR.

- Profilaksis Vasospasme

- Calcium-channel antagonist (NimotopR 50 ml

[10mg per hari IVdiberikan 2 mg per jam selama

10-14 hari).

- Awasi penigkatan tekanan darah sistolik klien 5-20

mg, koreksi ganguan irama jantung komorbid.

1. ruangan menjadi 18-20°c Pemantauan (monitoring)

keadaan umum klien (EKG, nadi, saturasi O₂, PO₂,

PCO₂)

Profilaksis hipostatik pneumonia, emboli arteri

pulmonal, luka tekan, cairan purulen pada luka

kornea, kontraksi otot dini. Lakukan perawatan

respirasi, jantung, penatalaksanaan cairan dan

elektrolit,kontrol terhadap tekanan edema jaringan


36

otak dan peningkatan TIK, perawatan klien secara

umum, dan penatalaksanaan pencegahan

komplikasi.

- Terapi infus, pemantauan (monitoring) AGD,

tromboembolisme arteri pulmonal,

keseimbangan asam basa, asmolaritas darah dan

urine, pemerikiksaan biokimia darah.

- Berikan dexason 8+4+4+4 mg IV (pada kasus

tanpa DM, perdarahan internal, hipertensi

maligna) atau osmotik diuretik (dua hari sekali

minimal 10-15hari kemudian).

g. Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan

kematian jaringan otak

h. Pengawasan tekanan darah dan konsentrasi nya.

2. Perawatan umum klien dengan serangan stroke akut

1. Pengaturan suhu, atur suhu

2. Pengukuran suhu tiap dua jam.


37

Tabel.4-2 Klien dengan kesadaran penuh dank lien dengan gangguan Tingkat

kesadaran

Klien yang dapat Gangguan Ganggua


merawat diri neurologis fokal n tekanan
sendiri berat Bebas bernafas hidup

Prosedur perawatan Fungsikan tempat tidur dengan matras


higiene secara hidromessage. Fiksasi tempat tidur dengan kasus
reguler. gangguan psikomotor.Lepaskan gigi palsu. Atur
posisi klien yang nyaman di tempat tidur. Pasang
kateter Folley. Monitoring urine output. Pada
kasus CNS (sistem susunan saraf pusat), kompres
kulit dengan bran spritus pada klien hipertermi di
sekitar ketiak dan lipat paha dengan kantong es.

Latihan panas: Bersihkan saluran pernapasan Intubasi trakea,


menggunakan atas, hidung, dan mulut gunakan
spirometenri intensif, dengan menggunakan mesin ventilasi artifisial
nafas dalam, dan penyedot(suction) paru
batuk. Ubah posisi menggunakan
klien setiap dua jam. regim
hiperventilasi.

Bersihkan setiap ada Bersihkan


penumpukan sputum dan saluran
secret pernapasan atas,
hidung, dan
mulut dengan
mesin penyedot
2-3 kali sehari.

Balut kaki dengan Cegah trombosis vena yang dalam dan cegah
elastik verban pada tromboelisme arteri pulmonal.
kasus tromboflebitis.
Berikan heparin dosis rendah (2500-3000 IU
setiap 6 jam) dibawah pengawasan reologi darah.
Berikan aspirin (1 mg/kg/BB/hr) secara terus-
menerus dengan cara yang baik.Lakukan
pneumomassage pada kaki. Balut kaki dengan
38

elastik verban.

Berikan linen bersih secara teratur untuk mencegah kulit clien lecet.
Taburi kulit dengan kamfer spiritus dan mandikan
dengan sabun (Ph = 7) untuk mencegah luka
tekan. Jaga kulit kering dan beri bedak, amati
adanya ukus setiap hari. Persiapkan gerakan
latihan untuk paralisis ekstremitas.Letakkan
tangan dalam posisi supinasi,atur kaki dan lutut.
Lakukan latihan parasis setiap 10-20 kali gerakan
selama 3 jam untuk mencegah hipokinesis dan
kekakuan.Lakukan masase (massage) pada suhu
normal.Letakkan bolster dibawah lutut klien.
Letakkan bolster di bawah tendon achiles,
sakrum, dan tumit. Untuk mencegah luka tekan,
ubah posisi tidur kliensesering mungkin. Cegah
ulkus kornea dengan memberikan salep mata.

Letakkan kassa pembungkus mata dengan


furacilinum pada mata.

Berikan jus buah, Dua haru pertama berikan nutrisi secara parental.
buah-buahan, dan air Beri makan dengan menggunakan NGT (1300-
kaldu, melalui mulut 1400 kalori/hari dalam 50-150 ml 4-5 kali sehari)
pada hari pertama. harus di berikan jika kondisi neurologis klien
abaerikan diet penuh stabil. Lakukan lavage lambung pada klien
dari hari ke-2 sampai dengan kasus paresis lambung. Tutup NGT setiap
ke-3.Cegah gangguan satu jam dan kemudian buka jika terjadi
BAB. dekompresi lambung. Ganti NGT setiap 5 hari
dan letakkan pada lubang hidung lainnya.
abaersihkan rektum dengan enema setiap 3 hari
sekali.

Penanganan dan perawatan stroke dirumah

1. Berobat secara teratur ke dokter

2. Jangan menghentikan atau mengubah dan menambah dosis obat tanpa

penunjuk dokter
39

3. Minta bantuan petugas kesehatan atau fisioterapi untuk memulihkan

kondisi tubuh yg lemah dan lumpuh

4. Perbaiki kondisi fisik dg latihan teratur di rumah

5. Bantu kebutuhan klien

6. Motivasi klien agar tetap bersemangat dalam latihan fisik

7. Periksa tekanan darah secara teratur

8. Segera bawa klien ke dokter atau rimah sakit jiak timbul tanda dan gejala

stroke

Diagnosa Keperawatan

1. Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume

intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri.

2. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intraserebri,oklusi otak, vapospasme, dan edema otak.

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan

akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik

sekunder, perubahan tingkat kesadaran.

4. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegia, kelemahan neuromuskular pada ekstremitas.

5. Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan penurunan luas lapang

pandang, penurunan sensasi rasa (panas,dingin)

6. Risiko gangguan integrasi kulit yang berhubungandengan tirah baring

yang lama.
40

7. Defisit perawatan yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular,

menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol/koordinasi otot.

8. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari

kerusakan pada area bicara pada hemisfer otak,kehilangan kontrol tonus

otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum.

9. Risiko ketidakseimbangan nutrisi: kurangdari kebutuhan yang

berhubungan dengan perubahan kelemahan otot dalam mengunyah dan

menelan.

10. Ketakutan yang berhubungan dengan parah nya kondisi

11. Perubahan konsep diri yang berhubungan dengan perubahan persepsi

12. Risiko ketidakpatuhan penatalaksanaan regime pengobatan yang

berhubungan dengan kurangnya informasi, perubahan status kognitif.

13. Gangguan persepsi sensorik yang berhubungan dengan penurunan

sensorik, penurunan penglihatan.

14. Gangguan eliminasi alvi (konstripasi) yang berhubungan dengan

imobilisasi, asupan cairan yang tidak adekuat.

15. Gangguan eliminasi urine (inkontinensi uri) yang berhubungan dengan

lesi pada neuron motor atas.

16. Resiko infeksi yang berhubungan dengan sistem pertahanan primer

(cedera pada jaringan paru, penurunan aktivitas silia), malnutrisi,

tindakan invasif.

17. Risiko penurunan pelaksaan ibadah spiritual yang berhubungan dengan

kelemahan neuromuskular pada ekstremitas.


41

18. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan perubahan status

sosial, ekonomi, dan harapan hidup.

19. Gangguan harga diri yang berhubungan dengan perubahan psikososial,

perubahan persepsi kognitif, perubahan aktual dalam struktur dan

fungsi, perubahan penerimaan respons verbal dan nonverbal, penilaian

negatif terhadap tubuh, ketidakberdayaan dan langmerasa tidak ada

harapan, berfokus pada penampilan, kekuatan, dan fungsi masa lalu,

kehilangan/perubahan dalam pekerjaan, tidak dapat menyentuh, atau

melihat bagian-bagian tubuh.

20. Kecemasan yang berhubungan dengan ancaman, kondisi sakit, dan

perubahan kesehatan.

Rencana Intervensi

Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume


intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri.
Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien.
Kriteria hasil : klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual dan
muntah, GCS: 4,5,6, tidak terdapat papiledema. TTV dalam batas normal.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji faktor penyebab dari Deteksi dini untuk memprioritas
situasi/keadaan individu/penyebab intervensi, mengkaji status
koma/ penurunan perfusi jaringan dan neurologis/tanda-tanda kegagalan untuk
kemungkinan penyebab peningktan menetukan perawatan atau tindakan
TIK. pembedahan.
Memonitor tanda-tanda vital tiap 4 jam Suatu keadaan normal bila sirkulasi
serebri terpelihara dengan baik atau
fluktuasiditandai dengan tekanan darah
sistemik, penurunan dari otoregulator
kebanyakan merupakan tanda
penurunan dari otoregulator
kebanyakan merupakan tanda
penurunan difusi lokal vaskularisasi
darah serebri. Dengan peningkatan
tekanan darah intrakranial. Adanya
42

peningkatan tekanan darah, bradikardi,


disritmia, dispnea merupakan tanda
terjadinya penigkatan TIK.
Evaluasi pupil. Reaksi pupil dan pergerakan kembali
dari bola mata merupakan tanda dari
gangguan saraf jika batang otak
terkoyak. Keseimbang saraf antara
simpatis dan parasimpatis merupakan
respons refleks saraf kranial.
Monitor temperatur dan pengaturan Panas merupakan refleks dari
suhu lingkungan hipotalamus.
Peningkatan kebutuhan metabolisme
dan O₂ akan menunjang penigkatan
TIK.
Pertahankan kepala/leher pada posisi Perubahan kepala pada satu sisi dapat
yang netral, usahakan dengan sedikit menimbulkan penekanan pada vena
bantal. Hindarkan penggunaan bantal jugularis dan menghambat aliran darah
yang tinggi pada kepala. otak (menghambat drainase pada vena
serebri) sehingga dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.
Berikan periode istirahat antara Tindakan yang terus-menerus dapat
tindakan perawatan dan batasi lamanya meningkatkan TIK oleh efek yang
prosedur. rangsangan kumulatif.
Kurangi rangsangan ekstra dan berikan Memberikan suasana yang tenang
rasa nyaman seperti masase punggung, (colming effect) dapat mengurangi
lingkungan yang tenang, sentuhan respons psikologis dan memberikan
yang ramah dan suasana/pembicaraan istirahat untuk mempertahan kan TIK
yang tidak gaduh yang rendah.
Cegah/hindarkan terjadinya valsava Mengurangi tekanan
maneuver intratorakal/tekanan dalam thoraks dan
tekanan dalam abdomen di mana klien
tidak mampu mengungkapkan keluhan
secara verbal, nyeri yang tidak
menurun dapat meningkatkan TIK.
Kaji penigkatan istirahat dan tingkah Tingkah nonverbal ini dapat merupakan
laku pada pagi hari indikasi peningkatan TIK atau
memberikan refleks nyeri di mana klien
tidk mampu mengungkapkan keluhan
secara verbal, nyeri yang tidak
menurun dapat meningkatkan TIK
Palpasi pada pembesaran/pelebaran Dapat meningkatkan respons otomatis
bladder, pertahankan drainase urine yang potensial menaikkan TIK
secara paten jika digunakan dan juga
monitor terdapatnya konstipasi.
Berikan penjelasan pada klien (jika Meningkatkan kerja sama dalam
sadar) dan keluarga tentang sebab- meningkatkan perwatan klien dan
43

akibat TIK meningkat mengurangi kecemasan


Observasi tingkat kesadaran dengan Perubahan kesadaran menunjukkan
GCS peningkatan TIK dan berguna
menetukan lokasi dan perkembangan
penyakit
Kolaborasi: Mengurangi hipoksemia, dimana dapat
Pemeberian O₂ sesuai indikasi meningkatkan vasodilitasi serebri dan
volume darah dan menaikkan TIK
Berikan cairan intravena sesuai dengan Pemberian cairan mungkin diinginkan
yang diindikasikan untuk menurunkan edema serebri,
peningkatan minimum pada pembuluh
darah, tekanan darah, dan TIK
Berikan obat osmosis diuretik seperti Diuretik digunakan fase akut untuk
manitol, forosid mengalirkan air dari sel-sel otak dan
mengurangi edema serebri dan TIK
Berikan steroid seperti deksametason, Untuk menurunkan inflamasi (radang)
metilprednisolon dan mengurangi edema jaringan
Berikan analgesik narkotik seperti Mungkinn diindikasikan untuk
kodein mengurangi nyeri dan obat ini berefek
negatif pada TIK tetapi dapat dapat
digunakan dengan tujuan untuk
mencegah dan menurunkan sensasi
nyeri
Berikan sedatif seperti diazepam, Mungkin digunakan untuk mengontrol
Benadril kurangnya istirahat dan agitasi
Berikan antiperetik seperti Mengurangi/mengontrol hari dan pada
asetaminofen metabolisme serebri/oksigen yang
diinginkan
Anthipertensi Digunakan pada hipertensi kronis,
karena manajemen secara berlebihan
akan meningkatkan perluasan
kerusakan jaringan.
Vasodilator perifer seperti siklandilat, Digunakan untuk meningkatkan
papverin, isokksuprin sirkulasi kolateral atau menurunkan
vasopasme

Berikan antibiotik seperti asam Digunakan pada kasus hemoragik,


aminocaproat (amicar) untuk mencegah lisis bekuan darah dan
perdarahan kembali
Monitor hasil laborotarium sesuai Membantu memberikan informasi
dengan indikasi seperti protombi, LED tentang efektivitas pemberian obat
44

Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan


intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak
Tujuan : dalam 2 x 24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.
Kriteria hasil : klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, kejang, GCS
4,5,6, pupil isokor, refleks cahaya (+), tanda-tanda vital normal (nadi: 60-100
x/menit, suhu : 36-36, 7°C, RR: 16-20 x/menit)
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri Keluarga lebih berpatisipasi dalam
Berikan penjelasan kepada keluarga proses penyembuhan
klien tentang sebab-sebab penigkatan
TIK dan akibatnya.
Baringkan klien (tirah baring) total Perubahan pada tekanan intrakranial
dengan posisi tidur terlentang bantal akan dapat menyebabkan risiko
terjadinya hermiasi otak
Monitor tanda-tanda status neurologis Dapat mengurangi kerusakan otak lebih
dengan GCS lanjut
Monitor tanda-tanda vital , seperti Pada keadaan normal, otoregolasi
tekanan darah, nadi, suhu, dan mempertahankan keadaan tekanan darah
frekuensi pernapasan, serta hati-hati sistemik berubah secara fluktuasi.
pada hipertensi sistolik. Kegagalan otoreguler akan
menyebabkan kerusakan veskuler
serebri yang dapat dimanifestasikan
dngan penigkatan sistolik dan diikuti
oleh penurunan tekanan diastolik,
sedangkan penigkatan suhu dapat
menggambarkan perjalanan infeksi.
Monitor asupan dan keluaran Hipertermi dapat menyebabkan penigkat
IWL dan menigkatkan risiko dehidrasi
terutama pada klien yang tidakn sadar,
mual yang menurunkan asupan per oral
Bantu klien untuk membatasi muntah, Aktivitas ini dapat meningkatkan
batuk. Anjurkan klien untuk tekanan intrakranial dan intaabdomen.
mengeluarkan napas apabila bergerak Mengeluarkan napas sewaktu bergerak
atau berbalik di tempat tidur atau mengubah posisi dapat melindungi
diri dari efek valsava
Anjurkan klien untuk menghindari Batuk dan mengejan dapat
batuk dan mengejan berlebihan meningkatkan tekanan intrakranial dan
potensial terjadi perdarahan ulang
Ciptakan lingkungan yang tenang dan Rangsangan aktivitas yang meningkat
batasi pengunjung dapat meningkatkan kenaikkan TIK.
Istirahat total dan ketenangan mungkin
diperlukan untuk pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke
hemoragik lainnya.
45

Kolaborasi Meminimalkan fluktuasi pada beban


Berikan cairan per infus dengan vaskular dan tekanan intrakranial,
perhatian ketat refriksi cairan, dan cairan dapat
menurunkan edema serebri.
Monitor AGD bila diperlukan Adanya kemungkinan asidosis disertai
pemberian oksigen dengan pelepasan oksigen pada tingkat
sel dapat menyebabkan terjadinya
iskemia serebri
Berikan terapi sesuai instruksi dokter Tujuan terapi:
seperti: Menurunkan permeabilitas kapiler
Steroid Menurunkan edema serebri
Aminofel Menurunkan metabolik/konsumsi sel
Antibiotik dan kejang

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi


sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder,
perubahan tingkat kesadaran.
Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu meningkatkan dan
mempertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi.
Kriteria hasil: bunyi nafas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, selang trakea
bebas sumbatan, menunjukkan batuk yang efektif. Tidak ada lagi penumpukkan
sekret di saluran nafas. RR: 16-20 x/mnt.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji keadaan jalan napas Obstruksi mungkin dapat disebabkan
oleh akumulasi sekret, sisa cairan
muskus, perdarahan, brokospasme,
dan/atau posisi dari trakeostomi yang
berubah
Evaluasi pergerakan dada dan Pergerakan dada yang simetris dengan
auskultasi suara napas pada kedua paru suara napas yang keluar dari paru-paru
(bilateral) menandakan jalan napas tidak
terganggu. Saluran napas bagian bawah
tersumbat dapat terjadi pada
pnemuonia/atelektasis akan
menimbulkan perubahan suara napas
seperti ronkhi atau mengi.
Pengisapan lendir tidak selama
dilakukan terus-menerus, dan durasinya
pun dapat dikurangi untuk mencegah
bahaya hipoksia.
Diameter kateter pengisapan tidak boleh
lebih dari 50% diameter jalan napas
untuk mencegah hipoksia. Dengan
membuat hiperventilasi melalui
pemberian oksigen 100% dapat
mencegah terjadinya atelektesis dan
46

mengurangi terjadinya hipoksia


Anjurkan klien mengenai teknik batuk Batuk yang efektif dapat mengeluarkan
selama pengisapan, seperti waktu sekert dari saluran napas
bernapas panjang, batuk kuat, bersin
jika ada indikasi
Atur/ubah posisi secara teratur (tiap 2 Mengaturpengeluaran sekret dan
jam) ventilasi segmen paru-paru, mengurangi
risiko atelektasis
Berikan minum hangat jika keadaan Membantu pengenceran sekret,
memungkin kan mempermudah pengeluaran secret
Jelaskan kepada klien tentang Pengetahuan yangdiharapan akan
kegunaan batuk yang efektif dan membantu menegembangkan kepatuhan
mengapa terdapat penumpukan sekret klien terhadap rencana terapeutik
di saluran pernapasan
Ajarkan klien tentang metode yang Batuk yang tidak terkontrol adalah
tepat untuk mengontrol batuk melelahkan dan tidak efektif,
meyebabkan frustasi
Latih napas dalam dan perlahan saat Memungkinkan ekspansi paru lebih luas
duduk setegak mungkin
Lakukan pernapasan diafragma Pernapasan diafragma menurunkan
frekuensi napas dan meningkatkan
ventilasi alveolar
Tahan napas selama 3-5 detik Meningkatkan volume udara dalam paru
kemudian secara perlahan-lahan, mempermudah pengeluaran sekresi
keluarkan sebnyak mungkin melalui secret
mulut
Lakukan napas kedua, tahann dan Pengkajian ini membantu mengevaluasi
batukkan dari dada dengan melakukan keefektifan upaya batuk klien
2 batuk pendek dan kuat
Auskultasi paru sebelum dan sesudah Sekresi kental sulit untuk diencerkan
klien batuk dan dapat menyebabkan sumbatan
mukus, yang mengarah pada atelektasis
Ajarkan klien tindakan untuk Untuk menghindari pengetalan dari
menurunkan viskositas sekresi: sekret atau mosa pada saluran napas
mempertahankan hidrasi yang adekuat: bagian atas.
meningkatkan masukkan cairan 1000-
1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi
Dorong atau perawatan mulut yang Higiene mulut yang baik meningkatkan
baik setelah batuk rasa kesejahteraan dan mencegah bau
mulut
Lakukan fisioterapi dada sesuai Mengatur ventilasi segmen paru-paru
indikasi seperti postular drainase, dan pengeluaran sekret.
perkusi
Kolaborasi pemberian obat-obat Mengatur ventilasi dan melepaskan
bronkodilator sesuai indikasi seperti sekret karena relaksasi
aminofilin, meta-proterenol sulfat otot/bronkospasme.
47

(Alupen), adoetarin hidrochlorida


(Bronkosol)

Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan


hemiparese/hemiplagea, kelemahan neuromuskular pada ekstremitas
Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam klien mampumelaksanakan aktivitas fisik sesuai
dengan kemampuannya.
Kriteria hasil : klien dapat ikut serta dlam program latihan, tidak terjadi kontraktor
sendi, meningkatnya kekuatan otot, klien menunjukkan tindakan untuk
meningktakan mobilitas.
Interverensi Rasionalisasi
Kaji mobilitas yang ada dan observasi Menegetahui tingkat kemampuan klien
terhadap peningkatan kerusakan. Kaji dalam melakukan aktivitas.
secara teratur fungsi motorik.
Ubah posisi klien tiap 2 jam. Menururnkan resiko terjadinya iskemia
jaringan akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang tertekan.
Ajarkan klien untuk melakukan latihan Gerakan aktif memberikan massa,
gerak aktif pada ekstremitas yang tidak tonus dan kekuatan otot, serta
sakit memperbaiki fungsi jantung dan
pernafasan.
Lakukan gerak pasif pada ekstremitas Otot volunter akan kehilangan tonus
yang tidak sakit dan kekuatannya bila tidak di latih
untuk digerakkan
Pertahan kan sendi 90° terhadap papan Telapak kaki dalam posisi 90° dapat
kaki mencegah footdrop
Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Deteksi dini adanya gangguan sirkulasi
Pantau kulit dan membran mukosa dan hilangnya sensasi resiko tinggi
terhadap iritasi, kemerahan, atau lecet- kerusakan integritas kulit kemungkinan
lecet komplikasi imobilisasi
Bentuk klien melakukan latihan ROM, Untuk memelihara fleksibilitas sendi
perawatan diri sesuai toleransi sesuai kemampuan
Memelihara bentuk tulang belakang Mempertahan kan posisi tulang
dengan cara : belakang tetap rata
 Matras
 Bed board (tempat tidur dengan
alas kayu atau kasur busa yang
keras tidak menimbulkan
lekukan saat klien tidur).
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk Peningkatan kemampuan dalam
latihan fisik klien mobilisasi ekstremitas dapat
ditingkatkan dengan latihan fisik dari
tim fisioterafis.
48

Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan


neuromuskular, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan
kontrol/koordinasi otot.
Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan
diri.
Kriteria hasil : klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan
merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
tingkat kemampuan, mengidentifikasi personal/masyrakat yang dapat membantu
Interverensi Rasionalisasi
Mandiri Membantu dalam mengantisipasi dan
Kaji kemampuan dan tingkat merencanakan pertemuan kebutuhan
penurunan dalam skala 0-4 untuk individual.
melakukan ADL.
Hindari apa yang tidak dapat dilakukan Bagi klien dalam keadaan cemas dan
dan bantu bila perlu tergantung hal ini dilakukan untuk
mencegah frustasi dan harga diri klien
Menyadarkan tingkah laku/sugesti Klien memerlukan empati, tetapi perlu
tindakan pada perlindungan kelemahan, mengetahui perawatan yang konsisten
pertahankan dukungan pola pikir, dalam menangani klien. Sekaligus
ijinkan klien melakukan tugas, beri menigkatkan harga diri, memandirikan
umpan balik positif untuk usahanya. klien, dan menganjurkan klien untuk
terus mencoba.
Rencanakan tindakan untuk defisit Klien akan mampu melihat dan
penglihatan seperti tempatkan makanan memakan makanan, akan mampu
dan peralatan dalam suatu tempat, melihat keluar masuknya orang ke
dekatkan tempat tidur kedinding. ruangan.
Tempatkan perabotan ke dinding, Menjaga keamanan klien bergerak di
jauhkan dari jalan sekitar tempat tidur dan menurunkan
resiko tertimpa perabotan.
Beri kesempatan untuk menolong diri Mengurangi ketergantungan
seperti menggunakan kombinasi pisau
garpu, sikat dengan pegangan panjang,
ekstensi untuk berpijak pada lantai atau
ke toilet, kursi unutk mandi.
Kaji kemampuan komunikasi untuk Ketidakmampuan berkomunikasi
BAK. Kemampuan menggunakan dengan perawat dapat menimbulkan
urinal, pispot. Antarkan ke kamar masalah pengosongan kandung kemih
mandi bila kondisi memungkinkan oleh karena masalah neurogonik.
Identifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan Meningkatkan latihan dan menolong
minum dan meningkatkan aktivitas. mencegah konstipasi
Kolaboratif Pertolongan utama terhadap fungsi usus
Pemberian supositeria dan pelumas atau defekasi
feses/pencahar
49

Konsultasikan ke dokter terapi okupasi Untuk mengembangkan terapi dan


melengkapi kebutuhan khusus.

Risiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan yang


berhubungan dengan kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.
Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria hasil : turgor baik, asupan dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat
kemampuan menelan, sonde dilepas, Bbmeningkat 1kg, Hb dan albumin dalam
batas normal.
Interverensi Rasionalisasi
Observasi tekstur, turgor kulit. Mengetahui status nutrisi klien.
Lakukan oral hygiene Kebersihan mulut merangsang nafsu
makan
Observasi intake dan output nutrisi Menegtahui keseimbangan nutrisi klien
Observasi posisi dan kebersihan sonde Untuk menghindari risiko infeksi/iritasi
Tentukan kemampuan klien dalam Untuk menetepkan jenis makanan yang
mengunyah, menelan, dan refleks batuk akan diberikan pada klien.
Letakkan posisi kepala lebih tinggi Untuk menetapkan jenis makanan yang
pada waktu, selama, dan sesudah akan diberikan pada klien
makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan Membantu dalam melatih kembali
membuka mulut secara manual dengan sensorik dan meningkatkan kontrol
menekan ringan di atas bibir/dibawah muscular
dagu jika dibutuhkan
Letakkan makanan pada daerah mulut Memberikan stimulasi sensorik
yang tidak terganggu (termasuk rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan dan
meningkatkan intake nutrisi.
Berikan makan dengan perlahan pada Klien dapat berkonsentrasi pada
lingkungan yang tenang mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
Mulailah untuk memberikan makan per Makan lunak/cairan kental mudah untuk
oral setengah cair, makan lunak ketia mengendalikannya di dalam mulut,
klien dapat menelan air menurunkan terjadinya aspirasi.
Anjurkan klien menggunakan sedotan Menguatkan otot fasial dan otot
meminum cairan menelan dan menurunkan risiko
terjadinya tersedak.
Anjurkan klien untuk berpatisipasi Dapat meningkatkan pelepasan endorfin
dalam program latihan/kegiatan dalam otak yang meningkatkan nafsu
makan
Kolaborasi dengan team dokter untuk Mungkin diperlukan untuk memberikan
memberikan cairan melalui IV atau cairan pengganti dan juga makanan jika
makanan melalui selang klien tidak mampu untuk memasukkan
segala sesuatu melalui mulut.
50

Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) yang berhubungan dengan imobilisasi,


asupan cairan yang tidak adekuat.
Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam pemenuhan eliminasi alvi terpenuhi.
Kriteria hasil : klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa mengguankan
obat, konsintensi fesses lembek berbentuk, tidak teraba massa pada kolon
(scibala), bisisng usus normal (15-30 x/mnt).
Interverensi Rasionalisasi
Berikan penjelasan pada klien dan Klien dan keluarga akan mengerti
keluarga tentang penyebab konstipasi tentang penyebab konstipasi
Auskultasi bising usus Bising usus menandakan sifat aktivitas
peristaltic
Anjurkan pada klien untuk makan Diet seimbang tinggi kandungan serat
makanan yang mengandung serat merangsang peristaltik dan eliminasi
regular
Bila klien mampu minum, berikan Masukkan cairan adekuat membantu
asupan cairan yang cukup (2 liter/hari) mempertahankan konsitensi fases yang
jika tidak ada kontraindikasi sesuai pada usus dan membantu
eliminasi regular
Lakukan mobilisasi sesuai dengan Aktivitas fisik reguler membantu
keadaan klien eliminasi dengan memperbaiki tonus
otot abdomen dan merangsang nafsu
makan dan peristaltic
Kolaborasi dengan tim dokter dalam Pelunak feses meningkatkan efisiensi
pemberian pelunak feses (laksatif, pembahasan air usus, yang melunakkan
supositoria, enema) massa feses dan membantu eliminasi.

Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan denga efek dari kerusakan


pada area bicara pada hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial
atau oral, dan kelemahan secara umum.
Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap
masalah komunikasi, mampu mengekspreikan perasaannya, mampu menggunakan
bahasa isyrat.
Kriteria hasil : terciptanya suatu komunikasi di mana kebutuhan klien dapat
dipenuhi, klien mampu merespons setiap berkomunikasi secara verbal maupun
isyarat.
Interverensi Rasionalisasi
Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak Membantu menentukan kerusakan area
mengerti tentang kata-kata atau pada otak dan menetukan kesulitan
masalah berbicara atau tidak mengerti klien dengan sebagian atau seluruh
bahasa sendiri proses komunikasi, klien mungkin
mempunyai masalah dalam
mengartikan kata-kata (afasia, area
wernicke, dan kerusakan pada area
broca)
Bedakan afasia dengan disatria Dapat menentukan pilihan intervensi
sesuai dengang tipe gangguan
51

Lakukan metode percakapan yang baik Klien dapat kehilangan kemampuan


dan lengkap, beri kesempatan klien untuk memantau ucapannya,
untuk mengklarifikasi komunikanya secara tidak sadar,
dengan melengkapi dapat
merealisasikan pengertian klien dan
dapat mengklarifikasi percakapan
Katakan untuk mengikuti perintah Untuk menguji afasia reseptif
secara sederhana seperti tutup matamu
dan lihat ke pintu
Perintahkan klien untuk menyebutkan Menguji afasia ekspresif misalnya klien
nama suatu benda yang diperlihatkan dapat mengenal benda tersebut tetapi
tidak mampu menyebutkan namanya.
Perdengarkan bunyi yang sederhana Mengidentifikasi disatria komponen
seperti “sh........cat”. berbicara (lidah, gerakan bibir, kontrol
pernapasan dapat memengaruhi
artikulasi, dan mungkin tidak terjadinya
afasia ekspresif).
Suruh klien untuk menulis nama atau Menguji ketidakmampuan menulis
kalimat pendek, bila tidak mampu (agrafia) dan defisit membaca (aleksia)
untuk menulis suruh klien untuk yang juga merupakan bagian dari afasia
membaca kalimat pendek reseptif dan ekspresif.
Beri peringatan bahwa klien di ruang Untuk kenyamanan yang berhubungan
ini mengalami gangguan berbicara, dengan ketidak mampuan
sediakan bel khusus bila perlu berkomunikasi
Pilih metode komunikasi alternatif Memberikan komunikasi dasar sesuai
misalnya menulis pada papan tulis, dengan situasi individu
menggambar, dan mendemonstrasikan
secara visual gerakan tangan
Antisipasi dan bantu kebutuhan klien Membantu menurunkan frustasi oleh
karena ketergangtungan atau
ketidakmampuan berkomunikasi
Ucapkan langsung kepada klien Mengurangi kebingungan atau
berbicara pelan dan tenang, gunakan kecemasan terhadap banyaknya
pertanyaan dengan jawaban ‘ya’ atau informasi. Memajukan stimulasi
‘tidak’ dan perhatikan respons klien komunikasi ingatan dan kata-kata
Berbicara dengan nada normal dan Klien tidak dipaksa untuk
hindari ucapan yang terlalu cepat. mendengar,tidak menyebabkan klien
Berikan waktu klien untuk berespons marah dan tidak menyebabkan rasa
frustasi
Anjurkan pengunjung untuk Menurunkan isolasi sosial dan
berkomunikasi dengan klien misalnya mengefektifkan komunikasi
membaca surat, membicarakan
keluarga
Bicarakan topik-topik tentang keluarga, Meningkatkan penertian percakapan
pekerjaan, dan hobi dan kesempatan. Untuk mempraktikkan
keterampilan praktis dalam
52

berkomunikasi
Perhatikan percakapan klien dan Memungkinkan klien dihargai karena
hindari berbicara secara sepihak kemampuan intelektualnya masih baik
Kolaborasi : konsultasikan ke ahli Mengkaji kemampuan verbal individual
terapi bicara dan sensorik motorik dan fungsi
kognitif untuk mengidentifikasikan
defisit dan kebutuhan terapi.
\
Risiko infeksi yang berhubungan dengan penurunan sistem penurunan
primer (cedera pada jaringan paru, penurunan aktivitas silia), malnutrisi,
tindakan invasive
Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam infeksi tidak terjadi selama perawatan.
Kriteria hasil : individu mengenal faktor-faktor resiko, menengenal tindakan
pencegahan/mengurangi faktor resiko infeksi, menunjukkan teknik-teknik untuk
menoingkatkan lingkungan yang aman.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri Intubasi, pengguanaan ventilator yang
Catat faktor-faktor resiko untuk lama, kelemahan umum, malnutrisi
terjadinya infeksi merupakan faktor-faktor yang
memungkinkan terjadinya infeksi dan
penyembuhan yang lama.
Observasi warna, bau, dan karakteristik Kuning/hijau, bau sputum yang purulen
sputum. Catat drainase di sekitar merupakan indikasi infeksi. Sputum
daerah trakeastomi. yang kental dan sulit dikeluarkan
Kurangi faktor resiko infeksi menunjukkan adanya dehidrasi. Faktor-
nosokomial seperti cuci tangan faktor ini tampak sederhana, tetapi
sebelum dan sesudah melaksanakan sangat penting sebagai pencegahan
tindakan keperawatan. Pertahankan terjadinya infeksi nosokimial.
teknik suksion secara steril.
Bantu latihan napas dalam, batuk Memaksimalkan ekspansi paru dan
efektif, dan ganti posisi secara berkala pengeluarkan sekreasi untuk mencegah
ateletaksis serta akumulasi dari
kekentalan sekret.
Auskultasi suara napas Adanya ronkhi atau mengi
meenunjukkan adanya sekreasi yang
tertahan, yang memerlukan
ekspektoran/suction.
Monitor/batasi kunjungan. Individu dengan infeksi saluran napas
Menghindari kontak dengan orang atas, meningkatkan risiko
yang menderita infeksi saluran napas berkembangnya infeksi.
atas.
Anjurkan klien untuk membuang Mengurangi penularan organisme
spuntum dengan tepat seperti dengan melalui sekresi/sputum
tisu dan ganti balutan tracheostomy
yang kotor
53

Lakukan teknik isolasi sesuai indikasi Sesuai dengan diagnosis yang spesifik
harus memperoleh perlindungan infeksi
orang lain seperti TB
Pertahankan hidrasi dan nutrisi yang Membantu meningkatkan daya tahan
adekuat. Berikan cairan 2500 cc sesuai tubuh dari penyakit dan mengurangi
toleransi jantung. risiko infeksi akibat sekresi yang statis
Bantu perawatan diri dan keterbatasan Menunjukkan kemampuan secara umum
aktivitas sesuai toleransi. Bantu dan kekuatan otot dan merangsang
program latihan. pengembalian sistem imun
Kolaborasi Mungkin dibutuhkan untuk
Periksa sputum kultur sesuai indikasi. mengidentifikasi patogen dan pemberian
antimokroba yang sesuai.
Berikan antibiotik sesuai indikasi Satu atau beberapa agent diberikan
tergantung dari sifat patogen dan infeksi
yang terjadi.

Risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah yang lama
Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu mempertahankan keutuhan kulit.
Kriteria hasil : klien mau berpastisipasi terhadap pencegahan luka, mengetahui
penyebab da cara pencegahan luka, tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
Intervensi Rasionalisasi
Anjurkan untuk melakukan latihan Menigkatkan aliran darah ke semua
ROM (range of motion) dan daerah
mobilisasi jika mungkin.
Ubah posisi tiap 2 jam Menghindari tekanan dan meningkatkan
aliran darah
Gunakan bantal air atau pengganjal Menghindari tekanan yang berlebihan
yang lunak di bawah daerah-daerah pada daerah yang menonjol
yang menonjol
Lakukan masase pada daerah yang Menghindari kerusakan-kerusakan
menonjol yang baru mengalami kapiler-kapiler
tekanan pada waktu berubah posisi
Observasi terhadap eritema dan Hangat dan pelunakan adalah tanda
kepucatan dan palpasi area sekitar kerusakan jaringan
terhadap kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap mengubah posisi
Jaga kebersihan kulit dan seminimal Mempertahankan keutuhan kulit.
mungkin hindari trauma, panas
terhadap kulit
54

Gangguan harga diri yang berhubungan dengan perubahan psikososial,


perubahan persepsi kognitif, perubahan aktual dalam struktur dan fungsi,
perubahan penerimaan respons verbal dan nonverbal, penilaian negatif
terhadap tubuh, ketidakberdayaan dan merasa tidak ada harapa, berfokus
pada penampilan, kekuatan, dan fungsi masa lalu, kehilangan/perubahan
dalam pekerjaan, tidak dapat menyentuh atau melihat bagian-bagian tubuh.
Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam harga diri klien meningkat.
Kriteria hasil : mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang
terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mampu menyatakan
penerimaan diri terhadap situasi, mengakui danmenggabungkan perubahan
kedalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri Menentukan bantuan individual dalam
Kaji perubahan dari gangguan persepsi menyusun rencana perawatan atau
dan hubungan dengan derajat pemilihan intervensi
ketidakmampuan
Identifikasi arti dari kehilangan atau Beberapa klien dapat menerima dan
disfungsi pada klien mengatur perubahan fungsi secara
efektif dengan sedikit penyesuaian diri,
sedangkan yang lain mempunyai
kesulitan membandingkan mengenal
dan mengatur kekurangan
Anjurkan klien untuk mengekspresikan Menunjukkan penerimaan, membantu
perasaan termasuk hostility dan klien untuk mengenal dan mulai
kemarahan menyesuaikan dengan perasaan
tersebut.
Catat ketika klien menyatakan Mendukung penolakan terhadap bagian
terpengaruh seperti sekarat atau tubuh atau perasaan negatif terhadap
mengingkari atau menyatakan inilah gambaran tubuh dan kemampuan yang
kematian menunjukkan kebutuhan dan intervensi
serta dukungan emosional.
Pernyataan pengakuan terhadap Membantu klien untuk melihat bahwa
penolakan tubuh, mengingatkan perawat menerima kedua bagian
kembali fakta kejadian tentang realitas sebagai bagian dari seluruh tubuh.
bahwa masih dapat menggunakan sisi Mengijinkan klien untuk merasakan
yang sakit dan belajar mengontrol sisi adanya harapan dan mulai menerima
yang sehat. situasi baru.
Bantu dan anjurkan perawatan yang Membantu meningkatkan perasaan
baik dan memperbaiki kebiasaan harga diri dan mengontrol lebih dari
satu area kehidupan
Anjurkan orang yang terdekat untuk Menghidupkan kembali perasaan
mengijinkan klien melakukan kemandirian dan membantu
sebanyak-banyaknya hal-hal untuk perkembangan harga diri serta
dirinya memengaruhi proses rehabilitasi
Dukung prilaku atau usaha seperti Klien dapat beradaptasi terhadap
peningkatan minat atau partisipasi perubahan dan pengertian tentang peran
55

dalam aktivitas rehabilitas. individu masa mendatang


Dukung penggunaan alat-alat yang Menigkatkan kemandirian untuk
dapat mengadaptasikan klien, tongkat,
membantu pemenuhan kebutuhan fisik
alat bantu jalan, tas panjang untuk dan menunjukkan posisi untuk lebih
kateter aktif dalam kegiatan social
Monitor gangguan tidur peningkatan Dapat mengindikasikan terjadi nya
kesulitan konsentrasi, letargi, dan depresi umunya terjadi sebagai
menarik diri pengaruh dari stroke dimana
memerlukan intervensi dan evaluasi
lebih lanjut
Kolaborasi Dapat mempasilitas perubahan peran
Rujuk pada ahli neuropisikologi dan yang penting untuk perkembangna
konseling bila ada indikasi perasaan
Kecemasan yang berhubungan dengan ancaman, kondisi sakit, dan
perubahan kesehatan
Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam kecemasan hilang atau berkurang
Kriteria hasil : mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau
faktor yang mempengaruhi dan menyatakan aniseatas berkurang atau hilang.
Intervensi Rasionalisasi
Bantu klien mengekspresikan perasaan Cemas berkelanjutan memberikan
marah, kehilangan, dan takut. dampak serangan jantung selanjutnya.
Kaji tanda verbal dan nonverbal Reaksi verbal/nonverbal dapat
kecemasan, dampingi klien dan lakukan menunjukkan rasa agitasi, marah, dan
tindakan bila menunjukkan perilaku gelisah
merusak.
Hindari konfrontansi Konfrontasi dapat meningkatkan rasa
marah, menurunkan kerja sama, dan
mungkin memperlambat penyembuhan.
Mulai melakukan tindakan untuk Mengurangi rangsangan eksternal yang
mengurangi kecemasan. Beri tidak perlu
lingkungan yang tenang dan suasana
penuh istirahat
Tingktakan kontrol sensasi klien Kontrol sensasi klien (dan dalam
menurunkan ketakutan) dengan cara
memberikan informasi tentang keadaan
klien, menekankan pada penghargaan
terhadap sumber-sumber koping
(pertahanan diri), yang positif,
membantu latiahan relaksasi dan
teknik-teknik pengaliahan, dan
memberikan respons balik yang positif
Orientasikan klien terhadap prosedur Orientasi dapat menurunkan kecemasan
rutin dan aktivitas yang diharapkan
56

Beri kesempatan kepada klien untuk Dapat menghilangkan ketegangan


mengungkapkan kecemasannya. terhadap kekhawatiran yang tidak
diekspresikan
Berikan privasi untuk klien dan orang Memberi waktu untuk mengekspresikan
terdekat perasaan, menghilangkan cemas, dan
perilaku adaptasi. Adanya keluarga dan
teman-teman yang dipilih klien
melayani aktivitas dan pengalihan
(misalnya membaca akan menurunkan
perasaan terisolasi.

Evaluasi
Hasil yang diharapkan setelah dilakukan interverensi keperawatan:

1. Menunjukkan peningkatan status pernapasan.

 Gas darah arteri dengan rentang yang dapat diterima

 Tidak ada bunyi crackles

 Mengatasi sekret tanpa aspirasi

2. Mendemonstrasikan integritas kulit edekuat

 Menaati jadwal mengubah posisi

 Kulit utuh tanpa bukti dekubitus

3. Mendemonstrasikan perbaikan mobilitas sendi

 Partisipasi latihan rentang gerak

 Meenggunakan alat bantu

 Tidak memperlihatkan adanya kontraktur

4. Berpatisipasi dalam aktivitas perawatan diri dalam keterbatasan\

 Mengompensasi keterbatasan

 Mengidentifikasi sasaran untuk perawatan diri

5. Tidak ada nyeri

6. Mencapai asupan nutrisi adekuat


57

 Mempertahankan berat badan

 Menunjukkan metode pemberian makanan yang aman

7. Menunjukkan peningkatan kontrol fungsi usus dan kandung kemih

 Berpartisipasi secara aktif dalam program penatalaksanaan usus dan

kandung kemih

 Tidak sering mengalami inkontinen usus dan kandung kemih

8. Memperlihatkan fungsi kognitif seperti sebelum sakit

 Memperlihatkan kesadaran ke dalam keterbatasan kognitif

 Mengunakan pendekatan alternatif untuk melakukan kompensasi

terhadap fungsi kognitif

9. Mengungkapkan kemampuan berpatisipasi dalam hubungan seksual

10. Mendemonstrasikan pengguanaan keterampilan koping yang efektif

11. Memperlihatkan tidak ada komplikasi

 Tidak menunjukkan pneumonia, gagal pernapasan, atau aspirasi.

 Tidak ada dkubitus.


58

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. INFORMASI MASUK
Jam :28 – 01 -2014
Tipe masuk : Emergensi
Cara Masuk : Brangkar
Pengantar : Keluarga
2. IDENTITAS PASIEN :
a. Nama : Tn.S

b. No RM :0037167
c. Umur : 55 tahun
d. Jenis Kelamin : Laki-Laki
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Tani
h. Alamat : PT. Mega Sawindo
i. Tanggal MRS : 28 juni 2014
j. Tanggal Pengkajian : 28 juni 2014

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :


a. Nama : Ny.D
b. Agama :Islam
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : IRT
e. Alamat : PT.Mega sawindo
59

3. STATUS KESEHATAN SAAT INI :


a. keluhan utama MRS

keluarga mengatakan, tiba –tiba pasien merasa pusing, kapala

sakit, penglihatan berkunang-kunang, nafas sesak kemudian pasien tidak

sadarkan diri selama 3 jam lalu keluarga membawa kerumah Sakit

Umumdaerah H. Hanafi Muara Bungo untuk mendapatkan pertolongan

klien di pindahkan keruangan ICU.

b. Keluhan saat pengkajian

Pada saat pengkajian pada tanggal 28JANUARI2014. pasien

tampak sesak, pernafasan cuping hidung, pangkal lidah jatuh kebelakang,

retrasi otot pernafasan, pasien terpasang OPA, SpO2 97% dengan binasal

2 liter/ menit dan gelisah, tingkat kesadaran pasien somnolen, ,

konjungtiva anemis, mukosa bibir kering, nilai GCS 10, pupil 2/2, reflek

positif. dan tanda-tanda vital : tekanan darah : 202/103 MmHg, MAP : 137

MmHg, nadi : 101x/menit, pernafasan : 21x/menit, suhu : 37,5 CO, pasien

tampak berkeringat, kulit teraba panas.keadaan umum pasien lemah,

kekuatan otot menurun. 3333 4444

3333 4444

Masalah keperawatana :

1) dipnea

2) perfusi jaringan

3) hipertermi

c. Faktor pencetus : Hipertensi

d. Lamanya keluhan : Mendadak


60

e. Faktor yang memperberat : dipsneo

f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : pasang O2 dan bedres

Diagnosa medis :

a. Stroke hemoragik tanggal

4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU :

Penyakit yang pernah dialami ( jenis penyakit, lama dan upaya mengatasi ) :
a. Hipertensi,lebih kurang satu tahun yang lalu,tapi sudah lama tidak kontrol.
b. Alergi : tidak ada riwayat alergi.
c. Kebiasaan : keluarga mengatakan, pasien pernah merokok dan ngopi
sebelumnya.

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


a. Orang terdekat dengan klien : istri
b. Masalah yang mempengaruhi klien : pekerjaan
c. Mekanisme koping terhadap stress : memecahkan masalah
d. Persepsi terhadap penyakit :
1). Hal yang sangat dipikirkan saat ini :istri pasien mengatakan ingin cepat
sembuh
2). Harapan setelah menjalani perawatan di rumah sakit : keluarga pasien
mengatakan ingin cepat sembuh, dan suaminya bisa melakukan
aktivitas sehari-hari seperti biasanya.
e. Sistem nilai kepercayaan
1). Aktivitas agama/ kepercayaan yang dilakukan ( macam dan frekuensi )
: sholat
2). Kegiatan kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit :
keluarga mengatakan berdo’a.
61

6. POLA NUTRISI DAN HIDRASI


a. Diet/ Suplemen khusus :
Mc susu (makanan cair ) 6x200 kkal.
b. Instruksi diet sebelumnya : Ya
c. Nafsu makan : keluarga mengatakan pasien sulit makan
d. Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : tidak ada penurunan berat badan.
e. Kesulitan Menelan( Dispagia) : ya
f. Gigi : Atas : Parsial
Bawah : Parsial
g. Masalah kulit/ Penyembuhan : tidak ada
h. Gambaran diet pasien dalam sehari :

Makan Pagi : Mc (makanan cair) susu.


Makan Siang : Mc (makanan cair) susu.
Makan Malam : Mc (makanan cair ) susu.
Pantangan/ Alergi : tidak ada

KEBIASAAN MENGGUNAKAN OBAT-OBATAN (yang diresepkan dan


yang dijual bebas)
Obat-obatan Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
(Resep/ Obat
Bebas)
Bodrex - - -
- - -

Alasan kesulitan untuk mengikuti program pengobatan :

Alergi :(obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : tidak ada


Reaksi :
Efek samping atau efek toksik :
62

7. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN


Kegiatan dalam pekerjaan : istri pasien mengatakan,pasien setiap hari ke
kebun motong karet.

Olah raga rutin ( jenis dan frekuensi ) : istri pasien mengatakan,pasien tidak
pernah melakukan olah raga rutin sebelumnya.

8. RIWAYAT KELUARGA :

Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain :


Istri pasien mengatakan keluarga pasien tidak penah mengalami penyakit
stroke seperti ini. Tetapi kakaknya perempuan ada yang mengalami menderita
penyakit hipertensi.

keterangan :

perempuan

laki-laki

pasien

tinggal serumah
63

meninggal

9. PEMERIKSAAN FISIK

a. Airways

Jalan Napas Bersih ( - )


Sumbatan ( +)
Sputum ( - )
Lendir ( - )
Darah ( - )
Lidah ( +)
Benda asing ( - )
Broschospasme ( - )

Suara Nafas Garling ( - )


Snoring ( +)
Ronchi ( - )
Wheezing ( - )

Trauma cervikal ( - )
Non Trauma cervical
( - )
b . Breathing
Sesak ( ya )
Sesak dengan Aktifitas ( - )
tanpa aktifitas ( +)
otot bantu napas ( +)
frekuensi napas : 31 x/mnt
Irama Nafas Teratur ( - )
tdk teratur ( +)
Kedalaman Nafas Dalam ( - )
Dangkal ( +)
Batuk Produktif ( - )
Non Produktif ( +)
64

Darah ( - )
Trakhea Garis Median ( +)
Kekiri ( - )
Kekanan ( - )
Trauma Dada Terbuka ( - )
Tumpul ( - )
Tajam ( - )
Fail Chest ( -)
Masive ( - )
Ventilasi Spontan ( - )
Bagging ( - ) L/menit
Ventilator ( - ) L/menit
NRM/RM ( - ) L/menit
Simpel Mask ( - ) L/menit
Binasal ( + ) 2 L/menit
T.Piece ( - ) L/menit
Kanula Nasal ( - ) L/menit
AGD
pH : -
PO₂ : - MmHg
PCO₂ : - MmHg
HCO₃− : - mEq/L
Sat O₂ : 96 %
BE : -
foto thoraks :-

C. Circulation
Sirculasi perifer
Nadi : 103 x/mnt
Tidak teraba ( - )
Lemah ( - )
Kuat ( +)
65

Irama nadi teratur ( - )


tidak teratur ( +)
TD : 163/87 MmHg
Distensi Vena jugolaris ( - )
Akral Hangat ( +)
Dingin ( - )
Cianosis ( - )
Turgor kulit Baik ( - )
Kurang ( +)
Jelek ( - )
Capilery refiell ≤ 3 detik ( - )
≥ 3 detik ( +)
Edema tdk ada ( +)
Seluruh tubuh ( - )
Perut ( - )
Tungkai atas ( - )
Tungkai Bawah ( - )
Muka ( - )
Perdarahan ( -)
lokasi perdarahan :
Sirkulasi Jantung
ictus cordis Tampak ( - )
tdk tampak ( +)
HR : 101 x/mnt
teratur ( +)
tdk teratur ( - )
Bunyi Jantung BJJ ( +)
BJJ II Murmur ( - )
Gallop ( - )
Nyeri dada Saat aktivitas ( - )
Tanpa aktivitas ( - )
Karakteristik seperti :
Ditusuk-tusuk ( - )
66

Terbakar ( - )
Dihimpit ( - )
Menyebar/menjalar ( - )
Menetap ( - )
Lokasi :
Kiri ( - )
Kanan ( - )
Punggung ( - )
Retro Sternal ( - )
EKG : sinus tacikardi
Hematologi :-
HB : 12,2 gr%
Leukosit :12,000 rb/µL
Trombosit : 180.000 rb/µL
Perdarahan Gusi ( - )
Mimisan ( - )
Ptechi ( - )
Echimosis ( - )
Test Rumple Leed ( - )

d. Disability/ neurologis

Tingkat Kesadaran :
AVPU : Alert ( - )
Vokalize ( - )
Pain ( +)
Unrespon ( - )
GCS : Eye 3
Motorik 5
Verbal 2
Total 10
Composmentis ( - )
Somnolen ( +)
Apatis ( - )
67

Sopor ( - )
Soporo Comatus ( - )
Coma ( - )
Pupil Isokor ( +)
Unisokor ( - )
Miosis ( - )
Midriasis ( - )
Reaksi Cahaya Positif Ki/Ka ( +)
Negatif Ka/Ki ( - )
Otorrhoe ( - )
Rhinorhoe ( - )
Brill Haematoma ( - )
Amnesia Retro Grad ( - )
Antero Grad ( - )
Trauma Kepala Terbuka ( - )
Tertutup ( - )
Parese/ Plegia Kiri ( +)
Kanan ( - )
Atas ( +)
Bawah ( +)
Pelo ( +)
Kejang ( - )
Mulut mencong ( - )
Apasia ( - )
Disatria ( - )
Muntah ( - )
Sakit Kepala ( - )
Pandangan berputar ( - )
Pusing ( - )

e. Sistem perkemihan

Pola BAK :- x/hr


Terkontrol ( - )
68

Tidak Terkontrol ( +)
Keluhan Sakit Pinggang ( - )
Disuria ( - )
Poliuri ( - )
Nocturia ( - )
Hematuri Urine Jernih ( - )
Kuning Pekat ( - )
Keruh ( - )
Berpasir ( - )
Trauma :(-)
Labor :-

f. Sistem pencernaan

Keluhan Mual ( - )
Muntah………………
.. x ( - )
Kembung ( +)
Sakit Perut ( - )
Anorexia ( - )
Malena ( - )
Hematocezia ( - )
BAB :- x/hari
Bocor ( - )
Konstipasi ( - )
Nyeri ( - )
Flatus Positif ( - )
Negatif ( - )
Tertelan racun Herbisida ( - )
69

Insektisida ( - )
Abdomen Datar ( - )
Cembung ( - )
Cekung ( - )
Lembut ( +)
Tegang ( - )
Distensi ( - )
Keras ( - )
Bising usus Positif ( +)
Negatif ( - )
Fr 10 x/mnt
Nyeri tekan Tidak ada ( +)
Ada di ( - )
Hati/ limpa Teraba ( - )
Tidak Teraba ( +)

g. Sistem integumen/ musculoskletal

Keluhan Gatal ( - )
Panas ( - )
Turgor Kulit Baik ( - )
Buruk ( +)
Keadaan Kulit Leci ( - )
Eritema ( - )
Pruritus ( - )
Sendi Kaku ( - )
Nyeri ( - )
Panas Regio ( - )
ROM Bebas ( - )
Terbatas (+)
Trauma :-
Luka Bakar %Grade di
Luka
70

Dislokasi
Fraktur
THT/ MATA
Mata Kiri ( +)
Kanan ( +)
Nyeri ( - )
Merah ( +)
Kabur ( - )
Sekret ( - )
Berair ( +)
Tekanan Bola Mata :
Meningkat ( - )
Menurun ( + )
Benda Asing :
Ya ( - )
Tidak ( + )
Tauma : -
Tumpul ( - )
Tajam/ tembus ( - )
THT :
Telinga Kiri ( +)
Kanan ( +)
Nyeri ( - )
Serimen ( - )
Benda Asing ( - )
Pendengaran menurun ( +)
Perdarahan ( - )
Trauma ( - )
Berdengung ( - )
Pusing ( - )
Hidung Kiri ( +)
Kanan ( +)
Perdarahan ( - )
71

Sekret ( - )
Benda Asing ( - )
Trauma ( - )
Tumor ( - )
Tenggorok Nyeri menelan ( - )
Peradangan ( - )
Benda Asing ( - )
Perdarahan ( - )
Tumor ( - )

METABOLISME
TD 202/103 mmHg
Nadi 100 x/mnt
Suhu 37,5 0C
BB 73 gr/Kg
Umur 55Tahun
Berkeringat ( +)
Menggigil ( - )
Kedinginan ( - )
Jari-jari kaku/ membeku ( - )
Kejang ( - )
Riwayat BBLR ( - )
Lansia ( +)
Palpitasi ( - )
Tremor ( - )
Haus ( - )
Labor :-

h. Psikiatri/psikologis

Marah-marah tanpa sebab ( - )


Non kooperatif ( +)
72

Gelisah tanpa sebab ( +)


Cemas ( - )
Hiperaktif ( - )
Tachipnoe ( - )
Palpitasi ( - )
Ekstremitas kaku/ kram ( +)
Perasaan berdosa atau bersalah ( - )
Ingin bunuh diri ( - )
Mematung/ diam di tempat ( - )
Riwayat minum alkohol, obat-batan ( - )
Gejala putus obat ( - )
Halusinasi ( - )
Ilusi ( - )
Waham ( - )

Lab/ X ray :

Kacamata Ya ( - )
Tidak ( +)
Alat Bantu Dengar Ya ( - )
Tidak ( +)
Gigi Palsu Ya ( - )
Tidak ( +)
Protese Ya ( - )
Tidak (+ )
Perhiasan Ya ( - )
Tidak ( +)
Lain-lain
73

10. Hasil labor


Tabel3.1 Hematokrik
Tgl 28-01-2014

Pemeriksaa Hasil Satuan Nilai rujukan


Hemoglobin 12,0 Gr/dl 12-16-/13-18
Leukosit 12,600 /mm 5000-10.000
Trombosit 180,0000 /mm3 150.000-400.00

Tabel 3.2 Kimia klinik


Tgl 29-01-2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
G. darah sewaktu 121 Mg/ dl <180Mg/dl
Total kolestrol 247 Mg/ dl <220 mg/dl
Trigliserida 49 Mg/ dl <150 mg/dl
Ureum 29 Mg/ dl <10-50 mg/dl
Kreatinin 1,0 Mg/ dl <0,6-1,1mg/dl
Asam urat 5,8 Mg/ dl <2,4-5,7/3-7mg/
SGOT 21 U/l <32/<38U/L
SGPT 27 U/l <31/,41U/L
74

11. Pengobatan
Tabel 3.3 pengobatan
TGL.28-01-2014

NO Nama obat Waktu Pemberian


Dosis Pemberian
(Pukul)

1 Bralin 3x 500 mg /iv Pukul, 19, 03


2 Benocetam 2x 1 gr / iv Pukul, 19, 03
3 Radin 2x 50 mg / iv Pukul, 19, 03

TGL 29-01-2014

No Nama obat Dosis pemberian Waktu pemberian


(pukul)
1 Bralin 13x1grm nevlin Pukul, 10, 23
2 Nocer 1x40 mg Pukul, 10
3 Bisalvon 2X4mg Pukul, 18

TGL 30-01-2014
No Nama obat Dosis pemberian Waktu pemberian
(pukul)
1 Trisepin 1x1grm Pukul, 10
2 Nevlin 2x1grm Pukul, 11, 23
3 Bisalvon 2x4Mg Pukul, 11, 23
4 Tomalif inf 2x16 r Pukul, 18, 05
5 Kalnex 3x500mg Pukul, 11, 19,05
75

abel 3.4 Analisa data


Nama : T.n S
No RM : 003.71.67
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 Ds : Penurunan kesadaran Ketidakefektifan
 Keluarga atau disfungsi reflek bersihan Jalan nafas
mengatakan pasien batuk
sesak.

Do : T
 Nafas sesak dan
dangkal
 Pernafasan cuping
hidung
 Retraksi otot
pernafasan
 Kehingan
sensasi/reflek batuk
 RR :21x menit
 Pangkal lidah jatuh
kebelakang
 SPO2 98% dengan
binasal 2 liter/menit
 Terpasang OPA
 Suara nafas snoring

2 Ds :- Peningkatan tekanan Ketidakefektifan


intrakranial (TIK). perfusi jaringan
Do : serebral
 Keadaan umum
lemah
 Tingkat Kesadaran
somnolen
 GCS, E3/M5/V2
 Pupil 2/2, reflek
positif
 hemodinamik
TD
:202/109mmhg,
76

Map :137 mmhg


Nadi :101/menit,
RR :21x/menit
Suhu :37,5 CO
 CRT : >3 detik

3 Ds : Penurunan intake Perubahan nutrisi


 Keluarga peroral serta kurang dari
mengatakan penurunan kesadaran kebutuhan tubuh
sebelum sakit,
pasien makan 2 x
sehari 1 porsi
sedang, nasi, lauk,
sayur.

Do :
 Keadaan umum
pasien lemah.
 Tingkat kesadaran
somnolen.
 Konjungtiva anemis
 Perut kembung.
 Pasien terpasang
NGT hidung
sebelah kanan.
 Reflek menelan
tidak adekuat

4 Ds :- menurunnya sensasi, Gangguan eliminasi


Do : disfungsi koknitif. urine
 Keadaan umum
pasien lemah
 Tingkat kesadaran
somnolen.
 GCS,E3/M5/V2
 B.a.k tidak
terkontrol
 Pasien terpasang
kateter.

5 Ds : Kelemahan fisik Gangguan mobilitas


 Keluarga
77

mengatakan
anggota tubuh
pasien sebelah kiri
lemah

Do :
 Keadaan umum
lemah
 Tingkat Kesadaran
somnolen.
 Kegiatan sehari-hari
di bantu oleh
perawat dan
keluarga.
 anggota tubuh
sebelah kanan tidak
bisa digerakan.
 Kekuatan otot
menurun.

4444 3333

4444 3333

7 Ds : Menurunnya Gangguan perawatan


 keluarga kekuatan otot. diri (ADL).
mengatakan pasien
tidak mampu
melakukan
perawatan diri
sendiri.
Do :
 keadaan umum lemah
 tingkat kesadaran
somnolen
 kekuatan otot
menurun
 turgor kulit buruk
 ketidakmmpuan
melakukankan ADL
sendiri.
78

Tabel 3.5 Daftar diagnosa


Nama : Tn.A
No RM : 003,71.67
No Diagnosa keperawatan paraf
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penurunan kesadaran atau disfungsi reflek batuk.
seperti yang dibuktikan oleh :
Ds :
 keluarga mengatakan pasien sesak
Do :
 Nafas sesak dan dangkal
 Pernafasan cuping hidung
 Retraksi otot pernafasan
 Kehingan sensasi/reflek batuk
 RR :21x menit
 Pangkal lidah jatuh kebelakang
 SPO2 98% dengan binasal 2 liter/menit
 Terpasang OPA
 Suara nafas snoring

2
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan peningkatan tekanan intrakranial(TIK). Seperti yang
dibuktikan oleh :
Ds :-
Do :
 Keadaan umum lemah
 Tingkat Kesadaran somnolen
 GCS, E3/M5/V2
 Pupil 2/2, reflek positif
 TD :202/103 mmhg,
 Map :137 mmhg
 Nadi :101/menit,
 RR 21x/menit
 Suhu :37,5 C
 CRT : >3 detik

3
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berbungan
dengan Penurunan intake peroral serta penurunan
kesadaran.seperti yang dibuktikan oleh :
Ds :
 Keluarga mengatakan sebelum sakit, pasien makan 2x
79

sehari 1 porsi sedang, nasi, lauk, sayur.


Do :
 Keadaan umum pasien lemah.
 Tingkat kesadaran somnolen.
 Konjungtiva anemis
 Perut kembung.
 Pasien terpasang NGT hidung sebelah kiri.
 Reflek menelan tidak adekuat.
4
Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan menurunnya
sensasi, disfungsi koknitif. seperti yang dibuktikan oleh :
Ds :-
Do :
 Keadaan umum pasien lemah
 Tingkat kesadaran somnolen.
 GCS,E 3/M5/V2
5  B.a.k tidak terkontrol.
 Pasien terpasang kateter.

Gangguan mobilitas berhunbungan dengan kelemahan fisik.


Seperti yang dibuktikan oleh :
Ds :
 Keluarga mengatakan anggota tubuh pasien sebelah
kiri lemah
Do :
 Keadaan umum lemah.
 Tingkat Kesadaran somnolen.
 Kegitan sehari-hari di bantu oleh perawat dan
keluarga.
 anggota tubuh sebelah kanan tidak bisa digerakan
6  Kekuatan otot menurun.
4444 3333

4444 3333

Gangguan perawatan diri (ADL) berhubungan dengan


menurunnya kekuatan otot.seperti yang dibuktikan oleh :
Ds :
 Keluarga mengatakan pasien tidak mampu melakukan
perawatan diri sendiri
Do :
 keadaan umum lemah.
 tingkat kesadaran somnolen.
80

 kekuatan otot menurun.


 turgor kulit buruk.
 ketidakmmpuan melakukankan ADL sendiri.
81
82
83

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada pembahasan ini penulis akan membahas antara tinjauan kasus yang

penulis temukan pada Tn. S dengan stroke hemoragik diruang intensive care unit

(ICU) di RSUD H. Hanafie Muara Bungo, Dengan tinjauan pustaka. Pembahasan

kasus ini akan disesuaikan dengan urutan proses keperawatan yang dimulai dari

pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

1.Pengkajian

Dari data pengkajian yang telah didapat melalui pengkajian secara

langsung pada pasien Tn. S dengan stroke hemoragi, terlihat sedikit berbeda

yang terdapat pada pengkajian berdasarkan teori. Namun pada kenyataannya

pada saat pengkajian ada tanda-tanda yang tidak ditemukan pada kasus

namun ditemukan pada teori. distensi kandung kemih berlebihan tidak

ditemukan pada kasus tetapi ada pada teori.Sehingga hasil pengkajian pada

pasien sedikit berbeda dengan yang ada pada konsep teori. Dari hasil

pengkajian inilah penulis menegakkan beberapa diagnosa yang sesuai dengan

hasil pengkajian yang didapat.

2.Diagnosa Keperawatan

Ada beberapa diagnosa keperawatan yang ada pada teori di tegakkan pada

pasien. Hal ini dikarenakan ada beberapa diagnosa yang tidak muncul pada

Tn. S sesuai dengan teori. Adapun diagnosa keperawatan yang di temukan

pada Tn. S dengan stroke hemoragik adalah :


84

1.Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan

tekanan intrakrania TIK

2.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berubungandenganPenurunan intake peroral serta penurunan kesadaran.

3 Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan menurunnya sensasi,

disfungsi kognitif, kerusakan komunikasi.

4 Gangguan mobilitas berhunbungan dengan kelemahan fisik.

5 Gangguan perawatan diri (ADL) berhubungan dengan menurunnya

kekuatan otot.

6 Ketidakefektipan bersihan jalan napas berhubungan dengan replek batuk

Sedangkan diagnosa keperawatan yang tidak muncul sesuai dengan teori

adalah :

a. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan serangan otak.

Alasan :diagnosa keperawatan hambatan komunikasi verbal tidak muncul,

dalam masalah keperawatan, dikarenakan pasien selama di lakukan asuhan

keperawatan diruangan ICU RSUD H. Hanafie Muara Bungo. pasien tidak

sadar.

b. Gangguan persepsi berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori,

tranmisi, integrasi,stres psikologik.

Alasan :diagnosa keperawatan gangguan persepsi tidak muncul, dalam

masalah keperawatan, dikarenakan pasien selama di lakukan asuhan

keperawatan diruangan ICU RSUD H. Hanafie. pasien tidak sadar.

3 Perencanaan
85

Pada perencanaan ini diteori tidak mencantumkan satu perencanan namun

pada kasus Tn. S perencanaan ini dicantumkan untuk menentukan

perencanaan yang akan dilakukan selanjutnya. Untuk itu dalam perencanaan

ini akan dibahas sebagai berikut:

1. Pada intervensi diagnosa pertama terdapat 11 intervensi diteori,dan pada

kasus penulis hanya menerapkan 5 intervensi. Enama intervensi yang

tidak penulis terapkan yaitu kaji paru- paru dan catat adanya suara

tambahan, catat kegelisahan atau setiap perubahan tingkat kesadaran,

tinjau AGD, tinjau radiografi dad serial, pasang NGT, dan bantu pasien

dalam pemberian makanan jika reflek buntah dan batuk utuh, atur posisi

pasien agak tegak lurus dan berikan makanan semi lunak. tidak

diterapkan penulis di kasus karena pasien tidak sadar.

2. Pada intervensi diagnosa kedua terdapat 10 intervensi diteori, dan pada

kasus penulis hanya menerapkan 8 intervensi. Dua intervensi yang tidak

penulis terapkan yaitu pantau asupan dan haluaran setiap jam dan hitung

keseimbangan caiaran setiap sif, pantau TD setiap 15 menit sampai 30

menit pada awalnya dan pada saat menyesuaikan dosis agens vasoaktif.

Tidak penulis terapkan, karna pasien tidak ada tanda- tanda kelebihan

cairan, Sedangkan pada teori ada satu intervensi yang tidak menerapkan

mengenai pantau hemodinamik setiap jam sekali, karna pada diagnosa

perubahan perfusi jaringan kita perlu, untuk memantau tekanan darah,

min ateri presur (MAP), nadi, suhu dan pernafasan. Dengan pemantauan

hemodinamik ini kita bisa mengetahui terjadi peningkat TIK.


86

3. Pada intervensi diagnosa ke tiga terdapat 6 intervensi diteori, dan pada

kasus penulis hanya menerapkan 5 intervensi. satu intervensi yang tidak

penulis terapkan yaitu anjurkan asupan cairan oral, sedikitnya 2 liter

sehari tidak diterapkan penulis di kasus karena pasien tidak sadar.

4. Pada intervensi diagnosa ke empat terdapat 6 intervensi diteori, dan pada

kasus penulis menerapkan semua intervensi tersebut namun ada satu

intervensi penulis tambahkan yaitu memberikan makanan melalui NGT,

untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.

5. Pada intervensi diagnosa ke lima terdapat 8 intervensi diteori, dan pada

kasus penulis hanya menerapkan 3 intervensi. lima intervensi yang tidak

penulis terapkan yaitu kaji kembali inkontinesia dan polanya, buat jadwal

untuk b.a.k, berikan minum yang cukup 1500-2000 ml jika

kontraindikasi, jaga privasi pasien saat b.a.k, hindari minum sebelum

tidur. tidak diterapkan penulis di kasus karena pasien tidak sadar dan

pasien sudah terpasang kateter.

6. Pada intervensi diagnosa ke enam terdapat 10 intervensi diteori, dan

pada kasus penulis hanya menerapkan 6 intervensi. empat intervensi

yang tidak penulis terapkan yaitu ajarkan pasien untuk melakukan ROM

minimal 4 x perhari bila mungkin, inpeksi kulit pada daerah tertekan, beri

bantalan lunak, lakukan masage pada daerah tertekan, kolaborasi dalam

stimulasi elektrik, kolaborasi dalam penggunaan tempat tidur

antidekubitus tidak diterapkan penulis di kasus karena penulis sudah

menerapkan ubah posisi sendi bahu 2-4 jam, sanggah tangan dan
87

pergelangan pada keseluruahan alamiah untuk mencegah dekubitus pada

pasien.

7. Pada intervensi diagnosa ke tujuh terdapat 6 intervensi diteori, dan pada

kasus penulis hanya menerapkan 2 intervensi. empat intervensi yang

tidak penulis terapkan yaitu anjurkan pasien untuk melakukan sendiri

perawatan dirinya, beri umpan balik positif atas usaha pasien, kolaborasi

ahli fisioterapi, pertahankan dukungan, sikap tegas, beri cukup untuk

menyelesaikan tugas pada pasien tidak diterapkan penulis di kasus karena

pasien tidak sadar dan pasien tidak mampu melakukan perawatan diri

sendiri, perlu bantuan orang lain secara total.

4 Pelaksanaan

Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. S tidak ada kesulitan

dalam melakukan perencanaan, karena perencaan itu dapat dilakukan dengan

sendiri dan bekerja sama perawat ruangan , Implementasi pada pasien

dilakukan berdasarkan intervensi yang ada di kasus dan semua tindakan

sudah sesuai intervensi.

5 Evaluasi

Evaluasi adalah langkah terakhir dari asuhan keperawatan dengan cara

melakukan indentifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan

tercapai, tercapai sebagagian atau tidak sama sekali.

Evaluasi akhir yang diperoleh dari masing-masing diagnosa pada

Tn.S adalah :
88

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

peningkatan tekanan intracranial(TIK).

Hasil : Intervensi untuk diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam

masalah teratasi sebagian.

2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berubungan dengan

Penurunan intake peroral serta penurunan kesadaran.

Hasil : Intervensi untuk diagnosa keperawatan perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh. setelah dilakukan tindakan keperawatan 3

x 24 jam masalah teratasi sebagian

3 Ganggan eliminasi urine berhubungan dengan menurunnya sensasi,

disfungsi kognitif, kerusakan komunikasi.

Hasil : Intervensi untuk diagnosa keperawatan gangguan eliminasi

urine. setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam masalah

tidak teratasi, pasien meninggal.

4 Gangguan mobilitas berhunbungan dengan kelemahan fisik.

Hasil : Intervensi untuk diagnosa keperawatan Gangguan mobilitas

setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam masalah tidak

teratasi, pasien teratasi sebagian

5 Gangguan perawatan diri (ADL ) berhubungan dengan menurunnya

kekuatan otot.
89

Hasil : Intervensi untuk diagnosa gangguan perawatan diri (ADL )

setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam masalah teratasi

sebagian
90

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan tahapan pelaksanan asuhan keperawatan yang telah dilakukan

pada Tn.S dengan stroke hemoragik di ruang intensif care unit (ICU) Rumah

Sakit RSUD H.Hanafi Muara Bungo, maka penulis menarik kesimpulan dan

saran sebagai berikut :

1. Pengkajian pada klien Tn. S dengan stroke hemoragik adalah melalui

pendekatan sistemik untuk mengumpulkan data. Dimana sumber datanya

dapat diperoleh dari klien sendiri, keluarga, dan tenaga kesehatan yang

bertugas di ruang ICU, serta catatan-catatan yang didokumentasi.

Sedangkan pada pengumpulan data difokuskan pada identitas klien,

keluarga, riwayat kesehatan yang lalu, dan status kesehatan saat ini. Pada

pengkajian tidak semua data di dapat sesuai dengan teoritis yang telah

ditentukan.

2. Diagnosa yang muncul berdasarkan data dan masalah pada Tn.S dengan

stroke hemoragik.

c. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

peningkatan tekanan intrakranial

d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berubungan dengan

Penurunan intake peroral serta penurunan kesadaran.


91

e. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan menurunnya sensasi,

disfungsi kognitif, kerusakan komunikasi.

d Gangguan mobilitas berhubungan dengan kelemahan pisik

e Gangguan perawatan diri ( ADL ) berhubungan dengan menurunnya

kekuatan otot

f Ketidakefektifan Bersihan jalan napas berhubungan dengan replek

Batuk.

3. Perencanaan tindakan keperawatan pada Tn. S disesuaikan dengan kondisi

dan kebutuhan klien berdasarkan prioritas masalah dan mengacu pada

studi pustaka yang berhubungan dengan masalah klien.

4. Pelaksanan tindakan keperawatan pada Tn. S dilakukan secara

komprehensif selama 3 hari dan tindakan sesuai kebutuhan yang dirasakan

atau yang di alami klien. Penulis berkerja sama dengan perawat ruangan

dan tim kesehatan lain.

5.

B. Saran

Berdasarkan hasil penerapan proses keperawatan terhadap pasien

dengan stroke hemoragik, penulis dapat memberikan beberapa saran yang

sekiranya dapat berguna bagi kita semua.

1. Bagi RSUD H. Hanafie

Dengan adanya laporan kasus ini diharapkan rumah sakit

khususnya RSUD H. Hanafie Muara Bungo dapat meningkatkan mutu

asuhan keperawatan yang optimal pada umumnya dan pasien stroke


92

khususnya diharapkan dirumah sakit mampu menyediakan fasilitas yang

dapat mendukung kesembuhan pasien. Selain itu perawat ruangan

diharapkan lebih memberikan asuhan keperawatan dengan sikap, cepat

tanggap dan cepat respon pada keadaan umum pasien. Untuk setiap

masalah yang dialami pasien tidak hanya satu masalah yang perlu diatasi

carilah masalah lain yang dapat untuk diatasi juga, dalam memberikan

asuhan keperawatan kepada klien hendaknya dilakukan dengan proses

keperawatan dan menyususun rencana tindakan keperawatan sesuai

dengan masalah dan keadaan klien untuk mencegah resiko yang lebih

buruk.

2. Bagi Akper Setih Setio Muara Bungo

Untuk meningkatkan kualitas mahasiswa dalam teori dan aplikasi

akper setih setio muara bungo dalam memberikan asuhan keperawatan

pada pasien, lebih ditingkatkan lagi dalam praktik klinik, dan proses

keperawatan pada pasien guna mempercepat proses penyembuhan pasien.


93