Anda di halaman 1dari 78

PENGELOMPOKAN TARIF BERDASARKAN 16 VARIABEL

SESUAI UPDATE APLIKASI INA CBG'S 5.2


NO JENIS TARIF KETERANGAN
Tarif untuk tindakan medik non-operatif dan invasif non bedah
(yang dilakukan bukan di ruang operasi) baik digunakan untuk
1 Prosedur Non-Bedah
diagnostik maupun terapi, contoh : Bronkoscopy, cath
lab/kateterisasi. Endoscopy, ECT, TMS dan lainnya.
Tarif untuk tindakan medik operatif dan invasif yang dilakukan di
2 Prosedur Bedah
kamar/ruang operasi.
Total tarif untuk layanan konsultasi atau visite atau pemeriksaan
3 Konsultasi yang dilakukan oleh dokter umum/spesialis/sub spesialis selama
1 episode
Total tarif untuk layanan konsultasi atau visite yang dilakukan oleh
4 Tenaga Ahli tenaga ahli selama 1 episode, seperti contoh : nutrisionist,
fisioterapis
Total tarif untuk tindakan keperawatan (biasanya dilakukan oleh
5 Keperawatan perawat) seperti buka jahitan, perawatan luka, dan lainyya selama
1 episode.

Total tarif untuk tindakan penunjang di luar laboratorium &


6 Penunjang radiologi selama 1 episode seperti contoh echocardiogram, EKG,
holter.

Total tarif untuk pemeriksaan radiologi selama 1 episode, meliputi


7 Radiologi
diantaranya X-ray, USG, MRI, CT-Scan, Angiogram & lainnya.

Total tarif untuk pemeriksaan laboratorium selama 1 episode,


8 Laboratorium diantaranya meliputi Mikrobiologi, Anatomy Patologi, Clinical
Patology & Hematology, Hemostatis dan lain lain.
9 Pelayanan Darah Total tarif pemakaian darah selama 1 episode
Total tarif untuk tindakan rehabilitasi, meliputi Fisioterapi, Terapi
10 Rehabilitasi
Okupasi, Rehabilitasi Psikososial dan lainnya.
Total tarif akomodasi pasien selama satu episode (termasuk
11 Kamar/Akomodasi recovery room) termasuk tarif administrasi pasien baik rawat jalan
maupun rawat inap
Total tarif akomodasi pasien di ruang intensif selama satu episode
contoh : Intensive Care Unit/Intensive Coronary Care
12 Rawat Intensif
Unit/Intensive Cardiovascular Care Unit/Respiratory Intensive
Care Unit

Total tarif obat-obatan yang diberikan kepada pasien selama satu


13 Obat
episode (termasuk dengan obat kemotherapy dan obat kronis)

Total tarif alat kesehatan yang diberikan kepada pasien selama


14 Alkes
satu episode
Total tarif bahan medis habis pakai di luar paket perawatan yang
15 BMHP/BHP diberikan kepada pasien selama satu episode perawatan, seperti
contoh : pemakaian oksigen, jelly, alkohol dan lainnya.
Total tarif sewa alat medis yang digunakan dalam tindakan
16 Sewa Alat
tertentu, seperti contoh : ventilator, nebulizer, syringe pump.

1
Keterangan :
1. Untuk semua tarif Pelayanan Instalasi Bedah Sentral (IBS) di Billing RS, dikelompokkan
ke jenis tarif Prosedur Bedah
2. Untuk biaya Obat & Alkes di billing RS dipisahkan sesuai dengan pengelompokkan
Tarif 16 Variabel untuk biaya Obat dimasukkan/ditulis ke kolom Obat, sedangkan biaya
Alkes dimasukkan/ditulis ke kolom Alkes

2
FORM PENGELOMPOKKAN
TARIF 16 VARIABEL (INA CBG'S 5.2)

NO JENIS TARIF Nominal (Rp)


1 Prosedur Non-Bedah -
2 Prosedur Bedah -
3 Konsultasi -
4 Tenaga Ahli -
5 Keperawatan -
6 Penunjang -
7 Radiologi -
8 Laboratorium -
9 Pelayanan Darah -
10 Rehabilitasi -
11 Kamar / Akomodasi -
12 Rawat Intensif -
13 Obat -
14 Alkes -
15 BMHP/BHP -
16 Sewa Alat -
TOTAL TARIF RS -

Admin Billing

(………………….……………….)

1
TARIF PELAYANAN
"INSTALASI GAWAT DARURAT"

A. PEMERIKSAAN/KONSULTASI
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Administrasi R. Jalan non tindakan Kamar/Akomodasi
2 Administrasi R.Jalan Tindakan Kamar/Akomodasi
3 Administrasi Batal Transfusi Darah PMI Kamar/Akomodasi
4 Administrasi R. Inap Kamar/Akomodasi
5 Asisten Konsultasi Kamar/Akomodasi
6 Biaya Telepon Kamar/Akomodasi
7 Dokter Jaga IGD / RJ ( Dengan Tindakan ) di luar jam kerja Konsultasi
8 Dokter Jaga IGD / RJ ( Tanpa Tindakan ) di luar jam kerja Konsultasi
9 Dokter Jaga IGD / RT di luar jam kerja Konsultasi
10 Dokter Panggil (keluar dari RSI / Home Visit) Konsultasi
11 Dokter Spesialis (datang) Konsultasi
12 IGD / Hari / One Day Care Kamar/Akomodasi
13 Jasa Kiriman Dengan Tindakan Kamar/Akomodasi
14 Jasa Kiriman Pasien Kamar/Akomodasi
15 Konsul Dr.Spesialis per-telp, < jam 22. 00 Konsultasi
16 Konsul Dr.Spesialis per-telp, > jam 22. 00 Konsultasi
17 Konsultasi Gizi Tenaga Ahli
18 Konsultasi KIA,KB,Bidan Tenaga Ahli
19 Materai Kamar/Akomodasi
20 Materai Kamar/Akomodasi
21 Paket Hygienis Biasa Kamar/Akomodasi
22 Paket Hygienis VIP Kamar/Akomodasi
23 Pembacaan ECG dr. Spesialis Penunjang
24 Perawat Panggil Kerumah (Home Visite) Kamar/Akomodasi
25 Perawatan jenazah Kamar/Akomodasi
26 Tindakan ECG Penunjang
27 Transfusi Darah PMI Pelayanan Darah
28 Dokter Jaga IGD / RJ ( Dengan Tindakan ) di dalam jam kerja Kamar/Akomodasi
29 Dokter Jaga IGD / RJ ( Tanpa Tindakan ) di dalam jam kerja Kamar/Akomodasi

2
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
30 Dokter Jaga IGD / RT di dalam jam kerja Kamar/Akomodasi
31 Gelang Identitas Kamar/Akomodasi

B. TINDAKAN (NON MEDIS)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Aff Infus/aff Keperawatan
2 Amputasi Ringan ( 1 jari ) Prosedur Non-Bedah
3 Amputasi sedang > 1 jari Prosedur Non-Bedah
4 Bilas Lambung Prosedur Non-Bedah
5 Blaas Punctie Prosedur Non-Bedah
6 Circumsisi Prosedur Non-Bedah
7 Cross Incisi Keperawatan
8 Debridemen biasa Prosedur Non-Bedah
9 Debridemen sedang Prosedur Non-Bedah
10 Extractie Corpus alienum besar Prosedur Non-Bedah
11 Extractie Corpus alienum ringan Prosedur Non-Bedah
12 Extractie Corpus alienum sedang Prosedur Non-Bedah
13 Extractie kuku 1 Prosedur Non-Bedah
14 Extractie kuku 2 Prosedur Non-Bedah
15 Extractie kuku > 2 Prosedur Non-Bedah
16 Extractie serumen kecil Prosedur Non-Bedah
17 Extractie serumen sedang Prosedur Non-Bedah
18 Ganti balut besar Keperawatan
19 Ganti balut kecil Keperawatan
20 Ganti balut sedang Keperawatan
21 Hecting > 5 dihitung perHecting Prosedur Non-Bedah
22 Hecting 1 - 2 Prosedur Non-Bedah
23 Hecting 3 - 5 Prosedur Non-Bedah
24 Hecting Ap > 10 Prosedur Non-Bedah
25 Hecting Ap 1-5 Prosedur Non-Bedah
26 Hecting Ap 6-10 Prosedur Non-Bedah
27 Incici Abses Besar Prosedur Non-Bedah

3
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
28 Incici Abses Kecil Prosedur Non-Bedah
29 Incici Abses Sedang Prosedur Non-Bedah
30 Infus Umbilikal Keperawatan
31 Injeksi / sekali injeksi Keperawatan
32 Intubasi Resusitasi / resusitasi komplek Prosedur Non-Bedah
33 Irigasi Mata Prosedur Non-Bedah
34 Konsul Pasang Infus dari luar Keperawatan
35 Konsul Pasang Infus Diluar Jam Kerja Keperawatan
36 Lepas / Potong Gip besar Prosedur Non-Bedah
37 Lepas / Potong Gip kecil Prosedur Non-Bedah
38 Medikasi Combustio Berat Keperawatan
39 Medikasi Combustio Ringan Keperawatan
40 Medikasi Combustio Sedang Keperawatan
41 Nebulizer + Obat Anak / pakai Keperawatan
42 Nebulizer + Obat Dewasa / pakai Keperawatan
43 Necrotomi Ringan Prosedur Non-Bedah
44 Lepas DC Keperawatan
45 Pasang DC Keperawatan
46 Pasang / Lepas Intubasi Prosedur Non-Bedah
47 Pasang + Lepas DC Keperawatan
48 Pasang + Lepas NGT Keperawatan
49 Pasang NGT Keperawatan
50 Lepas NGT Keperawatan
51 Pasang Lepas Infus / pasang Keperawatan
52 Pasang Lepas Infus / pasang lepas Keperawatan
53 Pasang ET Keperawatan
54 Pasang infus dengan kesulitan Keperawatan
55 Pasang Infus/ pasang Keperawatan
56 Pasang Spalk Kaki Prosedur Non-Bedah
57 Pasang Spalk Tangan Prosedur Non-Bedah
58 Pemulasaraan jenazah Keperawatan
59 Reposisi Tandon / pertendon Prosedur Non-Bedah

4
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
60 Resusitasi Cairan Prosedur Non-Bedah
61 Resusitasi RJP Keperawatan
62 Scorstein / hari Keperawatan
63 Seceren Keperawatan
64 Slem Suicker / Sift Keperawatan
65 Aff Tampon Keperawatan

C. TINDAKAN (MEDIS)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Bedah Minor Sedang dr Prosedur Non-Bedah

2 Extractie kuku 1 dr Prosedur Non-Bedah

3 Extractie kuku 2 dr Prosedur Non-Bedah

4 Extractie kuku > 2 dr Prosedur Non-Bedah

5 Hecting > 5 dihitung perHecting dr Prosedur Non-Bedah

6 Hecting 1 - 2 dr Prosedur Non-Bedah

7 Hecting 3 - 5 dr Prosedur Non-Bedah

8 Incici Abses besar dr Prosedur Non-Bedah

9 Incisi Abses kecil dr Prosedur Non-Bedah

10 Incisi Abses Sedang dr Prosedur Non-Bedah

11 Injeksi Intra articuler dr Prosedur Non-Bedah

12 Lepas drain Abdomen dr Prosedur Non-Bedah

13 Necrotomi Ringan dr Prosedur Non-Bedah

14 Pasang ET dr Prosedur Non-Bedah

15 Pasang Intubasi dr Prosedur Non-Bedah

16 Sircumsisi dr Prosedur Non-Bedah

17 Sircumsisi Fimosal dr Prosedur Non-Bedah

18 Aff Tampon Prosedur Non-Bedah

19 Pasang Ransel Band Prosedur Non-Bedah

D. TINDAKAN (SPESIALISASI)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Aff D. Wering Prosedur Non-Bedah
2 Bedah Minor Sedang Prosedur Non-Bedah

5
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
3 Debridemen/Necrotomi/Medikasi Combustio Ringan Prosedur Non-Bedah
4 Debridemen/Necrotomi/Medikasi Combustio Sedang Prosedur Non-Bedah
5 Explorasi Corpus alienum sulit Prosedur Non-Bedah
6 Explorasi luka Prosedur Non-Bedah
7 Extractie kuku 1 Prosedur Non-Bedah
8 Extractie kuku 2 Prosedur Non-Bedah
9 Extractie kuku > 2 Prosedur Non-Bedah
10 Hecting Selain Wajah > 20 Prosedur Non-Bedah
11 Hecting Selain Wajah > 30 Prosedur Non-Bedah
12 Hecting Selain Wajah 1-3 Prosedur Non-Bedah
13 Hecting Selain Wajah 4-20 Prosedur Non-Bedah
14 Hecting Wajah > 20 Prosedur Non-Bedah
15 Hecting Wajah >30 Prosedur Non-Bedah
16 Hecting Wajah 1-3 Prosedur Non-Bedah
17 Hecting Wajah 4-20 Prosedur Non-Bedah
18 Incici Abses besar Prosedur Non-Bedah
19 Incisi Abses kecil Prosedur Non-Bedah
20 Incisi Abses Sedang Prosedur Non-Bedah
21 Jasa Injeksi Intra articuler Prosedur Non-Bedah
22 Lepas gips sebagian Prosedur Non-Bedah
23 Pasang DC Sedang Prosedur Non-Bedah
24 Pasang Drain Abdomen Prosedur Non-Bedah
25 Pasang gips besar Prosedur Non-Bedah
26 Pasang gips kecil Prosedur Non-Bedah
27 Pasang gips sedang Prosedur Non-Bedah
28 Pasang Intubasi / ET Prosedur Non-Bedah
29 Pasang Ransel Band Prosedur Non-Bedah
30 Sircumsisi Prosedur Non-Bedah
31 Vena Sectie Prosedur Non-Bedah
32 WSD Prosedur Non-Bedah
33 Aff Tampon Prosedur Non-Bedah

E. TINDAKAN (PERSALINAN)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Partus Dengan ILA Sp.OG Prosedur Bedah

2 Partus Spontan Dengan Penyulit Sp.OG Prosedur Bedah

3 Partus Gemeli Sp.OG Prosedur Bedah

4 Partus Vacum Ektraksi Sp.OG Prosedur Bedah

5 Partus Sungsang Sp.OG Prosedur Bedah

6 Partus IUFD Sp.OG Prosedur Bedah

7 Partus Spontan Dokter Umum Prosedur Bedah

8 Partus Bidan Gemelli Prosedur Bedah

6
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
9 Manual Placenta Dr.SpOG Prosedur Bedah

10 Manual Plancenta Dr.Umum Prosedur Bedah

11 Manual Placenta Bidan Prosedur Bedah

12 Curettage Prosedur Bedah

13 Biopsi Prosedur Bedah

14 Partus Spontan/Normal Dr.SpOG Prosedur Bedah

15 Partus Spontan/Normal Bidan Prosedur Bedah

16 Heacting Repair Sp.OG Prosedur Bedah

17 Heacting Fornix=Ruptur Totalis dr.sp Tnpa Anestesi Prosedur Bedah

18 Partus Spontan + Currettage Tanpa Anestesi Prosedur Bedah

19 Heacting Repair Bidan Prosedur Bedah

20 Heacting Formix = Ruptur Totalis Bidan Tnp Anestes Prosedur Bedah

21 Incisi Hymen Tanpa Anestesi Prosedur Bedah

22 INCISI BARTOLONI dng Anastesi Prosedur Bedah

23 Heactng Fornix = Ruptr Totalis dr. Sp dng anastesi Prosedur Bedah

24 Heacting Fornix = Ruptur Totalis Bidan dng Anastes Prosedur Bedah

25 Incisi Hymen dng Anastesi Prosedur Bedah

26 Biopsi Servix dng Anastesi Prosedur Bedah

27 Pasang / Lepas IUD Tanpa Anestesi Prosedur Bedah

28 Pasang / Lepas IUD dng Anestesi Prosedur Bedah

29 Partus Sungsang Bidan Prosedur Bedah

30 Partus IUFD Bidan Prosedur Bedah

TARIF PELAYANAN
"INTENSIVE CARE UNIT" (ICU)

A. PEMERIKSAAN/KONSULTASI
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 ICU Kamar/Akomodasi
2 Materai Kamar/Akomodasi
3 Materai Kamar/Akomodasi
4 Antar jemput Residen Kamar/Akomodasi
5 Asisten Konsultasi Konsultasi
6 Asuhan Keperawatan Kamar/Akomodasi
7 Biaya Tlpn Kamar/Akomodasi

7
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
8 Dokter Jaga Mitra ICU/Pasien/Sift Konsultasi
9 Dokter Penanggung Jawab Ventilator Konsultasi
10 Dr.Penanggung Jawab ICU/di luar jam kerja/sift Konsultasi
11 Dr.Penanggung Jawab ICU/di dlm jam kerja/sift Konsultasi
12 Gizi ICU Kamar/Akomodasi
13 Jasa Kiriman Pasien Kamar/Akomodasi
14 Jasa Kiriman Pasien Dgn Tindakan Obsgyn Kamar/Akomodasi
15 Konsul Cito Dokter Sp. Datang Kamar/Akomodasi
16 Konsul dr Sp per-tlfn > 22.00 Kamar/Akomodasi
17 Konsul dr. Sp per-Tlpn < 22.00 Kamar/Akomodasi
18 Konsul Infus diluar Jam Kerja Kamar/Akomodasi
19 Pasang ET dr Sp (Konsul Datang) Prosedur Non-Bedah
20 Pasang ET Perawat (Konsul Datang) Keperawatan
21 Pasang ET(Konsul Datang) Kamar/Akomodasi
22 Visite Dokter Spesialis Konsultasi
23 Visite dr. Sp Khusus Konsul (Jiwa/Kulit) Konsultasi

B. TINDAKAN
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Lepas Infus/lepas Keperawatan
2 Aspirasi Sendi Lutut Keperawatan
3 Blass Punctie dr Spesialis Prosedur Non-Bedah
4 Breast care Keperawatan
5 Cuci Lambung / shift Keperawatan
6 Debridement Sedang Keperawatan
7 Evakuasi Corpal Hidung dr Spesialis Prosedur Non-Bedah
8 Evakuasi Corpal Mata dr Spesialis Prosedur Non-Bedah
9 Evakuasi Corpal Telinga dr Spesialis Prosedur Non-Bedah
10 Evakuasi Serumen dr Spesialis Prosedur Non-Bedah
11 Ganti Balut Besar Keperawatan
12 Ganti Balut Kecil Keperawatan
13 Ganti Balut Sedang Keperawatan
14 Granuloma THT dr Spesialis Prosedur Non-Bedah
15 Hecting Up / Ap Keperawatan
16 Infus Tali Pusat Keperawatan
17 Irigasi Telinga Keperawatan
18 Irigasi Vagina Keperawatan
19 Kateterisasi Uretra Bedah dr. Spesialis Prosedur Non-Bedah
20 Konsul Infus diluar jam kerja Keperawatan
21 Konsul Infus diluar jam kerja Keperawatan
22 Lavemen Keperawatan
23 Lumbal Punctie Keperawatan
24 Medikasi Combustio Besar Keperawatan
25 Medikasi Combustio K Keperawatan
26 Medikasi Combustio Sedang Keperawatan
27 Nebulizer + Obat Anak / pakai Keperawatan

8
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
28 Nebulizer + Obat Dewasa / pakai Keperawatan
29 Oral / Vulva Haygin Keperawatan
30 Lepas DC Keperawatan
31 Pasang DC Keperawatan
32 Pasang/Lepas Intubasi Keperawatan
33 Pasang+Lepas DC Keperawatan
34 Pasang Lepas NGT Keperawatan
35 Pasang NGT Keperawatan
36 Lepas NGT Keperawatan
37 Pasang + Aff DC Ringan Keperawatan
38 Pasang + Aff NGT / hari Keperawatan
39 Pasang Aff Infus / sekali pasang aff Keperawatan
40 Pasang DC Sedang Specialis Prosedur Non-Bedah
41 Pasang ET Keperawatan
42 Pasang ET dr Prosedur Non-Bedah
43 Pasang ET Spesialis Prosedur Non-Bedah
44 Pasang Infus dgn Kesulitan Keperawatan
45 Pasang Infus/ pasang Keperawatan
46 Pasang Ransel Band dr Spesialis Prosedur Non-Bedah
47 Pasang Spalk Kaki Keperawatan
48 Pasang Spalk Tangan Keperawatan
49 Pembacaan ECG dr. Spesialis Penunjang
50 Pengawasan Ventilator/shift Rawat Intensif
51 Perawatan Colostomy Rawat Intensif
52 Perawatan Jenazah Kamar/Akomodasi
53 Pungsi / Aspirasi Pleura dr Spesialis Prosedur Non-Bedah
54 Pungsi Asites dr Spesialis Prosedur Non-Bedah
55 Rawat Jenazah Kamar/Akomodasi
56 Resusitasi Komplek (Intubasi) Prosedur Non-Bedah
57 Resusitasi Sederhana Prosedur Non-Bedah
58 Resusitasi Sederhana dr Prosedur Non-Bedah
59 Scorstein/hari Keperawatan
60 Seceren Keperawatan
61 Slem Suicker / Sift Keperawatan
62 Spooling WSD dr.sp Prosedur Non-Bedah
63 Tampon Bellog dr. Spesialis Prosedur Non-Bedah
64 Tampon hidung depan dr Spesialis Prosedur Non-Bedah
65 Tampon hidung sederhana Prosedur Non-Bedah
66 Tindakan ECG Penunjang
67 Vena Sectie dr Spesialis Prosedur Non-Bedah
68 W S D dr Spesialis Prosedur Non-Bedah
69 WOS OUT Prosedur Non-Bedah

TARIF PELAYANAN
"RUANG PERSALINAN (VK/SITI HAJAR)"

9
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
SITI HAJAR (KELAS I, II, III & UTAMA/VIP)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Partus Dengan ILA Sp.OG Prosedur Non-Bedah
2 Partus Spontan Dengan Penyulit Sp.OG Prosedur Non-Bedah
3 Partus Gemeli Sp.OG Prosedur Non-Bedah
4 Partus Vacum Ektraksi Sp.OG Prosedur Non-Bedah
5 Partus Sungsang Sp.OG Prosedur Non-Bedah
6 Partus IUFD Sp.OG Prosedur Non-Bedah
7 Partus Spontan Dokter Umum Prosedur Non-Bedah
8 Partus Bidan Gemelli Prosedur Non-Bedah
9 Manual Placenta Dr.SpOG Prosedur Non-Bedah
10 Manual Plancenta Dr.Umum Prosedur Non-Bedah
11 Manual Placenta Bidan Prosedur Non-Bedah
12 Curettage Prosedur Non-Bedah
13 Biopsi Prosedur Non-Bedah
14 Partus Spontan/Normal Dr.SpOG Prosedur Non-Bedah
15 Partus Spontan/Normal Bidan Prosedur Non-Bedah
16 Heacting Repair Sp.OG Prosedur Non-Bedah
17 Heacting Fornix=Ruptur Totalis dr.sp Tnpa Anestesi Prosedur Non-Bedah
18 Partus Spontan + Currettage Tanpa Anestesi Prosedur Non-Bedah
19 Heacting Repair Bidan Prosedur Non-Bedah
20 Heacting Formix = Ruptur Totalis Bidan Tnp Anestes Prosedur Non-Bedah
21 Incisi Hymen Tanpa Anestesi Prosedur Non-Bedah
22 INCISI BARTOLONI dng Anastesi Prosedur Non-Bedah
23 Heactng Fornix = Ruptr Totalis dr. Sp dng anastesi Prosedur Non-Bedah
24 Heacting Fornix = Ruptur Totalis Bidan dng Anastes Prosedur Non-Bedah
25 Incisi Hymen dng Anastesi Prosedur Non-Bedah
26 Biopsi Servix dng Anastesi Prosedur Non-Bedah
27 Pasang / Lepas IUD Tanpa Anestesi Prosedur Non-Bedah
28 Pasang / Lepas IUD dng Anestesi Prosedur Non-Bedah
29 Partus Sungsang Bidan Prosedur Non-Bedah
30 Partus IUFD Bidan Prosedur Non-Bedah

TARIF PELAYANAN
"PERINATOLOGI"

A. PEMERIKSAAN/KONSULTASI
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 PERINATOLOGI Kamar/Akomodasi
2 Visite Dokter Spesialis Konsultasi
3 Visite dokter spesialis khusus konsult(Jiwa/Kulit) Konsultasi
4 Konsul cito Dokter Sp. Datang Konsultasi
5 Konsul dr. Sp per-Tlpn < 22.00 Konsultasi
6 Konsul dr Sp per-tlfn > 22.00 Konsultasi

10
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
7 Visite pengganti spesialis (emergency) Konsultasi
8 Visite Dokter Umum ( APS ) Konsultasi
9 Antar Jemput Residen Kamar/Akomodasi
10 Asuhan Keperawatan Keperawatan
11 Biaya Telepon Kamar/Akomodasi
12 Jasa Kiriman Pasien Kamar/Akomodasi
13 Jasa Kiriman Pasien dengan Tindakan Obsgyn Kamar/Akomodasi
14 Materai Kamar/Akomodasi
15 Materai Kamar/Akomodasi

B. TINDAKAN
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Aff Infus/aff Keperawatan
2 Bangging / shif Keperawatan
3 Ganti Balut Besar Keperawatan
4 Ganti Balut Kecil Keperawatan
5 Ganti Balut Sedang Keperawatan
6 Gizi Perinatologi Tenaga Ahli
7 Imunisasi Keperawatan
8 Infus Tali Pusat Keperawatan
9 Konsul Infus diluar jam kerja Keperawatan
10 Lavemen Prosedur Non-Bedah
11 Nebulizer + Obat Anak / pakai Prosedur Non-Bedah
12 Pasang Aff Infus / sekali pasang aff Keperawatan
13 Pasang ET dokter spes. (konsul datang) Prosedur Non-Bedah
14 Pasang ET dokter umum (konsul datang) Prosedur Non-Bedah
15 Pasang ET perawat (konsul datang) Keperawatan
16 Pasang Infus dgn Kesulitan Keperawatan
17 Pasang Infus/ pasang Keperawatan
18 Perawatan jenazah Kamar/Akomodasi
19 Rawat Jenazah Kamar/Akomodasi
20 Resusitasi Komplek (Intubasi)Non Medis Prosedur Non-Bedah
21 Resusitasi Sederhana Prosedur Non-Bedah
22 Resusitasi Sederhana dr umum Prosedur Non-Bedah
23 Scorstein/hari Prosedur Non-Bedah
24 Slem Suicker / Sift Prosedur Non-Bedah
25 Suction Prosedur Non-Bedah
26 Tindik Prosedur Non-Bedah
27 Vena Sectie Prosedur Non-Bedah
28 WOS OUT Prosedur Non-Bedah

C. SEWA ALAT
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Bubble CYPAP / hari Alat Medis
2 Fototeraphy / hari Alat Medis

11
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
3 Inkubator Elektrik / hari Alat Medis

TARIF PELAYANAN
"POLIKLINIK"
A. PEMERIKSAAN/KONSULTASI
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Administrasi R. Jalan Kamar/Akomodasi
2 Administrasi R.Jalan Tindakan Kamar/Akomodasi
3 Administrasi R. Inap Kamar/Akomodasi
4 Asisten Konsultasi Tenaga Ahli
5 Dokter umum + Tindakan Konsultasi
6 Dokter Spesialis Konsultasi
7 Dokter Spesialis Pasca tindakan Konsultasi
8 Dokter Spesialis + pemeriksaan khusus Konsultasi
9 Dokter Umum / Rawat Jalan (di luar Jam Kerja) Konsultasi
10 Dokter Umum / Rawat Jalan ( di dalam Jam Kerja) Konsultasi
11 Periksa dokter gigi Konsultasi
12 Dokter gigi + Tindakan Ringan Konsultasi
13 Dokter gigi + Tindakan Sedang Konsultasi
14 Dokter gigi + Tindakan Berat Konsultasi
15 Dokter gigi + Tindakan Berat + Penyulit Konsultasi
16 Dokter gigi + tindakan Khusus 1 Konsultasi
17 Dokter gigi + tindakan Khusus 2 Konsultasi
18 Dokter Umum pengganti Spesialis Konsultasi
19 Dokter Umum / Rawat Tinggal (di Luar Jam Kerja) Konsultasi
20 Dokter Umum / Rawat Tinggal (di dalam Jam Kerja) Konsultasi
21 Dokter Gigi (di luar jam kerja) Konsultasi
22 Periksa hamil bidan Tenaga Ahli
23 Gizi Tenaga Ahli
24 Tindakan ECG Penunjang
25 Pembacaan ECG dr. Spesialis Penunjang
26 Materai Kamar/Akomodasi
27 Materai Kamar/Akomodasi

B. POLI BEDAH UMUM


I.I TINDAKAN NON MEDIS (PERAWAT/BIDAN)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Blaas Punctie Keperawatan
2 Cross Incisi Keperawatan
3 Debridemen biasa Keperawatan
4 Debridemen sedang Keperawatan
5 Ganti balut besar Keperawatan

12
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
6 Ganti balut kecil Keperawatan
7 Ganti balut sedang Keperawatan
8 Hecting Ap > 10 Keperawatan
9 Hecting Ap 1-5 Keperawatan
10 Hecting Ap 6-10 Keperawatan
11 Injeksi / sekali injeksi Keperawatan
12 Irigasi mata Keperawatan
13 Keloid Injeksi Keperawatan
14 Lepas/Potong Gip besar Keperawatan
15 Lepas/Potong Gip kecil Keperawatan
16 Necrotomi Ringan Keperawatan
17 Lepas DC Keperawatan
18 Pasang DC Keperawatan
19 Pasang/Lepas Intubasi Keperawatan
20 Pasang+Lepas DC Keperawatan
21 Pasang+Lepas NGT Keperawatan
22 Pasang NGT Keperawatan
23 Lepas NGT Keperawatan
24 Pasang Aff Infus / sekali pasang Keperawatan
25 Scorstein / hari Keperawatan

I.2 TINDAKAN MEDIS (DOKTER)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Bedah Minor Sedang dr Prosedur Non-Bedah
2 Blaas Punctie Prosedur Non-Bedah
3 Extractie kuku 1 dr Prosedur Non-Bedah
4 Extractie kuku 2 dr Prosedur Non-Bedah
5 Extractie kuku > 2 dr Prosedur Non-Bedah
6 Hecting > 5 dihitung perHecting dr Prosedur Non-Bedah
7 Hecting 1 - 5 dr Prosedur Non-Bedah
8 Incici Abses besar dr Prosedur Non-Bedah
9 Incisi Abses kecil dr Prosedur Non-Bedah
10 Incisi Abses Sedang dr Prosedur Non-Bedah
11 Injeksi Intra articuler dr Prosedur Non-Bedah
12 Lepas drain Abdomen dr Prosedur Non-Bedah
13 Necrotomi Ringan dr Prosedur Non-Bedah
14 Pasang Intubasi dr Prosedur Non-Bedah
15 Sircumsisi dr Prosedur Non-Bedah
16 Sircumsisi Fimosal dr Prosedur Non-Bedah

I.3 (TINDAKAN SPESIALISASI)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL

13
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Aff D. Wering Prosedur Non-Bedah
2 Bedah Minor Sedang Prosedur Non-Bedah
3 Blaas Punctie Prosedur Non-Bedah
4 Debridemen/Necrotomi/Medikasi Combustio Ringan Prosedur Non-Bedah
5 Debridemen/Necrotomi/Medikasi Combustio Sedang Prosedur Non-Bedah
6 Explorasi Corpus alienum sulit Prosedur Non-Bedah
7 Explorasi luka Prosedur Non-Bedah
8 Extractie kuku 1 Prosedur Non-Bedah
9 Extractie kuku 2 Prosedur Non-Bedah
10 Extractie kuku > 2 Prosedur Non-Bedah
11 Hecting Selain Wajah > 20 Prosedur Non-Bedah
12 Hecting Selain Wajah > 30 Prosedur Non-Bedah
13 Hecting Selain Wajah 1-3 Prosedur Non-Bedah
14 Hecting Selain Wajah 4-20 Prosedur Non-Bedah
15 Hecting Wajah > 20 Prosedur Non-Bedah
16 Hecting Wajah >30 Prosedur Non-Bedah
17 Hecting Wajah 1-3 Prosedur Non-Bedah
18 Hecting Wajah 4-20 Prosedur Non-Bedah
19 Incici Abses besar Prosedur Non-Bedah
20 Incisi Abses kecil Prosedur Non-Bedah
21 Incisi Abses Sedang Prosedur Non-Bedah
22 Jasa Injeksi Intra articuler Prosedur Non-Bedah
23 Lepas gips sebagian Prosedur Non-Bedah
24 Pasang DC Sedang Prosedur Non-Bedah
25 Pasang Drain Abdomen Prosedur Non-Bedah
26 Pasang gips besar Prosedur Non-Bedah
27 Pasang gips kecil Prosedur Non-Bedah
28 Pasang gips sedang Prosedur Non-Bedah
29 Pasang Intubasi / ET Prosedur Non-Bedah
30 Pasang Ransel Band Prosedur Non-Bedah
31 Sircumsisi Prosedur Non-Bedah
32 Vena Sectie Prosedur Non-Bedah
33 WSD Prosedur Non-Bedah

C. POLI KANDUNGAN
I. I TINDAKAN NON MEDIS (PERAWAT/BIDAN)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Ganti balut besar Keperawatan
2 Ganti balut kecil Keperawatan
3 Ganti balut sedang Keperawatan
4 Imunisasi BCG Keperawatan
5 Imunisasi CampakNon Medis Keperawatan
6 Imunisasi TT Keperawatan
7 Imunisasi DPT + Hb Keperawatan
8 Imunisasi Polio Keperawatan
9 Irigasi vagina Keperawatan

14
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
10 KB inj. 1 bulan- Cyclofen Keperawatan
11 KB inj. 1 bulan- Cyclogeston Keperawatan
12 KB Injkesi 3 bulan- Depogistin Keperawatan
13 KB Injkesi 3 bulan- Deponio Keperawatan
14 KB Injkesi 3 bulan- Triclofen Keperawatan
15 Lepas Inplant Keperawatan
16 Lepas IUD Keperawatan
17 Papsmear bidan Keperawatan
18 Pasang /Lepas IUD Bidan Keperawatan
19 Pasang Inplant Keperawatan
20 Pasang IUD Keperawatan
21 Senam Hamil (Paket) Keperawatan
22 Tindik Keperawatan

I. 2 TINDAKAN DOKTER
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Papsmear dr Prosedur Non-Bedah
2 Pasang /Lepas IUD dr Prosedur Non-Bedah
3 Pasang Inplant Prosedur Non-Bedah
4 Lepas Inplant Prosedur Non-Bedah

I.3 (TINDAKAN SPESIALISASI)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Biopsi (mengambil saja) Sp.OG Prosedur Non-Bedah
2 Incisi Bartoloni Sp.OG Tanpa Anestesi Prosedur Non-Bedah
3 Irigasi vagina Prosedur Non-Bedah
4 Lepas Inplant / pasang inplant Prosedur Non-Bedah
5 Micro Curretage (Micro Curretage) Prosedur Non-Bedah
6 Papsmear dr. Sp.OG Prosedur Non-Bedah
7 Pasang / lepas IUD dng Anestesi Sp.OG Prosedur Non-Bedah
8 Pasang Pesarium / lepas/Prolap Uteri Prosedur Non-Bedah
9 USG + periksa dalam Radiologi
10 USG dengan film Radiologi
11 USG tanpa film Radiologi

D. POLI MATA
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Konsultasi (K) Konsultasi
2 dr.Sp Mata + Tindakan Berat Konsultasi
3 dr.Sp Mata + Tindakan Berat + Penyulit Konsultasi
4 dr.Sp Mata + Tindakan Ringan Konsultasi
5 dr.Sp Mata + Tindakan Sedang Konsultasi
6 Extirpasi Granuloma Prosedur Non-Bedah
7 Extirpasi Granuloma (timbil) Prosedur Non-Bedah

15
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
8 Fundus Copy Prosedur Non-Bedah
9 Ganti Balut Mata Prosedur Non-Bedah
10 Irigasi Mata Prosedur Non-Bedah
11 K + Amusio Corpal Besar Prosedur Non-Bedah
12 K + Amusio Corpal kecil Prosedur Non-Bedah
13 K + Amusio Corpal Sedang Prosedur Non-Bedah
14 K + Epilasi (cabut bulu mata) Prosedur Non-Bedah
15 K + Florescen Tes Prosedur Non-Bedah
16 K + HT Up Graft Prosedur Non-Bedah
17 K + koreksi Refraksi Prosedur Non-Bedah
18 Pterigium Non Graft Prosedur Non-Bedah
19 Refraksi Prosedur Non-Bedah
20 Tanometri Prosedur Non-Bedah

E. POLI THT
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Aff tampon Bellog Prosedur Non-Bedah
2 Caustic Prosedur Non-Bedah
3 Exterpasi / Excisi Prosedur Non-Bedah
4 Extractic Corpus Alienum ringan Prosedur Non-Bedah
5 Extractic Corpus Alienum sedang Prosedur Non-Bedah
6 Extractic Serumen Prosedur Non-Bedah
7 Granuloma Prosedur Non-Bedah
8 Incisi Othema Prosedur Non-Bedah
9 Incisi Periton Prosedur Non-Bedah
10 Irigasi / toilet telinga Prosedur Non-Bedah
11 Irigasi Sinus Prosedur Non-Bedah
12 L. D Prosedur Non-Bedah
13 Nekrotomi + Biopsi Prosedur Non-Bedah
14 Paracentesa Prosedur Non-Bedah
15 Reposisi Nasal Prosedur Non-Bedah
16 Tampon Bellog THT Prosedur Non-Bedah
17 Tampon hidung sederhana / depan Prosedur Non-Bedah
18 Toilet hidung Prosedur Non-Bedah

F. POLI GIGI
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Alveolectomy per regio Prosedur Non-Bedah
2 Batal setelah anestesi Prosedur Non-Bedah
3 Bleaching (pemutihan gigi) anterior rahang atas dan bawah Prosedur Non-Bedah
4 Cetak Model per rahang Prosedur Non-Bedah
5 Curetase ginggiva per gigi Prosedur Non-Bedah
6 Curetase per gigi Prosedur Non-Bedah
7 Devitalisasi Pulpa Prosedur Non-Bedah
8 Dressing / Sterilisasi saluran akar Prosedur Non-Bedah

16
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
9 Ekstripasi saluran akar Prosedur Non-Bedah
10 Fissure sealant per gigi Prosedur Non-Bedah
11 Frenectomy (pemotongan Frenulun) Prosedur Non-Bedah
12 Gigi tiruan acrylic Prosedur Non-Bedah
13 Gigi tiruan Cekat (GTC)PFM Prosedur Non-Bedah
14 Gigi tiruan flexible/ valplast Prosedur Non-Bedah
15 Gigi tiruan lengkap (1 rahang) Prosedur Non-Bedah
16 Gingivectomy / Gingivoplasty Prosedur Non-Bedah
17 GTC All Porcelain 1 unit Prosedur Non-Bedah
18 Incisi Abses Ringan Prosedur Non-Bedah
19 Incisi Mucocele Prosedur Non-Bedah
20 Jacket Crown Acrylic Prosedur Non-Bedah
21 Jacket Crown All Porcelain Prosedur Non-Bedah
22 Jacket Crown Porcelain Fused Metal (PFM) Prosedur Non-Bedah
23 Kontrol dan buka jahitan Prosedur Non-Bedah
24 Mahkota sementara Prosedur Non-Bedah
25 Odontectomy Prosedur Non-Bedah
26 Operculectomy (perpotongan/pembukaan gusi pada molar 3 Prosedur Non-Bedah
27 Pasak (Dowel Pasak) Logam Prosedur Non-Bedah
28 Pasang berlian gigi (1 buah) Prosedur Non-Bedah
29 Pembersihan karang gigi (scaling) per kwadran Besar Prosedur Non-Bedah
30 Pembersihan karang gigi (scaling) per kwadran Ringan Prosedur Non-Bedah
31 Pembersihan karang gigi (scaling) per kwadran Sedang Prosedur Non-Bedah
32 Pencabutan gigi decidui (gigi susu) dng CE Prosedur Non-Bedah
33 Pencabutan gigi decidui (gigi susu) dng Infiltrasi Prosedur Non-Bedah
34 Pencabutan gigi permanen Blok anastesi Prosedur Non-Bedah
35 Pencabutan gigi permanen infiltrasi dengan penyulit Prosedur Non-Bedah
36 Pencabutan gigi permanen Infiltrasi tanpa penyulit Prosedur Non-Bedah
37 Pencabutan M3 normal Prosedur Non-Bedah
38 pengisian saluran akar Prosedur Non-Bedah
39 Pengobatan Gangren (trepanasi) Prosedur Non-Bedah
40 Preparasi dan sementasi Prosedur Non-Bedah
41 Pulp Caping Prosedur Non-Bedah
42 Rebasing gigi tiruan acrylic Prosedur Non-Bedah
43 Reparasi gigi tiruan acrylic Prosedur Non-Bedah
44 Splinting per gigi dengan GIC Prosedur Non-Bedah
45 Splinting per gigi dengan komposit dan wire Prosedur Non-Bedah
46 Splinting per gigi dengan wire Prosedur Non-Bedah
47 Tambah Gigi tiruan acrylic Prosedur Non-Bedah
48 Tambah gigi tiruan flexible/ valplast Prosedur Non-Bedah
49 Tambalan GI Besar Prosedur Non-Bedah
50 Tambalan GI Kecil Prosedur Non-Bedah
51 Tambalan GI Sedang Prosedur Non-Bedah
52 Tambalan komposit dengan sinar Besar Prosedur Non-Bedah
53 Tambalan komposit dengan sinar Kecil Prosedur Non-Bedah
54 Tambalan komposit dengan sinar Sedang Prosedur Non-Bedah
55 Veneer Komposit Prosedur Non-Bedah

17
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL

TARIF PELAYANAN
"RAWAT INAP"

A. AKOMODASI/VISITE (KELAS)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Kelas I Kamar/Akomodasi
2 Kelas II Kamar/Akomodasi
3 Kelas III Kamar/Akomodasi
4 Isolasi Kamar/Akomodasi
5 Rawat Gabung Bayi Kamar/Akomodasi
6 Visite Dokter Spesialis Konsultasi
7 Visite dokter Sp khusus konslt(Jiwa/Kulit/Ortoped) Konsultasi
8 Konsul dr.spesialis per-telp <22.00 Konsultasi
9 Konsul dr.spesialis per-telp >22.00 Konsultasi
10 Visite dr Konsultasi
11 Visitepengganti spesialis (emergency) Konsultasi
12 Visite Dokter Umum ( APS ) Konsultasi
13 VCT Konsultasi
14 Asuhan Keperawatan Kls I Kamar/Akomodasi
15 Asuhan Keperawatan Kls II Kamar/Akomodasi
16 Asuhan Keperawatan Kls III Kamar/Akomodasi
17 Asuhan Keperawatan ISOLASI Kamar/Akomodasi
18 Asuhan Keperawatan dg Pengawasan Kamar/Akomodasi
19 Konsultasi Gizi Kls Konsultasi
20 GIZI kls I Tenaga Ahli
21 GIZI kls II Tenaga Ahli
22 GIZI kls III Tenaga Ahli
23 GIZI ISOLASI Tenaga Ahli
24 Antar Jemput Residen Kamar/Akomodasi
25 Biaya Asuransi Kamar/Akomodasi
26 Biaya Telepon Kamar/Akomodasi
27 Biaya Transfusi Darah / kolf Kamar/Akomodasi
28 DPJB Kamar/Akomodasi
29 Jasa kiriman Pasien dengan Tindakan Obsgyn Kamar/Akomodasi
30 Jasa kiriman Pasien Tanpa Tindakan Kamar/Akomodasi
31 Materai Kamar/Akomodasi
32 Materai Kamar/Akomodasi
33 Pembacaan ECG dr. Sp Penunjang
34 Tindakan ECG Penunjang
35 Biaya Cross Kamar/Akomodasi
36 Biaya CT-Scan Penunjang

B. TINDAKAN (NON MEDIS)

18
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Aff Infus/aff Keperawatan
2 Amputasi Ringan ( 1 jari ) Keperawatan
3 Amputasi sedang > 1 jari Keperawatan
4 Bilas Lambung Keperawatan
5 Blaas Punctie Keperawatan
6 Circumsisi Keperawatan
7 Cross Incisi Keperawatan
8 Debridemen biasa Keperawatan
9 Debridemen sedang Keperawatan
10 Extractie Corpus alienum besar Keperawatan
11 Extractie Corpus alienum ringan Keperawatan
12 Extractie Corpus alienum sedang Keperawatan
13 Extractie serumen kecil Keperawatan
14 Extractie serumen sedang Keperawatan
15 Ganti balut besar Keperawatan
16 Ganti balut kecil Keperawatan
17 Ganti balut sedang Keperawatan
18 Hecting > 5 dihitung perHecting Keperawatan
19 Hecting 1 - 2 Keperawatan
20 Hecting 3 - 5 Keperawatan
21 Hecting Ap > 10 Keperawatan
22 Hecting Ap 1-5 Keperawatan
23 Hecting Ap 6-10 Keperawatan
24 Infus Umbilikal Keperawatan
25 Injeksi / sekali injeksi Keperawatan
26 Intubasi Resusitasi / resusitasi komplek Keperawatan
27 Irigasi Mata Keperawatan
28 Keloid Injeksi Keperawatan
29 Konsul Pasang Infus Diluar Keperawatan
30 Konsul Pasang Infus Diluar Jam Kerja Keperawatan
31 Lepas / Potong Gip besar Keperawatan
32 Lepas / Potong Gip kecil Keperawatan
33 Medikasi Combustio Berat Keperawatan
34 Medikasi Combustio Ringan Keperawatan
35 Medikasi Combustio Sedang Keperawatan
36 Nebulizer + Obat Anak / pakai Keperawatan
37 Nebulizer + Obat Dewasa / pakai Keperawatan
38 Necrotomi Ringan Keperawatan
39 Lepas DC Keperawatan
40 Pasang DC Keperawatan
41 Pasang/Lepas Intubasi Keperawatan
42 Pasang+Lepas DC Keperawatan
43 Pasang+Lepas NGT Keperawatan
44 Pasang NGT Keperawatan
45 Lepas NGT Keperawatan

19
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
46 Pasang Aff Infus / sekali pasang Keperawatan
47 Pasang Aff Infus / sekali pasang aff Keperawatan
48 Pasang ET Keperawatan
49 Pasang infus dengan kesulitan Keperawatan
50 Pasang Infus/ pasang Keperawatan
51 Pemulasaraan jenazah Keperawatan
52 Rawat Jenazah Keperawatan
53 Reposisi Tandon / pertendon Keperawatan
54 Scorstein / hari Keperawatan
55 Seceren Keperawatan
56 Slem Suicker / Sift Keperawatan
57 KB inj. 1 bulan- Cyclofen Keperawatan
58 KB inj. 1 bulan- Cyclogeston Keperawatan
59 KB Injkesi 3 bulan- Depogistin Keperawatan
60 KB Injkesi 3 bulan- Deponio Keperawatan
61 KB Injkesi 3 bulan- Triclofen Keperawatan
62 Imunisasi BCG Keperawatan
63 Imunisasi CampakNon Medis Keperawatan
64 Imunisasi TT Keperawatan
65 Imunisasi DPT + Hb Keperawatan
66 Imunisasi Polio Keperawatan
67 Resusitasi Sederhana Keperawatan
68 Bagging / shif Keperawatan
69 Aff Tampon Keperawatan

B. TINDAKAN (DOKTER)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Extractie kuku 1 dr Prosedur Non-Bedah
2 Bedah Minor Sedang dr Prosedur Non-Bedah
3 Blass Punctie dr Prosedur Non-Bedah
4 Extractie kuku 2 dr Prosedur Non-Bedah
5 Extractie kuku > 2 dr Prosedur Non-Bedah
6 Hecting > 5 dihitung perHecting dr Prosedur Non-Bedah
7 Hecting 1 - 2 dr Prosedur Non-Bedah
8 Hecting 3 - 5 dr Prosedur Non-Bedah
9 Incici Abses besar dr Prosedur Non-Bedah
10 Incisi Abses kecil dr Prosedur Non-Bedah
11 Incisi Abses Sedang dr Prosedur Non-Bedah
12 Injeksi Intra articuler dr Prosedur Non-Bedah
13 Lepas drain Abdomen dr Prosedur Non-Bedah
14 Necrotomi Ringan dr Prosedur Non-Bedah
15 Pasang ET dr Prosedur Non-Bedah
16 Pasang Intubasi dr Prosedur Non-Bedah
17 Sircumsisi dr Prosedur Non-Bedah
18 Sircumsisi Fimosal dr Prosedur Non-Bedah
19 Resusitasi Sederhana dr Prosedur Non-Bedah

20
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
20 Aff Tampon Prosedur Non-Bedah

B. TINDAKAN (DOKTER SPESIALIS)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Aff D. Wering Prosedur Non-Bedah
2 Bedah Minor Sedang Prosedur Non-Bedah
3 Blass Punctie dr Spesialis Prosedur Non-Bedah
4 Debridemen/Necrotomi/Medikasi Combustio Ringan Prosedur Non-Bedah
5 Debridemen/Necrotomi/Medikasi Combustio Sedang Prosedur Non-Bedah
6 Explorasi Corpus alienum sulit Prosedur Non-Bedah
7 Explorasi luka Prosedur Non-Bedah
8 Extractie kuku 1 Prosedur Non-Bedah
9 Extractie kuku 2 Prosedur Non-Bedah
10 Extractie kuku > 2 Prosedur Non-Bedah
11 Hecting Selain Wajah > 20 Prosedur Non-Bedah
12 Hecting Selain Wajah > 30 Prosedur Non-Bedah
13 Hecting Selain Wajah 1-3 Prosedur Non-Bedah
14 Hecting Selain Wajah 4-20 Prosedur Non-Bedah
15 Hecting Wajah > 20 Prosedur Non-Bedah
16 Hecting Wajah >30 Prosedur Non-Bedah
17 Hecting Wajah 1-3 Prosedur Non-Bedah
18 Hecting Wajah 4-20 Prosedur Non-Bedah
19 Incici Abses besar Prosedur Non-Bedah
20 Incisi Abses kecil Prosedur Non-Bedah
21 Incisi Abses Sedang Prosedur Non-Bedah
22 Jasa Injeksi Intra articuler Prosedur Non-Bedah
23 Lepas gips sebagian Prosedur Non-Bedah
24 Pasang DC Sedang Prosedur Non-Bedah
25 Pasang Drain Abdomen Prosedur Non-Bedah
26 Pasang gips besar Prosedur Non-Bedah
27 Pasang gips kecil Prosedur Non-Bedah
28 Pasang gips sedang Prosedur Non-Bedah
29 Pasang Intubasi / ET Prosedur Non-Bedah
30 Pasang Ransel Band Prosedur Non-Bedah
31 Pemulasaraan jenazah Prosedur Non-Bedah
32 Sircumsisi Prosedur Non-Bedah
33 Spooling WSD dr.sp Prosedur Non-Bedah
34 Vena Sectie Prosedur Non-Bedah
35 WSD Prosedur Non-Bedah
33 Aff Tampon Prosedur Non-Bedah
C. SEWA ALAT
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Monitor EKG / hari Alkes
2 Infus Pump / hari Alkes
3 Syringe Pump / hari Alkes

21
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
4 Infant Warmer / hari Alkes
5 Blanket Warmer / hari Alkes
6 Inkubator Transport Alkes
7 Suction Pump / hari Alkes

TARIF PELAYANAN
"RAWAT INAP"

A. AKOMODASI/VISITE (UTAMA/VIP)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Kelas Utama / VIP A Kamar/Akomodasi
2 Kelas VIP B Kamar/Akomodasi
3 Visite Dokter Spesialis Konsultasi
4 Visite dokter Sp khusus konslt(Jiwa/Kulit/Ortoped) Konsultasi
5 Konsul dr.spesialis per-telp<22.00 Konsultasi
6 Konsul dr.spesialis per-telp>22.01 Konsultasi
7 Visite dr.umum Konsultasi
8 Visite pengganti spesialis (emergency) Konsultasi
9 Visite Dokter Umum ( APS ) Konsultasi
10 VCT Konsultasi
11 Asuhan keperawatan Utama Kamar/Akomodasi
12 Asuhan keperawatan dg Pengawasan Kamar/Akomodasi
13 Konsultasi Gizi Tenaga Ahli
14 GIZI Utama / VIP A Tenaga Ahli
15 GIZI VIP B Tenaga Ahli
16 Antar Jemput Residen Kamar/Akomodasi
17 Biaya Asuransi Kamar/Akomodasi
18 Biaya Telepon Kamar/Akomodasi
19 Biaya Transfusi Darah / kolf Kamar/Akomodasi
20 DPJB Kamar/Akomodasi
21 Jasa Kiriman Pasien Kamar/Akomodasi
22 Jasa Kiriman Pasien Dg Tindakan Obsgin Kamar/Akomodasi
23 Pembacaan ECG dr. Sp Penunjang
24 Tindakan ECG Penunjang
25 Materai Kamar/Akomodasi
26 Materai Kamar/Akomodasi

B. TINDAKAN (NON MEDIS)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Aff Infus/aff Keperawatan
2 Amputasi Ringan ( 1 jari ) Keperawatan
3 Amputasi sedang > 1 jari Keperawatan
4 Bilas Lambung Keperawatan
5 Blaas Punctie Keperawatan

22
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
6 Circumsisi Keperawatan
7 Cross Incisi Keperawatan
8 Debridemen biasa Keperawatan
9 Debridemen sedang Keperawatan
10 Extractie Corpus alienum besar Keperawatan
11 Extractie Corpus alienum ringan Keperawatan
12 Extractie Corpus alienum sedang Keperawatan
13 Extractie serumen kecil Keperawatan
14 Extractie serumen sedang Keperawatan
15 Ganti balut besar Keperawatan
16 Ganti balut kecil Keperawatan
17 Ganti balut sedang Keperawatan
18 Hecting > 5 dihitung perHecting Keperawatan
19 Hecting 1 - 2 Keperawatan
20 Hecting 3 - 5 Keperawatan
21 Hecting Ap > 10 Keperawatan
22 Hecting Ap 1-5 Keperawatan
23 Hecting Ap 6-10 Keperawatan
24 Infus Umbilikal Keperawatan
25 Intubasi Resusitasi / resusitasi komplek Keperawatan
26 Irigasi Mata Keperawatan
27 Keloid Injeksi Keperawatan
28 Konsul Pasang Infus dari luar Keperawatan
29 Konsul Pasang Infus Diluar Jam Kerja Keperawatan
30 Lepas / Potong Gip besar Keperawatan
31 Lepas / Potong Gip kecil Keperawatan
32 Medikasi Combustio Berat Keperawatan
33 Medikasi Combustio Ringan Keperawatan
34 Medikasi Combustio Sedang Keperawatan
35 Nebulizer + Obat Anak / pakai Keperawatan
36 Nebulizer + Obat Dewasa / pakai Keperawatan
37 Necrotomi Ringan Keperawatan
38 Lepas DC Keperawatan
39 Pasang DC Keperawatan
40 Pasang/Lepas Intubasi Keperawatan
41 Pasang+Lepas DC Keperawatan
42 Pasang+Lepas NGT Keperawatan
43 Pasang NGT Keperawatan
44 Lepas NGT Keperawatan
45 Pasang Aff Infus / sekali pasang Keperawatan
46 Pasang Aff Infus / sekali pasang aff Keperawatan
47 Pasang ET Keperawatan
48 Pasang infus dengan kesulitan Keperawatan
49 Pasang Infus/ pasang Keperawatan
51 Pemulasaraan jenazah Keperawatan
51 Rawat Jenazah Keperawatan
52 Reposisi Tandon / pertendon Keperawatan

23
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
53 Scorstein / hari Keperawatan
54 Seceren Keperawatan
55 Slem Suicker / Sift Keperawatan
56 Suction Keperawatan
57 KB inj. 1 bulan- Cyclofen Keperawatan
58 KB inj. 1 bulan- Cyclogeston Keperawatan
59 KB Injkesi 3 bulan- Depogistin Keperawatan
60 KB Injkesi 3 bulan- Deponio Keperawatan
61 KB Injkesi 3 bulan- Triclofen Keperawatan
62 Imunisasi BCG Keperawatan
63 Imunisasi CampakNon Medis Keperawatan
64 Imunisasi TT Keperawatan
65 Imunisasi DPT + Hb Keperawatan
66 Imunisasi Polio Keperawatan
67 Resusitasi Sederhana Keperawatan
68 Bagging / shif Keperawatan
69 Aff Tampon Keperawatan

C. TINDAKAN (DOKTER)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Bedah Minor Sedang dr Prosedur Non-Bedah
2 Extractie kuku 1 dr Prosedur Non-Bedah
3 Extractie kuku 2 dr Prosedur Non-Bedah
4 Extractie kuku > 2 dr Prosedur Non-Bedah
5 Hecting > 5 dihitung perHecting dr Prosedur Non-Bedah
6 Hecting 1 - 2 dr Prosedur Non-Bedah
7 Hecting 3 - 5 dr Prosedur Non-Bedah
8 Incici Abses besar dr Prosedur Non-Bedah
9 Incisi Abses kecil dr Prosedur Non-Bedah
10 Incisi Abses Sedang dr Prosedur Non-Bedah
11 Injeksi Intra articuler dr. Prosedur Non-Bedah
12 Lepas drain Abdomen dr Prosedur Non-Bedah
13 Necrotomi Ringan dr Prosedur Non-Bedah
14 Pasang ET dr Prosedur Non-Bedah
15 Pasang Intubasi dr Prosedur Non-Bedah
16 Sircumsisi dr Prosedur Non-Bedah
17 Sircumsisi Fimosal dr Prosedur Non-Bedah
18 Resusitasi Sederhana dr Prosedur Non-Bedah
19 Aff Tampon Prosedur Non-Bedah

D. TINDAKAN (dr. SPESIALIS)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
2 Bedah Minor Sedang Prosedur Non-Bedah
3 Blass Punctie dr Spesialis Prosedur Non-Bedah
4 Debridemen/Necrotomi/Medikasi Combustio Ringan Prosedur Non-Bedah

24
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
5 Debridemen/Necrotomi/Medikasi Combustio Sedang Prosedur Non-Bedah
6 Explorasi Corpus alienum sulit Prosedur Non-Bedah
7 Explorasi luka Prosedur Non-Bedah
8 Extractie kuku 1 Prosedur Non-Bedah
9 Extractie kuku 2 Prosedur Non-Bedah
10 Extractie kuku > 2 Prosedur Non-Bedah
11 Hecting Selain Wajah > 20 Prosedur Non-Bedah
12 Hecting Selain Wajah > 30 Prosedur Non-Bedah
13 Hecting Selain Wajah 1-3 Prosedur Non-Bedah
14 Hecting Selain Wajah 4-20 Prosedur Non-Bedah
15 Hecting Wajah > 20 Prosedur Non-Bedah
16 Hecting Wajah >30 Prosedur Non-Bedah
17 Hecting Wajah 1-3 Prosedur Non-Bedah
18 Hecting Wajah 4-20 Prosedur Non-Bedah
19 Incici Abses besar Prosedur Non-Bedah
20 Incisi Abses kecil Prosedur Non-Bedah
21 Incisi Abses Sedang Prosedur Non-Bedah
22 Jasa Injeksi Intra articuler Prosedur Non-Bedah
23 Lepas gips sebagian Prosedur Non-Bedah
24 Pasang DC Sedang Prosedur Non-Bedah
25 Pasang Drain Abdomen Prosedur Non-Bedah
26 Pasang gips besar Prosedur Non-Bedah
27 Pasang gips kecil Prosedur Non-Bedah
28 Pasang gips sedang Prosedur Non-Bedah
29 Pasang Intubasi / ET Prosedur Non-Bedah
30 Pasang Ransel Band Prosedur Non-Bedah
31 Sircumsisi Prosedur Non-Bedah
32 Spooling WSD dr.sp Prosedur Non-Bedah
33 Vena Sectie Prosedur Non-Bedah
34 WSD Prosedur Non-Bedah
35 Aff Tampon Prosedur Non-Bedah

TARIF PELAYANAN
"LABORATORIUM "

I. HEMATOLOGI (RAWAT JALAN & RAWAT INAP KELAS I, II, III & VIP)
ELEKTIF/BIASA
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Asto Laboratorium
2 BTA Laboratorium
3 Cairan Pleura Laboratorium
4 Darah Samar Laboratorium
5 Diffcount Laboratorium
6 Esbach Laboratorium
7 Faeces Rutin Laboratorium

25
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
8 GDT Laboratorium
9 Golongan Darah Laboratorium
10 Haemoglobin Laboratorium
11 Hematocryt Laboratorium
12 HIV Laboratorium
14 LED 1 / 2 Laboratorium
15 Leucocyt Laboratorium
16 Malaria preparat Laboratorium
17 Malaria stik Laboratorium
18 MCH Laboratorium
19 MCHC Laboratorium
20 MCV Laboratorium
21 PA - HISTOLOGI (kecil) Laboratorium
22 PA - HISTOLOGI (sedang) Laboratorium
23 PA - HISTOLOGI (besar) Laboratorium
24 PA- Histologi Besar (2 jaringan) Laboratorium
25 PA- Papsmear OK Laboratorium
26 Sitopatologi - Pleura Laboratorium
27 Sitopatologi - Asites Laboratorium
28 Pap Smear Laboratorium
29 Planotest / HCG Laboratorium
30 Protein Laboratorium
31 Reduksi Laboratorium
32 Reitz Serum Laboratorium
33 Reticulosit Laboratorium
34 RF (Rheumatoid Factor) Laboratorium
35 Rutin I Laboratorium
36 Rutin II (Hb,Al,At,Ht+Widal) Laboratorium
37 Rutin Lengkap (RnI,II+Erytrosit) Laboratorium
38 Scret Vagina Laboratorium
39 Thrombocyt Laboratorium
40 Ulang Hb,Al,At,Ht Laboratorium
41 Urine Rutin Laboratorium
42 Waktu Pembukuan Laboratorium
43 Waktu Pendarahan Laboratorium
44 Widal Laboratorium

I. HEMATOLOGI (RAWAT JALAN & RAWAT INAP KELAS I, II, III & VIP)
CYTO
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Asto Laboratorium
2 BTA Laboratorium
3 Cairan Pleura Laboratorium
4 Darah Samar Laboratorium
5 Diffcount Laboratorium
6 Esbach Laboratorium

26
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
7 Faeces Rutin Laboratorium
8 GDT Laboratorium
9 Golongan Darah Laboratorium
10 Haemoglobin Laboratorium
11 Hematocryt Laboratorium
12 HIV Laboratorium
13 LED 1 / 2 Laboratorium
14 Leucocyt Laboratorium
15 Malaria preparat Laboratorium
16 Malaria stik Laboratorium
17 MCH Laboratorium
18 MCHC Laboratorium
19 MCV Laboratorium
20 PA - HISTOLOGI (kecil) Laboratorium
21 PA - HISTOLOGI (sedang) Laboratorium
22 PA - HISTOLOGI (besar) Laboratorium
23 PA- Histologi Besar (2 jaringan) Laboratorium
24 PA- Papsmear OK Laboratorium
25 Sitopatologi - Pleura Laboratorium
26 Sitopatologi - Asites Laboratorium
27 Pap Smear Laboratorium
28 Planotest / HCG Laboratorium
29 Protein Laboratorium
30 Reduksi Laboratorium
31 Reitz Serum Laboratorium
32 Reticulosit Laboratorium
33 RF (Rheumatoid Factor) Laboratorium
34 Rutin I Laboratorium
35 Rutin II (Hb,Al,At,Ht+Widal) Laboratorium
36 Rutin Lengkap (RnI,II+Erytrosit) Laboratorium
37 Scref Vagina Laboratorium
38 Thrombocyt Laboratorium
39 Ulang Hb,Al,At,Ht Laboratorium
40 Urine Rutin Laboratorium
41 Waktu Pembukuan Laboratorium
42 Waktu Pendarahan Laboratorium
43 Widal Laboratorium

II. KIMIA KLINIK (RAWAT JALAN & RAWAT INAP KELAS I, II, III & VIP)
ELEKTIF/BIASA
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Albumin/globulin Laboratorium
2 ALP Laboratorium
3 ANTI HBS TITER Laboratorium
4 Anti HBsAg Laboratorium
5 APTT Laboratorium

27
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
6 Bill D / I Laboratorium
7 Bill T Laboratorium
8 Ca Laboratorium
9 Check Up A Laboratorium
10 Check Up B1 Laboratorium
11 Check Up B2 Laboratorium
12 CKMB Laboratorium
13 Elektrolit (Na.K.Cl) Laboratorium
14 Gamma GT Laboratorium
15 GD 1 Laboratorium
16 GD II Laboratorium
17 GDS Laboratorium
18 GDS /4jam Laboratorium
19 GDS Sleding Laboratorium
20 Globulin Laboratorium
21 HBS Ag Laboratorium
22 HDL / LDL Laboratorium
23 Kolesterol Laboratorium
24 Kretinin Laboratorium
25 Mg Laboratorium
26 Protein Laboratorium
27 PT Laboratorium
28 SGOT Laboratorium
29 SGPT Laboratorium
30 T3 T4 Laboratorium
31 Trigliserid Laboratorium
32 TSHS Laboratorium
33 Ureum Laboratorium
34 Uric Acid Laboratorium
35 T3T4 + TSHS Laboratorium
36 Tes Bebas Narkoba Laboratorium
37 AMP Laboratorium
38 BZO Laboratorium
39 MET Laboratorium
40 MOP Laboratorium

II. KIMIA KLINIK (RAWAT JALAN & RAWAT INAP KELAS I, II, III & VIP)
CYTO
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Albumin/globulin Laboratorium
2 ALP Laboratorium
3 ANTI HBS TITER Laboratorium
4 Anti HBsAg Laboratorium
5 APTT Laboratorium
6 Bill D / I Laboratorium
7 Bill T Laboratorium

28
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
8 Ca Laboratorium
9 Check Up A Laboratorium
10 Check Up B1 Laboratorium
11 Check Up B2 Laboratorium
12 CKMB Laboratorium
13 Elektrolit (Na.K.Cl) Laboratorium
14 Gamma GT Laboratorium
15 GD 1 Laboratorium
16 GD II Laboratorium
17 GDS Laboratorium
18 GDS /4jam Laboratorium
19 GDS Sleding Laboratorium
20 Globulin Laboratorium
21 HBS Ag Laboratorium
22 HDL / LDL Laboratorium
23 Kolesterol Laboratorium
24 Kretinin Laboratorium
25 Mg Laboratorium
26 Protein Laboratorium
27 PT Laboratorium
28 SGOT Laboratorium
29 SGPT Laboratorium
30 T3 T4 Laboratorium
31 Trigliserid Laboratorium
32 TSHS Laboratorium
33 Ureum Laboratorium
34 Uric Acid Laboratorium
35 T3T4 + TSHS Laboratorium

TARIF PELAYANAN
"RADIOLOGI"

RAWAT INAP KELAS (I, II, III & VIP)


DENGAN KONTRAS
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Appendicogram Radiologi
2 Barium Radiologi
3 Bifoler Uretrocystografi Radiologi
4 Cholecystografi / Kandung empedu Radiologi
5 Coloon Inloop Radiologi
6 Cystografi / Blaas Kontras Radiologi
7 Fistolografi Radiologi
8 H. S .G Radiologi
9 I. V. P. Radiologi
10 I. V. U Radiologi

29
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
11 Iopamiro Radiologi
12 Maag Duodenum Radiologi
13 Oesophagus Radiologi
14 Sialografi Radiologi
15 Uretrocystografi Radiologi

TANPA KONTRAS
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Abdomen 2 Posisi Radiologi
2 Abdomen 3 Posisi Radiologi
3 BNO Radiologi
4 BNO LLD Radiologi
5 Clavicula Radiologi
6 Cranium AP / Lateral Radiologi
7 Cyto Radiologi
8 CYTO JASA KONSUL Radiologi
9 CYTO TINDAKAN Radiologi
10 Extermitas Atas - Antebrahi Sinistra Radiologi
11 Extermitas Atas - Clavicula Sinistra Radiologi
12 Extermitas Atas - Humerus Sinistra Radiologi
13 Extermitas Atas - menus Sinistra Radiologi
14 Extermitas Atas - Siku Sinistra Radiologi
15 Extermitas Bawah - Cruris Sinistra Radiologi
16 Extermitas Bawah - Engsel Sinistra Radiologi
17 Extermitas Bawah - Femur Sinistra Radiologi
18 Extermitas Bawah - Genu Sinistra Radiologi
19 Extermitas Bawah - Pedis Sinistra Radiologi
20 Externitas Atas - Antebrahi dextra Radiologi
21 Externitas Atas - Clavicula dextra Radiologi
22 Externitas Atas - Humerus dextra Radiologi
23 Externitas Atas - Manus Dextra Radiologi
24 Externitas Atas - Siku dextra Radiologi
25 Externitas Bawah - Cruris dextra Radiologi
26 Externitas Bawah - Engsel dextra Radiologi
27 Externitas Bawah - Femur dextra Radiologi
28 Externitas Bawah - Genu dextra Radiologi
29 Externitas Bawah - Pedis dextra Radiologi
30 Mandibula Radiologi
31 Mastoid Radiologi
32 Pelvis / Pelvis Coxae Radiologi
33 Sacrum Radiologi
34 Sella Turcica Radiologi
35 Sendi Bahu Kanan / Kiri Radiologi
36 SPN ( Waters / Face Bone Lateral Radiologi
37 T M J ( Temporo Mandibula / joint ) Radiologi
38 THORAX LATERAL Radiologi

30
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
39 Thorax PA Radiologi
40 Thorax PA / Lat Radiologi
41 USG Umum Radiologi
42 V. Cervicalis ( AP / Lat ) Radiologi
43 V. Cervicalis Obliq D/S Radiologi
44 V. Lumbalis (AP/Lat) Radiologi
45 V. Lumbalis Obliq D/S Radiologi
46 V. Thoracalis ( AP / Lat ) Radiologi
47 V. Thoracalis Obliq D/S Radiologi
48 Wris Joint Radiologi

TARIF PELAYANAN
"OKSIGEN"

JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Oksigen 1 tabung BMHP/BHP
2 Oksigen 1/2 tabung BMHP/BHP
3 Oksigen 1/4 BMHP/BHP
4 Oksigen minimal BMHP/BHP
5 Oksigen Sentral / Liter BMHP/BHP

TARIF PELAYANAN
"GIZI"

JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 UTAMA / VIP A Kamar/Akomodasi
2 VIP B / VVIP Kamar/Akomodasi
3 GIZI kls I Kamar/Akomodasi
4 GIZI kls II Kamar/Akomodasi
5 GIZI kls III Kamar/Akomodasi
6 GIZI ISOLASI Kamar/Akomodasi
7 GIZI ICU Kamar/Akomodasi
8 Gizi Perinatologi Kamar/Akomodasi
9 SNACK OPERASI Kamar/Akomodasi
10 SNACK VK Kamar/Akomodasi
11 DOKTER JAGA Kamar/Akomodasi
12 SNACK STRUKTURAL Kamar/Akomodasi
13 SNACK PASIEN Kamar/Akomodasi

TARIF PELAYANAN
"FISIOTERAPI"

RAWAT INAP (I,II,III)

31
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Diatermi (SWD) Rehabilitasi
2 Elektrik Stimulasi (ES) Rehabilitasi
3 Exersice lokal Rehabilitasi
4 Fibrasi Rehabilitasi
5 General Exercise traksi Rehabilitasi
6 Infra red Rehabilitasi
7 TENS Rehabilitasi
8 Traksi Rehabilitasi
9 US Rehabilitasi
10 Laser Rehabilitasi

RAWAT INAP (UTAMA/VIP)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Diatermi (SWD) Rehabilitasi
2 Elektrik Stimulasi (ES) Rehabilitasi
3 Exersice lokal Rehabilitasi
4 Fibrasi Rehabilitasi
5 General Exercise traksi Rehabilitasi
6 Infra red Rehabilitasi
7 TENS Rehabilitasi
8 Traksi Rehabilitasi
9 US Rehabilitasi
10 Laser Rehabilitasi
RAWAT JALAN
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Administrasi R. Jalan Kamar/Akomodasi
1 Diatermi (SWD) Rehabilitasi
2 Elektrik Stimulasi (ES) Rehabilitasi
3 Exersice lokal Rehabilitasi
4 Fibrasi Rehabilitasi
5 General Exercise traksi Rehabilitasi
6 Infra red Rehabilitasi
7 Dokter Spesialis Rehabilitasi
8 TENS Rehabilitasi
9 Traksi Rehabilitasi
10 US Rehabilitasi
11 Laser Rehabilitasi
12 Konsulan dr. Spesialis Konsultasi

TARIF PELAYANAN
"AMBULANCE/MOBIL JENAZAH "

32
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Jepara Kamar/Akomodasi
2 Bandung Kamar/Akomodasi
3 Bangsri Kamar/Akomodasi
4 Batealit Kamar/Akomodasi
5 Cirebon Kamar/Akomodasi
6 Demak Kamar/Akomodasi
7 Jakarta Kamar/Akomodasi
8 Kalinyamatan Kamar/Akomodasi
9 Kedung Kamar/Akomodasi
10 Kelet / Donorojo Kamar/Akomodasi
11 Keling Kamar/Akomodasi
12 Kembang Kamar/Akomodasi
13 Kudus Kamar/Akomodasi
14 Madiun Kamar/Akomodasi
15 Malang Kamar/Akomodasi
16 Mayong Kamar/Akomodasi
17 Mlonggo / Pakis Aji Kamar/Akomodasi
18 Nalumsari Kamar/Akomodasi
19 Pati Kamar/Akomodasi
20 Pecangaan Kamar/Akomodasi
21 Semarang Kamar/Akomodasi
22 Sewa ambulance untuk pemakaman > 6 km / km Kamar/Akomodasi
23 Sewa ambulance untuk pemakaman 0 - 6 km Kamar/Akomodasi
24 Solo Kamar/Akomodasi
25 Surabaya Kamar/Akomodasi
26 Tahunan Kamar/Akomodasi
27 Welahan Kamar/Akomodasi
37 Yogyakarta Kamar/Akomodasi

TARIF PELAYANAN
"INSTALASI BEDAH SENTRAL"
SEWA ALAT
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Plate Dr. Danan Sp OT Alat Medis
2 Plate Dr. Suryadi Sp B Alat Medis
3 K_Wire Dr.Suryadi Sp B Alat Medis
4 Sewa alat Dr.Danan SpOT Alat Medis
5 Sewa Alat Operasi Mata Alat Medis
6 Sewa Alat Operasi THT Alat Medis
7 Mash Dr.Suryadi Sp.B Alat Medis
8 Sewa Alat Dr.Tita Sp M Alat Medis
9 Sewa Alat RSU Alat Medis

33
TARIF PELAYANAN
"INTENSIVE CARE UNIT" (ICU)

A. PEMERIKSAAN/KONSULTASI
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 ICU Rawat Intensif
2 Materai Rawat Intensif
3 Materai Rawat Intensif
4 Antar jemput Residen Rawat Intensif
5 Asisten Konsultasi Konsultasi
6 Asuhan Keperawatan Rawat Intensif
7 Biaya Tlpn Rawat Intensif
8 Dokter Jaga Mitra ICU/Pasien/Sift Konsultasi
9 Dokter Penanggung Jawab Ventilator Konsultasi
10 Dr.Penanggung Jawab ICU/di luar jam kerja/sift Konsultasi
11 Dr.Penanggung Jawab ICU/di dlm jam kerja/sift Konsultasi
12 Gizi ICU Rawat Intensif
13 Jasa Kiriman Pasien Rawat Intensif
14 Jasa Kiriman Pasien Dgn Tindakan Obsgyn Rawat Intensif
15 Konsul Cito Dokter Sp. Datang Rawat Intensif
16 Konsul dr Sp per-tlfn > 22.00 Rawat Intensif
17 Konsul dr. Sp per-Tlpn < 22.00 Rawat Intensif
18 Konsul Infus diluar Jam Kerja Rawat Intensif
19 Pasang ET dr Sp (Konsul Datang) Rawat Intensif

20 Pasang ET Perawat (Konsul Datang) Keperawatan


21 Pasang ET(Konsul Datang) Rawat Intensif
22 Visite Dokter Spesialis Konsultasi
23 Visite dr. Sp Khusus Konsul (Jiwa/Kulit) Konsultasi

B. TINDAKAN
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Lepas Infus/lepas Keperawatan
2 Aspirasi Sendi Lutut Keperawatan
3 Blass Punctie dr Spesialis Prosedur Non-Bedah

6
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
4 Breast care Keperawatan
5 Cuci Lambung / shift Keperawatan
6 Debridement Sedang Keperawatan
7 Evakuasi Corpal Hidung dr Spesialis Prosedur Non-Bedah

8 Evakuasi Corpal Mata dr Spesialis Prosedur Non-Bedah

9 Evakuasi Corpal Telinga dr Spesialis Prosedur Non-Bedah

10 Evakuasi Serumen dr Spesialis Prosedur Non-Bedah

11 Ganti Balut Besar Keperawatan


12 Ganti Balut Kecil Keperawatan
13 Ganti Balut Sedang Keperawatan
14 Granuloma THT dr Spesialis Prosedur Non-Bedah

15 Hecting Up / Ap Keperawatan
16 Infus Tali Pusat Keperawatan
17 Irigasi Telinga Keperawatan
18 Irigasi Vagina Keperawatan
19 Kateterisasi Uretra Bedah dr. Spesialis Prosedur Non-Bedah

20 Konsul Infus diluar jam kerja Keperawatan


21 Konsul Infus diluar jam kerja Keperawatan
22 Lavemen Keperawatan
23 Lumbal Punctie Keperawatan
24 Medikasi Combustio Besar Keperawatan
25 Medikasi Combustio K Keperawatan
26 Medikasi Combustio Sedang Keperawatan
27 Nebulizer + Obat Anak / pakai Keperawatan
28 Nebulizer + Obat Dewasa / pakai Keperawatan
29 Oral / Vulva Haygin Keperawatan
30 Lepas DC Keperawatan
31 Pasang DC Keperawatan
32 Pasang/Lepas Intubasi Keperawatan
33 Pasang+Lepas DC Keperawatan
34 Pasang Lepas NGT Keperawatan
35 Pasang NGT Keperawatan

7
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
36 Lepas NGT Keperawatan
37 Pasang + Aff DC Ringan Keperawatan
38 Pasang + Aff NGT / hari Keperawatan
39 Pasang Aff Infus / sekali pasang aff Keperawatan
40 Pasang DC Sedang Specialis Prosedur Non-Bedah

41 Pasang ET Keperawatan
42 Pasang ET dr Prosedur Non-Bedah

43 Pasang ET Spesialis Prosedur Non-Bedah

44 Pasang Infus dgn Kesulitan Keperawatan


45 Pasang Infus/ pasang Keperawatan
46 Pasang Ransel Band dr Spesialis Prosedur Non-Bedah

47 Pasang Spalk Kaki Keperawatan


48 Pasang Spalk Tangan Keperawatan
49 Pembacaan ECG dr. Spesialis Penunjang
50 Pengawasan Ventilator/shift Rawat Intensif
51 Perawatan Colostomy Rawat Intensif
52 Perawatan Jenazah Kamar/Akomodasi
53 Pungsi / Aspirasi Pleura dr Spesialis Prosedur Non-Bedah

54 Pungsi Asites dr Spesialis Prosedur Non-Bedah

55 Rawat Jenazah Kamar/Akomodasi


56 Resusitasi Komplek (Intubasi) Prosedur Non-Bedah

57 Resusitasi Sederhana Prosedur Non-Bedah

58 Resusitasi Sederhana dr Prosedur Non-Bedah

59 Scorstein/hari Keperawatan
60 Seceren Keperawatan
61 Slem Suicker / Sift Keperawatan
62 Spooling WSD dr.sp Prosedur Non-Bedah

63 Tampon Bellog dr. Spesialis Prosedur Non-Bedah

64 Tampon hidung depan dr Spesialis Prosedur Non-Bedah

65 Tampon hidung sederhana Prosedur Non-Bedah

66 Tindakan ECG Penunjang


67 Vena Sectie dr Spesialis Prosedur Non-Bedah

8
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
68 W S D dr Spesialis Prosedur Non-Bedah

9
TARIF PELAYANAN
"RUANG PERSALINAN (VK/SITI HAJAR)"

SITI HAJAR (KELAS I, II, III & UTAMA/VIP)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Partus Dengan ILA Sp.OG Prosedur Bedah

2 Partus Spontan Dengan Penyulit Sp.OG Prosedur Bedah

3 Partus Gemeli Sp.OG Prosedur Bedah

4 Partus Vacum Ektraksi Sp.OG Prosedur Bedah

5 Partus Sungsang Sp.OG Prosedur Bedah

6 Partus IUFD Sp.OG Prosedur Bedah

7 Partus Spontan Dokter Umum Prosedur Bedah

8 Partus Bidan Gemelli Prosedur Bedah

9 Manual Placenta Dr.SpOG Prosedur Bedah

10 Manual Plancenta Dr.Umum Prosedur Bedah

11 Manual Placenta Bidan Prosedur Bedah

12 Curettage Prosedur Bedah

13 Biopsi Prosedur Bedah

14 Partus Spontan/Normal Dr.SpOG Prosedur Bedah

15 Partus Spontan/Normal Bidan Prosedur Bedah

16 Heacting Repair Sp.OG Prosedur Bedah

17 Heacting Fornix=Ruptur Totalis dr.sp Tnpa Anestesi Prosedur Bedah

18 Partus Spontan + Currettage Tanpa Anestesi Prosedur Bedah

19 Heacting Repair Bidan Prosedur Bedah

20 Heacting Formix = Ruptur Totalis Bidan Tnp Anestes Prosedur Bedah

21 Incisi Hymen Tanpa Anestesi Prosedur Bedah

22 INCISI BARTOLONI dng Anastesi Prosedur Bedah

23 Heactng Fornix = Ruptr Totalis dr. Sp dng anastesi Prosedur Bedah

24 Heacting Fornix = Ruptur Totalis Bidan dng Anastes Prosedur Bedah

25 Incisi Hymen dng Anastesi Prosedur Bedah

26 Biopsi Servix dng Anastesi Prosedur Bedah

27 Pasang / Lepas IUD Tanpa Anestesi Prosedur Bedah

28 Pasang / Lepas IUD dng Anestesi Prosedur Bedah

9
29 Partus Sungsang Bidan Prosedur Bedah

30 Partus IUFD Bidan Prosedur Bedah

9
TARIF PELAYANAN
"PERINATOLOGI"

A. PEMERIKSAAN/KONSULTASI
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 PERINATOLOGI Kamar/Akomodasi
2 Visite Dokter Spesialis Konsultasi
3 Visite dokter spesialis khusus konsult(Jiwa/Kulit) Konsultasi
4 Konsul cito Dokter Sp. Datang Konsultasi
5 Konsul dr. Sp per-Tlpn < 22.00 Konsultasi
6 Konsul dr Sp per-tlfn > 22.00 Konsultasi
7 Visite pengganti spesialis (emergency) Konsultasi
8 Visite Dokter Umum ( APS ) Konsultasi
9 Antar Jemput Residen Kamar/Akomodasi
10 Asuhan Keperawatan Keperawatan
11 Biaya Telepon Kamar/Akomodasi
12 Jasa Kiriman Pasien Kamar/Akomodasi
13 Jasa Kiriman Pasien dengan Tindakan Obsgyn Kamar/Akomodasi
14 Materai Kamar/Akomodasi
15 Materai Kamar/Akomodasi

B. TINDAKAN
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Aff Infus/aff Keperawatan
2 Bangging / shif Keperawatan
3 Ganti Balut Besar Keperawatan
4 Ganti Balut Kecil Keperawatan
5 Ganti Balut Sedang Keperawatan
6 Gizi Perinatologi Tenaga Ahli
7 Imunisasi Keperawatan
8 Infus Tali Pusat Keperawatan
9 Konsul Infus diluar jam kerja Keperawatan
10 Lavemen Prosedur Non-Bedah

10
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
11 Nebulizer + Obat Anak / pakai Prosedur Non-Bedah

12 Pasang Aff Infus / sekali pasang aff Keperawatan


13 Pasang ET dokter spes. (konsul datang) Prosedur Non-Bedah

14 Pasang ET dokter umum (konsul datang) Prosedur Non-Bedah

15 Pasang ET perawat (konsul datang) Keperawatan


16 Pasang Infus dgn Kesulitan Keperawatan
17 Pasang Infus/ pasang Keperawatan
18 Perawatan jenazah Kamar/Akomodasi
19 Rawat Jenazah Kamar/Akomodasi
20 Resusitasi Komplek (Intubasi)Non Medis Prosedur Non-Bedah

21 Resusitasi Sederhana Prosedur Non-Bedah

22 Resusitasi Sederhana dr umum Prosedur Non-Bedah

23 Scorstein/hari Prosedur Non-Bedah

24 Slem Suicker / Sift Prosedur Non-Bedah

25 Suction Prosedur Non-Bedah

26 Tindik Prosedur Non-Bedah

27 Vena Sectie Prosedur Non-Bedah

28 WOS OUT Prosedur Non-Bedah

C. SEWA ALAT
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Bubble CYPAP / hari Alat Medis
2 Fototeraphy / hari Alat Medis
3 Inkubator Elektrik / hari Alat Medis

11
TARIF PELAYANAN
"POLIKLINIK"
A. PEMERIKSAAN/KONSULTASI
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Administrasi R. Jalan Kamar/Akomodasi
2 Administrasi R.Jalan Tindakan Kamar/Akomodasi
3 Administrasi R. Inap Kamar/Akomodasi
4 Asisten Konsultasi Tenaga Ahli
5 Dokter umum + Tindakan Konsultasi
6 Dokter Spesialis Konsultasi
7 Dokter Spesialis Pasca tindakan Konsultasi
8 Dokter Spesialis + pemeriksaan khusus Konsultasi
9 Dokter Umum / Rawat Jalan (di luar Jam Kerja) Konsultasi
10 Dokter Umum / Rawat Jalan ( di dalam Jam Kerja) Konsultasi
11 Periksa dokter gigi Konsultasi
12 Dokter gigi + Tindakan Ringan Konsultasi
13 Dokter gigi + Tindakan Sedang Konsultasi
14 Dokter gigi + Tindakan Berat Konsultasi
15 Dokter gigi + Tindakan Berat + Penyulit Konsultasi
16 Dokter gigi + tindakan Khusus 1 Konsultasi
17 Dokter gigi + tindakan Khusus 2 Konsultasi
18 Dokter Umum pengganti Spesialis Konsultasi
19 Dokter Umum / Rawat Tinggal (di Luar Jam Kerja) Konsultasi
20 Dokter Umum / Rawat Tinggal (di dalam Jam Kerja) Konsultasi
21 Dokter Gigi (di luar jam kerja) Konsultasi
22 Periksa hamil bidan Tenaga Ahli
23 Gizi Tenaga Ahli
24 Tindakan ECG Penunjang
25 Pembacaan ECG dr. Spesialis Penunjang
26 Materai Kamar/Akomodasi
27 Materai Kamar/Akomodasi

12
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
B. POLI BEDAH UMUM
I.I TINDAKAN NON MEDIS (PERAWAT/BIDAN)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Blaas Punctie Keperawatan
2 Cross Incisi Keperawatan
3 Debridemen biasa Keperawatan
4 Debridemen sedang Keperawatan
5 Ganti balut besar Keperawatan
6 Ganti balut kecil Keperawatan
7 Ganti balut sedang Keperawatan
8 Hecting Ap > 10 Keperawatan
9 Hecting Ap 1-5 Keperawatan
10 Hecting Ap 6-10 Keperawatan
11 Injeksi / sekali injeksi Keperawatan
12 Irigasi mata Keperawatan
13 Keloid Injeksi Keperawatan
14 Lepas/Potong Gip besar Keperawatan
15 Lepas/Potong Gip kecil Keperawatan
16 Necrotomi Ringan Keperawatan
17 Lepas DC Keperawatan
18 Pasang DC Keperawatan
19 Pasang/Lepas Intubasi Keperawatan
20 Pasang+Lepas DC Keperawatan
21 Pasang+Lepas NGT Keperawatan
22 Pasang NGT Keperawatan
23 Lepas NGT Keperawatan
24 Pasang Aff Infus / sekali pasang Keperawatan
25 Scorstein / hari Keperawatan

I.2 TINDAKAN MEDIS (DOKTER)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Bedah Minor Sedang dr Prosedur Non-Bedah

13
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
2 Blaas Punctie Prosedur Non-Bedah

3 Extractie kuku 1 dr Prosedur Non-Bedah

4 Extractie kuku 2 dr Prosedur Non-Bedah

5 Extractie kuku > 2 dr Prosedur Non-Bedah

6 Hecting > 5 dihitung perHecting dr Prosedur Non-Bedah

7 Hecting 1 - 5 dr Prosedur Non-Bedah

8 Incici Abses besar dr Prosedur Non-Bedah

9 Incisi Abses kecil dr Prosedur Non-Bedah

10 Incisi Abses Sedang dr Prosedur Non-Bedah

11 Injeksi Intra articuler dr Prosedur Non-Bedah

12 Lepas drain Abdomen dr Prosedur Non-Bedah

13 Necrotomi Ringan dr Prosedur Non-Bedah

14 Pasang Intubasi dr Prosedur Non-Bedah

15 Sircumsisi dr Prosedur Non-Bedah

16 Sircumsisi Fimosal dr Prosedur Non-Bedah

I.3 (TINDAKAN SPESIALISASI)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Aff D. Wering Prosedur Non-Bedah

2 Bedah Minor Sedang Prosedur Non-Bedah

3 Blaas Punctie Prosedur Non-Bedah

4 Debridemen/Necrotomi/Medikasi Combustio Ringan Prosedur Non-Bedah

5 Debridemen/Necrotomi/Medikasi Combustio Sedang Prosedur Non-Bedah

6 Explorasi Corpus alienum sulit Prosedur Non-Bedah

7 Explorasi luka Prosedur Non-Bedah

8 Extractie kuku 1 Prosedur Non-Bedah

9 Extractie kuku 2 Prosedur Non-Bedah

10 Extractie kuku > 2 Prosedur Non-Bedah

11 Hecting Selain Wajah > 20 Prosedur Non-Bedah

12 Hecting Selain Wajah > 30 Prosedur Non-Bedah

13 Hecting Selain Wajah 1-3 Prosedur Non-Bedah

14 Hecting Selain Wajah 4-20 Prosedur Non-Bedah

14
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
15 Hecting Wajah > 20 Prosedur Non-Bedah

16 Hecting Wajah >30 Prosedur Non-Bedah

17 Hecting Wajah 1-3 Prosedur Non-Bedah

18 Hecting Wajah 4-20 Prosedur Non-Bedah

19 Incici Abses besar Prosedur Non-Bedah

20 Incisi Abses kecil Prosedur Non-Bedah

21 Incisi Abses Sedang Prosedur Non-Bedah

22 Jasa Injeksi Intra articuler Prosedur Non-Bedah

23 Lepas gips sebagian Prosedur Non-Bedah

24 Pasang DC Sedang Prosedur Non-Bedah

25 Pasang Drain Abdomen Prosedur Non-Bedah

26 Pasang gips besar Prosedur Non-Bedah

27 Pasang gips kecil Prosedur Non-Bedah

28 Pasang gips sedang Prosedur Non-Bedah

29 Pasang Intubasi / ET Prosedur Non-Bedah

30 Pasang Ransel Band Prosedur Non-Bedah

31 Sircumsisi Prosedur Non-Bedah

32 Vena Sectie Prosedur Non-Bedah

33 WSD Prosedur Non-Bedah

C. POLI KANDUNGAN
I. I TINDAKAN NON MEDIS (PERAWAT/BIDAN)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Ganti balut besar Keperawatan
2 Ganti balut kecil Keperawatan
3 Ganti balut sedang Keperawatan
4 Imunisasi BCG Keperawatan
5 Imunisasi CampakNon Medis Keperawatan
6 Imunisasi TT Keperawatan
7 Imunisasi DPT + Hb Keperawatan
8 Imunisasi Polio Keperawatan
9 Irigasi vagina Keperawatan

15
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
10 KB inj. 1 bulan- Cyclofen Keperawatan
11 KB inj. 1 bulan- Cyclogeston Keperawatan
12 KB Injkesi 3 bulan- Depogistin Keperawatan
13 KB Injkesi 3 bulan- Deponio Keperawatan
14 KB Injkesi 3 bulan- Triclofen Keperawatan
15 Lepas Inplant Keperawatan
16 Lepas IUD Keperawatan
17 Papsmear bidan Keperawatan
18 Pasang /Lepas IUD Bidan Keperawatan
19 Pasang Inplant Keperawatan
20 Pasang IUD Keperawatan
21 Senam Hamil (Paket) Keperawatan
22 Tindik Keperawatan

I. 2 TINDAKAN DOKTER
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Papsmear dr Prosedur Non-Bedah

2 Pasang /Lepas IUD dr Prosedur Non-Bedah

3 Pasang Inplant Prosedur Non-Bedah

4 Lepas Inplant Prosedur Non-Bedah

I.3 (TINDAKAN SPESIALISASI)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Biopsi (mengambil saja) Sp.OG Prosedur Non-Bedah

2 Incisi Bartoloni Sp.OG Tanpa Anestesi Prosedur Non-Bedah

3 Irigasi vagina Prosedur Non-Bedah

4 Lepas Inplant / pasang inplant Prosedur Non-Bedah

5 Micro Curretage (Micro Curretage) Prosedur Non-Bedah

6 Papsmear dr. Sp.OG Prosedur Non-Bedah

16
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
7 Pasang / lepas IUD dng Anestesi Sp.OG Prosedur Non-Bedah

8 Pasang Pesarium / lepas/Prolap Uteri Prosedur Non-Bedah

9 USG + periksa dalam Radiologi


10 USG dengan film Radiologi
11 USG tanpa film Radiologi

D. POLI MATA
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Konsultasi (K) Konsultasi
2 dr.Sp Mata + Tindakan Berat Konsultasi
3 dr.Sp Mata + Tindakan Berat + Penyulit Konsultasi
4 dr.Sp Mata + Tindakan Ringan Konsultasi
5 dr.Sp Mata + Tindakan Sedang Konsultasi
6 Extirpasi Granuloma Prosedur Non-Bedah

7 Extirpasi Granuloma (timbil) Prosedur Non-Bedah

8 Fundus Copy Prosedur Non-Bedah

9 Ganti Balut Mata Prosedur Non-Bedah

10 Irigasi Mata Prosedur Non-Bedah

11 K + Amusio Corpal Besar Prosedur Non-Bedah

12 K + Amusio Corpal kecil Prosedur Non-Bedah

13 K + Amusio Corpal Sedang Prosedur Non-Bedah

14 K + Epilasi (cabut bulu mata) Prosedur Non-Bedah

15 K + Florescen Tes Prosedur Non-Bedah

16 K + HT Up Graft Prosedur Non-Bedah

17 K + koreksi Refraksi Prosedur Non-Bedah

18 Pterigium Non Graft Prosedur Non-Bedah

19 Refraksi Prosedur Non-Bedah


20 Tanometri Prosedur Non-Bedah

E. POLI THT
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Aff tampon Bellog Prosedur Non-Bedah

2 Caustic Prosedur Non-Bedah

17
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
3 Exterpasi / Excisi Prosedur Non-Bedah

4 Extractic Corpus Alienum ringan Prosedur Non-Bedah

5 Extractic Corpus Alienum sedang Prosedur Non-Bedah

6 Extractic Serumen Prosedur Non-Bedah

7 Granuloma Prosedur Non-Bedah

8 Incisi Othema Prosedur Non-Bedah

9 Incisi Periton Prosedur Non-Bedah

10 Irigasi / toilet telinga Prosedur Non-Bedah

11 Irigasi Sinus Prosedur Non-Bedah

12 L. D Prosedur Non-Bedah

13 Nekrotomi + Biopsi Prosedur Non-Bedah

14 Paracentesa Prosedur Non-Bedah

15 Reposisi Nasal Prosedur Non-Bedah

16 Tampon Bellog THT Prosedur Non-Bedah

17 Tampon hidung sederhana / depan Prosedur Non-Bedah

18 Toilet hidung Prosedur Non-Bedah

F. POLI GIGI
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Alveolectomy per regio Prosedur Non-Bedah

2 Batal setelah anestesi Prosedur Non-Bedah

3 Bleaching (pemutihan gigi) anterior rahang atas dan bawah Prosedur Non-Bedah

4 Cetak Model per rahang Prosedur Non-Bedah

5 Curetase ginggiva per gigi Prosedur Non-Bedah

6 Curetase per gigi Prosedur Non-Bedah

7 Devitalisasi Pulpa Prosedur Non-Bedah

8 Dressing / Sterilisasi saluran akar Prosedur Non-Bedah

9 Ekstripasi saluran akar Prosedur Non-Bedah

10 Fissure sealant per gigi Prosedur Non-Bedah

11 Frenectomy (pemotongan Frenulun) Prosedur Non-Bedah

12 Gigi tiruan acrylic Prosedur Non-Bedah

13 Gigi tiruan Cekat (GTC)PFM Prosedur Non-Bedah

18
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
14 Gigi tiruan flexible/ valplast Prosedur Non-Bedah

15 Gigi tiruan lengkap (1 rahang) Prosedur Non-Bedah

16 Gingivectomy / Gingivoplasty Prosedur Non-Bedah

17 GTC All Porcelain 1 unit Prosedur Non-Bedah

18 Incisi Abses Ringan Prosedur Non-Bedah

19 Incisi Mucocele Prosedur Non-Bedah

20 Jacket Crown Acrylic Prosedur Non-Bedah

21 Jacket Crown All Porcelain Prosedur Non-Bedah

22 Jacket Crown Porcelain Fused Metal (PFM) Prosedur Non-Bedah

23 Kontrol dan buka jahitan Prosedur Non-Bedah

24 Mahkota sementara Prosedur Non-Bedah

25 Odontectomy Prosedur Non-Bedah

26 Operculectomy (perpotongan/pembukaan gusi pada molar 3 Prosedur Non-Bedah

27 Pasak (Dowel Pasak) Logam Prosedur Non-Bedah

28 Pasang berlian gigi (1 buah) Prosedur Non-Bedah

29 Pembersihan karang gigi (scaling) per kwadran Besar Prosedur Non-Bedah

30 Pembersihan karang gigi (scaling) per kwadran Ringan Prosedur Non-Bedah

31 Pembersihan karang gigi (scaling) per kwadran Sedang Prosedur Non-Bedah

32 Pencabutan gigi decidui (gigi susu) dng CE Prosedur Non-Bedah

33 Pencabutan gigi decidui (gigi susu) dng Infiltrasi Prosedur Non-Bedah

34 Pencabutan gigi permanen Blok anastesi Prosedur Non-Bedah

35 Pencabutan gigi permanen infiltrasi dengan penyulit Prosedur Non-Bedah

36 Pencabutan gigi permanen Infiltrasi tanpa penyulit Prosedur Non-Bedah

37 Pencabutan M3 normal Prosedur Non-Bedah

38 pengisian saluran akar Prosedur Non-Bedah

39 Pengobatan Gangren (trepanasi) Prosedur Non-Bedah

40 Preparasi dan sementasi Prosedur Non-Bedah

41 Pulp Caping Prosedur Non-Bedah

42 Rebasing gigi tiruan acrylic Prosedur Non-Bedah

43 Reparasi gigi tiruan acrylic Prosedur Non-Bedah

44 Splinting per gigi dengan GIC Prosedur Non-Bedah

45 Splinting per gigi dengan komposit dan wire Prosedur Non-Bedah

19
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
46 Splinting per gigi dengan wire Prosedur Non-Bedah

47 Tambah Gigi tiruan acrylic Prosedur Non-Bedah

48 Tambah gigi tiruan flexible/ valplast Prosedur Non-Bedah

49 Tambalan GI Besar Prosedur Non-Bedah

50 Tambalan GI Kecil Prosedur Non-Bedah

51 Tambalan GI Sedang Prosedur Non-Bedah

52 Tambalan komposit dengan sinar Besar Prosedur Non-Bedah

53 Tambalan komposit dengan sinar Kecil Prosedur Non-Bedah

54 Tambalan komposit dengan sinar Sedang Prosedur Non-Bedah


55 Veneer Komposit Prosedur Non-Bedah

20
TARIF PELAYANAN
"RAWAT INAP"

A. AKOMODASI/VISITE (KELAS)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Kelas I Kamar/Akomodasi
2 Kelas II Kamar/Akomodasi
3 Kelas III Kamar/Akomodasi
4 Isolasi Kamar/Akomodasi
5 Rawat Gabung Bayi Kamar/Akomodasi
6 Visite Dokter Spesialis Konsultasi
7 Visite dokter Sp khusus konslt(Jiwa/Kulit/Ortoped) Konsultasi
8 Konsul dr.spesialis per-telp <22.00 Konsultasi
9 Konsul dr.spesialis per-telp >22.00 Konsultasi
10 Visite dr Konsultasi
11 Visitepengganti spesialis (emergency) Konsultasi
12 Visite Dokter Umum ( APS ) Konsultasi
13 VCT Konsultasi
14 Asuhan Keperawatan Kls I Kamar/Akomodasi
15 Asuhan Keperawatan Kls II Kamar/Akomodasi
16 Asuhan Keperawatan Kls III Kamar/Akomodasi
17 Asuhan Keperawatan ISOLASI Kamar/Akomodasi
18 Asuhan Keperawatan dg Pengawasan Kamar/Akomodasi
19 Konsultasi Gizi Kls Konsultasi
20 GIZI kls I Kamar/Akomodasi
21 GIZI kls II Kamar/Akomodasi
22 GIZI kls III Kamar/Akomodasi
23 GIZI ISOLASI Kamar/Akomodasi
24 Antar Jemput Residen Kamar/Akomodasi
25 Biaya Asuransi Kamar/Akomodasi
26 Biaya Telepon Kamar/Akomodasi
27 Biaya Transfusi Darah / kolf Kamar/Akomodasi
28 DPJB Kamar/Akomodasi
29 Jasa kiriman Pasien dengan Tindakan Obsgyn Kamar/Akomodasi

19
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
30 Jasa kiriman Pasien Tanpa Tindakan Kamar/Akomodasi
31 Materai Kamar/Akomodasi
32 Materai Kamar/Akomodasi
33 Pembacaan ECG dr. Sp Penunjang
34 Tindakan ECG Penunjang
35 Biaya Cross Kamar/Akomodasi
36 Biaya CT-Scan Penunjang

B. TINDAKAN (NON MEDIS)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Aff Infus/aff Keperawatan
2 Amputasi Ringan ( 1 jari ) Keperawatan
3 Amputasi sedang > 1 jari Keperawatan
4 Bilas Lambung Keperawatan
5 Blaas Punctie Keperawatan
6 Circumsisi Keperawatan
7 Cross Incisi Keperawatan
8 Debridemen biasa Keperawatan
9 Debridemen sedang Keperawatan
10 Extractie Corpus alienum besar Keperawatan
11 Extractie Corpus alienum ringan Keperawatan
12 Extractie Corpus alienum sedang Keperawatan
13 Extractie serumen kecil Keperawatan
14 Extractie serumen sedang Keperawatan
15 Ganti balut besar Keperawatan
16 Ganti balut kecil Keperawatan
17 Ganti balut sedang Keperawatan
18 Hecting > 5 dihitung perHecting Keperawatan
19 Hecting 1 - 2 Keperawatan
20 Hecting 3 - 5 Keperawatan
21 Hecting Ap > 10 Keperawatan

20
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
22 Hecting Ap 1-5 Keperawatan
23 Hecting Ap 6-10 Keperawatan
24 Infus Umbilikal Keperawatan
25 Injeksi / sekali injeksi Keperawatan
26 Intubasi Resusitasi / resusitasi komplek Keperawatan
27 Irigasi Mata Keperawatan
28 Keloid Injeksi Keperawatan
29 Konsul Pasang Infus Diluar Keperawatan
30 Konsul Pasang Infus Diluar Jam Kerja Keperawatan
31 Lepas / Potong Gip besar Keperawatan
32 Lepas / Potong Gip kecil Keperawatan
33 Medikasi Combustio Berat Keperawatan
34 Medikasi Combustio Ringan Keperawatan
35 Medikasi Combustio Sedang Keperawatan
36 Nebulizer + Obat Anak / pakai Keperawatan
37 Nebulizer + Obat Dewasa / pakai Keperawatan
38 Necrotomi Ringan Keperawatan
39 Lepas DC Keperawatan
40 Pasang DC Keperawatan
41 Pasang/Lepas Intubasi Keperawatan
42 Pasang+Lepas DC Keperawatan
43 Pasang+Lepas NGT Keperawatan
44 Pasang NGT Keperawatan
45 Lepas NGT Keperawatan
46 Pasang Aff Infus / sekali pasang Keperawatan
47 Pasang Aff Infus / sekali pasang aff Keperawatan
48 Pasang ET Keperawatan
49 Pasang infus dengan kesulitan Keperawatan
50 Pasang Infus/ pasang Keperawatan
51 Pemulasaraan jenazah Keperawatan
52 Rawat Jenazah Keperawatan
53 Reposisi Tandon / pertendon Keperawatan

21
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
54 Scorstein / hari Keperawatan
55 Seceren Keperawatan
56 Slem Suicker / Sift Keperawatan
57 KB inj. 1 bulan- Cyclofen Keperawatan
58 KB inj. 1 bulan- Cyclogeston Keperawatan
59 KB Injkesi 3 bulan- Depogistin Keperawatan
60 KB Injkesi 3 bulan- Deponio Keperawatan
61 KB Injkesi 3 bulan- Triclofen Keperawatan
62 Imunisasi BCG Keperawatan
63 Imunisasi CampakNon Medis Keperawatan
64 Imunisasi TT Keperawatan
65 Imunisasi DPT + Hb Keperawatan
66 Imunisasi Polio Keperawatan
67 Resusitasi Sederhana Keperawatan
68 Bagging / shif Keperawatan
69 Aff Tampon Keperawatan

B. TINDAKAN (DOKTER)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Extractie kuku 1 dr Prosedur Non-Bedah

2 Bedah Minor Sedang dr Prosedur Non-Bedah

3 Blass Punctie dr Prosedur Non-Bedah

4 Extractie kuku 2 dr Prosedur Non-Bedah

5 Extractie kuku > 2 dr Prosedur Non-Bedah

6 Hecting > 5 dihitung perHecting dr Prosedur Non-Bedah

7 Hecting 1 - 2 dr Prosedur Non-Bedah

8 Hecting 3 - 5 dr Prosedur Non-Bedah

9 Incici Abses besar dr Prosedur Non-Bedah

10 Incisi Abses kecil dr Prosedur Non-Bedah

11 Incisi Abses Sedang dr Prosedur Non-Bedah

12 Injeksi Intra articuler dr Prosedur Non-Bedah

13 Lepas drain Abdomen dr Prosedur Non-Bedah

22
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
14 Necrotomi Ringan dr Prosedur Non-Bedah

15 Pasang ET dr Prosedur Non-Bedah

16 Pasang Intubasi dr Prosedur Non-Bedah

17 Sircumsisi dr Prosedur Non-Bedah

18 Sircumsisi Fimosal dr Prosedur Non-Bedah

19 Resusitasi Sederhana dr Prosedur Non-Bedah

20 Aff Tampon Prosedur Non-Bedah

B. TINDAKAN (DOKTER SPESIALIS)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Aff D. Wering Prosedur Non-Bedah

2 Bedah Minor Sedang Prosedur Non-Bedah

3 Blass Punctie dr Spesialis Prosedur Non-Bedah

4 Debridemen/Necrotomi/Medikasi Combustio Ringan Prosedur Non-Bedah

5 Debridemen/Necrotomi/Medikasi Combustio Sedang Prosedur Non-Bedah

6 Explorasi Corpus alienum sulit Prosedur Non-Bedah

7 Explorasi luka Prosedur Non-Bedah

8 Extractie kuku 1 Prosedur Non-Bedah

9 Extractie kuku 2 Prosedur Non-Bedah

10 Extractie kuku > 2 Prosedur Non-Bedah

11 Hecting Selain Wajah > 20 Prosedur Non-Bedah

12 Hecting Selain Wajah > 30 Prosedur Non-Bedah

13 Hecting Selain Wajah 1-3 Prosedur Non-Bedah

14 Hecting Selain Wajah 4-20 Prosedur Non-Bedah

15 Hecting Wajah > 20 Prosedur Non-Bedah

16 Hecting Wajah >30 Prosedur Non-Bedah

17 Hecting Wajah 1-3 Prosedur Non-Bedah

18 Hecting Wajah 4-20 Prosedur Non-Bedah

19 Incici Abses besar Prosedur Non-Bedah

20 Incisi Abses kecil Prosedur Non-Bedah

21 Incisi Abses Sedang Prosedur Non-Bedah

22 Jasa Injeksi Intra articuler Prosedur Non-Bedah

23
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
23 Lepas gips sebagian Prosedur Non-Bedah

24 Pasang DC Sedang Prosedur Non-Bedah

25 Pasang Drain Abdomen Prosedur Non-Bedah

26 Pasang gips besar Prosedur Non-Bedah

27 Pasang gips kecil Prosedur Non-Bedah

28 Pasang gips sedang Prosedur Non-Bedah

29 Pasang Intubasi / ET Prosedur Non-Bedah

30 Pasang Ransel Band Prosedur Non-Bedah

31 Pemulasaraan jenazah Prosedur Non-Bedah

32 Sircumsisi Prosedur Non-Bedah

33 Spooling WSD dr.sp Prosedur Non-Bedah

34 Vena Sectie Prosedur Non-Bedah

35 WSD Prosedur Non-Bedah

33 Aff Tampon Prosedur Non-Bedah

C. SEWA ALAT
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Monitor EKG / hari Alkes

2 Infus Pump / hari Alkes

3 Syringe Pump / hari Alkes

4 Infant Warmer / hari Alkes

5 Blanket Warmer / hari Alkes

6 Inkubator Transport Alkes

7 Suction Pump / hari Alkes

24
TARIF PELAYANAN
"RAWAT INAP"

A. AKOMODASI/VISITE (UTAMA/VIP)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Kelas Utama / VIP A Kamar/Akomodasi
2 Kelas VIP B Kamar/Akomodasi
3 Visite Dokter Spesialis Konsultasi
4 Visite dokter Sp khusus konslt(Jiwa/Kulit/Ortoped) Konsultasi
5 Konsul dr.spesialis per-telp<22.00 Konsultasi
6 Konsul dr.spesialis per-telp>22.01 Konsultasi
7 Visite dr.umum Konsultasi
8 Visite pengganti spesialis (emergency) Konsultasi
9 Visite Dokter Umum ( APS ) Konsultasi
10 VCT Konsultasi
11 Asuhan keperawatan Utama Kamar/Akomodasi
12 Asuhan keperawatan dg Pengawasan Kamar/Akomodasi
13 Konsultasi Gizi Tenaga Ahli
14 GIZI Utama / VIP A Tenaga Ahli
15 GIZI VIP B Tenaga Ahli
16 Antar Jemput Residen Kamar/Akomodasi
17 Biaya Asuransi Kamar/Akomodasi
18 Biaya Telepon Kamar/Akomodasi
19 Biaya Transfusi Darah / kolf Kamar/Akomodasi
20 DPJB Kamar/Akomodasi
21 Jasa Kiriman Pasien Kamar/Akomodasi
22 Jasa Kiriman Pasien Dg Tindakan Obsgin Kamar/Akomodasi
23 Pembacaan ECG dr. Sp Penunjang
24 Tindakan ECG Penunjang
25 Materai Kamar/Akomodasi
26 Materai Kamar/Akomodasi

B. TINDAKAN (NON MEDIS)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL

24
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Aff Infus/aff Keperawatan
2 Amputasi Ringan ( 1 jari ) Keperawatan
3 Amputasi sedang > 1 jari Keperawatan
4 Bilas Lambung Keperawatan
5 Blaas Punctie Keperawatan
6 Circumsisi Keperawatan
7 Cross Incisi Keperawatan
8 Debridemen biasa Keperawatan
9 Debridemen sedang Keperawatan
10 Extractie Corpus alienum besar Keperawatan
11 Extractie Corpus alienum ringan Keperawatan
12 Extractie Corpus alienum sedang Keperawatan
13 Extractie serumen kecil Keperawatan
14 Extractie serumen sedang Keperawatan
15 Ganti balut besar Keperawatan
16 Ganti balut kecil Keperawatan
17 Ganti balut sedang Keperawatan
18 Hecting > 5 dihitung perHecting Keperawatan
19 Hecting 1 - 2 Keperawatan
20 Hecting 3 - 5 Keperawatan
21 Hecting Ap > 10 Keperawatan
22 Hecting Ap 1-5 Keperawatan
23 Hecting Ap 6-10 Keperawatan
24 Infus Umbilikal Keperawatan
25 Intubasi Resusitasi / resusitasi komplek Keperawatan
26 Irigasi Mata Keperawatan
27 Keloid Injeksi Keperawatan
28 Konsul Pasang Infus dari luar Keperawatan
29 Konsul Pasang Infus Diluar Jam Kerja Keperawatan
30 Lepas / Potong Gip besar Keperawatan
31 Lepas / Potong Gip kecil Keperawatan
32 Medikasi Combustio Berat Keperawatan

25
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
33 Medikasi Combustio Ringan Keperawatan
34 Medikasi Combustio Sedang Keperawatan
35 Nebulizer + Obat Anak / pakai Keperawatan
36 Nebulizer + Obat Dewasa / pakai Keperawatan
37 Necrotomi Ringan Keperawatan
38 Lepas DC Keperawatan
39 Pasang DC Keperawatan
40 Pasang/Lepas Intubasi Keperawatan
41 Pasang+Lepas DC Keperawatan
42 Pasang+Lepas NGT Keperawatan
43 Pasang NGT Keperawatan
44 Lepas NGT Keperawatan
45 Pasang Aff Infus / sekali pasang Keperawatan
46 Pasang Aff Infus / sekali pasang aff Keperawatan
47 Pasang ET Keperawatan
48 Pasang infus dengan kesulitan Keperawatan
49 Pasang Infus/ pasang Keperawatan
51 Pemulasaraan jenazah Keperawatan
51 Rawat Jenazah Keperawatan
52 Reposisi Tandon / pertendon Keperawatan
53 Scorstein / hari Keperawatan
54 Seceren Keperawatan
55 Slem Suicker / Sift Keperawatan
56 Suction Keperawatan
57 KB inj. 1 bulan- Cyclofen Keperawatan
58 KB inj. 1 bulan- Cyclogeston Keperawatan
59 KB Injkesi 3 bulan- Depogistin Keperawatan
60 KB Injkesi 3 bulan- Deponio Keperawatan
61 KB Injkesi 3 bulan- Triclofen Keperawatan
62 Imunisasi BCG Keperawatan
63 Imunisasi CampakNon Medis Keperawatan
64 Imunisasi TT Keperawatan

26
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
65 Imunisasi DPT + Hb Keperawatan
66 Imunisasi Polio Keperawatan
67 Resusitasi Sederhana Keperawatan
68 Bagging / shif Keperawatan
69 Aff Tampon Keperawatan

C. TINDAKAN (DOKTER)
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Bedah Minor Sedang dr Prosedur Non-Bedah

2 Extractie kuku 1 dr Prosedur Non-Bedah

3 Extractie kuku 2 dr Prosedur Non-Bedah

4 Extractie kuku > 2 dr Prosedur Non-Bedah

5 Hecting > 5 dihitung perHecting dr Prosedur Non-Bedah

6 Hecting 1 - 2 dr Prosedur Non-Bedah

7 Hecting 3 - 5 dr Prosedur Non-Bedah

8 Incici Abses besar dr Prosedur Non-Bedah

9 Incisi Abses kecil dr Prosedur Non-Bedah

10 Incisi Abses Sedang dr Prosedur Non-Bedah

11 Injeksi Intra articuler dr. Prosedur Non-Bedah

12 Lepas drain Abdomen dr Prosedur Non-Bedah

13 Necrotomi Ringan dr Prosedur Non-Bedah

14 Pasang ET dr Prosedur Non-Bedah

15 Pasang Intubasi dr Prosedur Non-Bedah

16 Sircumsisi dr Prosedur Non-Bedah

17 Sircumsisi Fimosal dr Prosedur Non-Bedah

18 Resusitasi Sederhana dr Prosedur Non-Bedah

19 Aff Tampon Prosedur Non-Bedah

D. TINDAKAN (dr. SPESIALIS)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
2 Bedah Minor Sedang Prosedur Non-Bedah

3 Blass Punctie dr Spesialis Prosedur Non-Bedah

4 Debridemen/Necrotomi/Medikasi Combustio Ringan Prosedur Non-Bedah

27
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
5 Debridemen/Necrotomi/Medikasi Combustio Sedang Prosedur Non-Bedah

6 Explorasi Corpus alienum sulit Prosedur Non-Bedah

7 Explorasi luka Prosedur Non-Bedah

8 Extractie kuku 1 Prosedur Non-Bedah

9 Extractie kuku 2 Prosedur Non-Bedah

10 Extractie kuku > 2 Prosedur Non-Bedah

11 Hecting Selain Wajah > 20 Prosedur Non-Bedah

12 Hecting Selain Wajah > 30 Prosedur Non-Bedah

13 Hecting Selain Wajah 1-3 Prosedur Non-Bedah

14 Hecting Selain Wajah 4-20 Prosedur Non-Bedah

15 Hecting Wajah > 20 Prosedur Non-Bedah

16 Hecting Wajah >30 Prosedur Non-Bedah

17 Hecting Wajah 1-3 Prosedur Non-Bedah

18 Hecting Wajah 4-20 Prosedur Non-Bedah

19 Incici Abses besar Prosedur Non-Bedah

20 Incisi Abses kecil Prosedur Non-Bedah

21 Incisi Abses Sedang Prosedur Non-Bedah

22 Jasa Injeksi Intra articuler Prosedur Non-Bedah

23 Lepas gips sebagian Prosedur Non-Bedah

24 Pasang DC Sedang Prosedur Non-Bedah

25 Pasang Drain Abdomen Prosedur Non-Bedah

26 Pasang gips besar Prosedur Non-Bedah

27 Pasang gips kecil Prosedur Non-Bedah

28 Pasang gips sedang Prosedur Non-Bedah

29 Pasang Intubasi / ET Prosedur Non-Bedah

30 Pasang Ransel Band Prosedur Non-Bedah

31 Sircumsisi Prosedur Non-Bedah

32 Spooling WSD dr.sp Prosedur Non-Bedah

33 Vena Sectie Prosedur Non-Bedah

34 WSD Prosedur Non-Bedah

35 Aff Tampon Prosedur Non-Bedah

28
TARIF PELAYANAN
"LABORATORIUM "

I. HEMATOLOGI (RAWAT JALAN & RAWAT INAP KELAS I, II, III & VIP)
ELEKTIF/BIASA
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Asto Laboratorium
2 BTA Laboratorium
3 Cairan Pleura Laboratorium
4 Darah Samar Laboratorium
5 Diffcount Laboratorium
6 Esbach Laboratorium
7 Faeces Rutin Laboratorium
8 GDT Laboratorium
9 Golongan Darah Laboratorium
10 Haemoglobin Laboratorium
11 Hematocryt Laboratorium
12 HIV Laboratorium
14 LED 1 / 2 Laboratorium
15 Leucocyt Laboratorium
16 Malaria preparat Laboratorium
17 Malaria stik Laboratorium
18 MCH Laboratorium
19 MCHC Laboratorium
20 MCV Laboratorium
21 PA - HISTOLOGI (kecil) Laboratorium
22 PA - HISTOLOGI (sedang) Laboratorium
23 PA - HISTOLOGI (besar) Laboratorium
24 PA- Histologi Besar (2 jaringan) Laboratorium
25 PA- Papsmear OK Laboratorium
26 Sitopatologi - Pleura Laboratorium
27 Sitopatologi - Asites Laboratorium
28 Pap Smear Laboratorium
29 Planotest / HCG Laboratorium

28
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
30 Protein Laboratorium
31 Reduksi Laboratorium
32 Reitz Serum Laboratorium
33 Reticulosit Laboratorium
34 RF (Rheumatoid Factor) Laboratorium
35 Rutin I Laboratorium
36 Rutin II (Hb,Al,At,Ht+Widal) Laboratorium
37 Rutin Lengkap (RnI,II+Erytrosit) Laboratorium
38 Scret Vagina Laboratorium
39 Thrombocyt Laboratorium
40 Ulang Hb,Al,At,Ht Laboratorium
41 Urine Rutin Laboratorium
42 Waktu Pembukuan Laboratorium
43 Waktu Pendarahan Laboratorium
44 Widal Laboratorium

I. HEMATOLOGI (RAWAT JALAN & RAWAT INAP KELAS I, II, III & VIP)
CYTO
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Asto Laboratorium
2 BTA Laboratorium
3 Cairan Pleura Laboratorium
4 Darah Samar Laboratorium
5 Diffcount Laboratorium
6 Esbach Laboratorium
7 Faeces Rutin Laboratorium
8 GDT Laboratorium
9 Golongan Darah Laboratorium
10 Haemoglobin Laboratorium
11 Hematocryt Laboratorium
12 HIV Laboratorium
13 LED 1 / 2 Laboratorium

29
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
14 Leucocyt Laboratorium
15 Malaria preparat Laboratorium
16 Malaria stik Laboratorium
17 MCH Laboratorium
18 MCHC Laboratorium
19 MCV Laboratorium
20 PA - HISTOLOGI (kecil) Laboratorium
21 PA - HISTOLOGI (sedang) Laboratorium
22 PA - HISTOLOGI (besar) Laboratorium
23 PA- Histologi Besar (2 jaringan) Laboratorium
24 PA- Papsmear OK Laboratorium
25 Sitopatologi - Pleura Laboratorium
26 Sitopatologi - Asites Laboratorium
27 Pap Smear Laboratorium
28 Planotest / HCG Laboratorium
29 Protein Laboratorium
30 Reduksi Laboratorium
31 Reitz Serum Laboratorium
32 Reticulosit Laboratorium
33 RF (Rheumatoid Factor) Laboratorium
34 Rutin I Laboratorium
35 Rutin II (Hb,Al,At,Ht+Widal) Laboratorium
36 Rutin Lengkap (RnI,II+Erytrosit) Laboratorium
37 Scref Vagina Laboratorium
38 Thrombocyt Laboratorium
39 Ulang Hb,Al,At,Ht Laboratorium
40 Urine Rutin Laboratorium
41 Waktu Pembukuan Laboratorium
42 Waktu Pendarahan Laboratorium
43 Widal Laboratorium

30
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
II. KIMIA KLINIK (RAWAT JALAN & RAWAT INAP KELAS I, II, III & VIP)
ELEKTIF/BIASA
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Albumin/globulin Laboratorium
2 ALP Laboratorium
3 ANTI HBS TITER Laboratorium
4 Anti HBsAg Laboratorium
5 APTT Laboratorium
6 Bill D / I Laboratorium
7 Bill T Laboratorium
8 Ca Laboratorium
9 Check Up A Laboratorium
10 Check Up B1 Laboratorium
11 Check Up B2 Laboratorium
12 CKMB Laboratorium
13 Elektrolit (Na.K.Cl) Laboratorium
14 Gamma GT Laboratorium
15 GD 1 Laboratorium
16 GD II Laboratorium
17 GDS Laboratorium
18 GDS /4jam Laboratorium
19 GDS Sleding Laboratorium
20 Globulin Laboratorium
21 HBS Ag Laboratorium
22 HDL / LDL Laboratorium
23 Kolesterol Laboratorium
24 Kretinin Laboratorium
25 Mg Laboratorium
26 Protein Laboratorium
27 PT Laboratorium
28 SGOT Laboratorium
29 SGPT Laboratorium
30 T3 T4 Laboratorium
31 Trigliserid Laboratorium
32 TSHS Laboratorium
33 Ureum Laboratorium
34 Uric Acid Laboratorium
35 T3T4 + TSHS Laboratorium
36 Tes Bebas Narkoba Laboratorium
37 AMP Laboratorium
38 BZO Laboratorium
39 MET Laboratorium
40 MOP Laboratorium

II. KIMIA KLINIK (RAWAT JALAN & RAWAT INAP KELAS I, II, III & VIP)
CYTO

31
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Albumin/globulin Laboratorium
2 ALP Laboratorium
3 ANTI HBS TITER Laboratorium
4 Anti HBsAg Laboratorium
5 APTT Laboratorium
6 Bill D / I Laboratorium
7 Bill T Laboratorium
8 Ca Laboratorium
9 Check Up A Laboratorium
10 Check Up B1 Laboratorium
11 Check Up B2 Laboratorium
12 CKMB Laboratorium
13 Elektrolit (Na.K.Cl) Laboratorium
14 Gamma GT Laboratorium
15 GD 1 Laboratorium
16 GD II Laboratorium
17 GDS Laboratorium
18 GDS /4jam Laboratorium
19 GDS Sleding Laboratorium
20 Globulin Laboratorium
21 HBS Ag Laboratorium
22 HDL / LDL Laboratorium
23 Kolesterol Laboratorium
24 Kretinin Laboratorium
25 Mg Laboratorium
26 Protein Laboratorium
27 PT Laboratorium
28 SGOT Laboratorium
29 SGPT Laboratorium
30 T3 T4 Laboratorium
31 Trigliserid Laboratorium
32 TSHS Laboratorium
33 Ureum Laboratorium
34 Uric Acid Laboratorium
35 T3T4 + TSHS Laboratorium

32
TARIF PELAYANAN
"RADIOLOGI"

RAWAT INAP KELAS (I, II, III & VIP)


DENGAN KONTRAS
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Appendicogram Radiologi
2 Barium Radiologi
3 Bifoler Uretrocystografi Radiologi
4 Cholecystografi / Kandung empedu Radiologi
5 Coloon Inloop Radiologi
6 Cystografi / Blaas Kontras Radiologi
7 Fistolografi Radiologi
8 H. S .G Radiologi
9 I. V. P. Radiologi
10 I. V. U Radiologi
11 Iopamiro Radiologi
12 Maag Duodenum Radiologi
13 Oesophagus Radiologi
14 Sialografi Radiologi
15 Uretrocystografi Radiologi

TANPA KONTRAS
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Abdomen 2 Posisi Radiologi
2 Abdomen 3 Posisi Radiologi
3 BNO Radiologi
4 BNO LLD Radiologi
5 Clavicula Radiologi
6 Cranium AP / Lateral Radiologi
7 Cyto Radiologi
8 CYTO JASA KONSUL Radiologi
9 CYTO TINDAKAN Radiologi
10 Extermitas Atas - Antebrahi Sinistra Radiologi
11 Extermitas Atas - Clavicula Sinistra Radiologi
12 Extermitas Atas - Humerus Sinistra Radiologi

32
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
13 Extermitas Atas - menus Sinistra Radiologi
14 Extermitas Atas - Siku Sinistra Radiologi
15 Extermitas Bawah - Cruris Sinistra Radiologi
16 Extermitas Bawah - Engsel Sinistra Radiologi
17 Extermitas Bawah - Femur Sinistra Radiologi
18 Extermitas Bawah - Genu Sinistra Radiologi
19 Extermitas Bawah - Pedis Sinistra Radiologi
20 Externitas Atas - Antebrahi dextra Radiologi
21 Externitas Atas - Clavicula dextra Radiologi
22 Externitas Atas - Humerus dextra Radiologi
23 Externitas Atas - Manus Dextra Radiologi
24 Externitas Atas - Siku dextra Radiologi
25 Externitas Bawah - Cruris dextra Radiologi
26 Externitas Bawah - Engsel dextra Radiologi
27 Externitas Bawah - Femur dextra Radiologi
28 Externitas Bawah - Genu dextra Radiologi
29 Externitas Bawah - Pedis dextra Radiologi
30 Mandibula Radiologi
31 Mastoid Radiologi
32 Pelvis / Pelvis Coxae Radiologi
33 Sacrum Radiologi
34 Sella Turcica Radiologi
35 Sendi Bahu Kanan / Kiri Radiologi
36 SPN ( Waters / Face Bone Lateral Radiologi
37 T M J ( Temporo Mandibula / joint ) Radiologi
38 THORAX LATERAL Radiologi
39 Thorax PA Radiologi
40 Thorax PA / Lat Radiologi
41 USG Umum Radiologi
42 V. Cervicalis ( AP / Lat ) Radiologi
43 V. Cervicalis Obliq D/S Radiologi
44 V. Lumbalis (AP/Lat) Radiologi
45 V. Lumbalis Obliq D/S Radiologi
46 V. Thoracalis ( AP / Lat ) Radiologi

33
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
47 V. Thoracalis Obliq D/S Radiologi
48 Wris Joint Radiologi

34
TARIF PELAYANAN
"OKSIGEN"

JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Oksigen 1 tabung BMHP/BHP
2 Oksigen 1/2 tabung BMHP/BHP
3 Oksigen 1/4 BMHP/BHP
4 Oksigen minimal BMHP/BHP
5 Oksigen Sentral / Liter BMHP/BHP

39
TARIF PELAYANAN
"GIZI"

JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 UTAMA / VIP A Kamar/Akomodasi
2 VIP B / VVIP Kamar/Akomodasi
3 GIZI kls I Kamar/Akomodasi
4 GIZI kls II Kamar/Akomodasi
5 GIZI kls III Kamar/Akomodasi
6 GIZI ISOLASI Kamar/Akomodasi
7 GIZI ICU Kamar/Akomodasi
8 Gizi Perinatologi Kamar/Akomodasi
9 SNACK OPERASI Kamar/Akomodasi
10 SNACK VK Kamar/Akomodasi
11 DOKTER JAGA Kamar/Akomodasi
12 SNACK STRUKTURAL Kamar/Akomodasi
13 SNACK PASIEN Kamar/Akomodasi

40
TARIF PELAYANAN
"FISIOTERAPI"

RAWAT INAP (I,II,III)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Diatermi (SWD) Rehabilitasi
2 Elektrik Stimulasi (ES) Rehabilitasi
3 Exersice lokal Rehabilitasi
4 Fibrasi Rehabilitasi
5 General Exercise traksi Rehabilitasi
6 Infra red Rehabilitasi
7 TENS Rehabilitasi
8 Traksi Rehabilitasi
9 US Rehabilitasi
10 Laser Rehabilitasi

RAWAT INAP (UTAMA/VIP)


JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Diatermi (SWD) Rehabilitasi
2 Elektrik Stimulasi (ES) Rehabilitasi
3 Exersice lokal Rehabilitasi
4 Fibrasi Rehabilitasi
5 General Exercise traksi Rehabilitasi
6 Infra red Rehabilitasi
7 TENS Rehabilitasi
8 Traksi Rehabilitasi
9 US Rehabilitasi
10 Laser Rehabilitasi

RAWAT JALAN
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Administrasi R. Jalan Kamar/Akomodasi
1 Diatermi (SWD) Rehabilitasi

41
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
2 Elektrik Stimulasi (ES) Rehabilitasi
3 Exersice lokal Rehabilitasi
4 Fibrasi Rehabilitasi
5 General Exercise traksi Rehabilitasi
6 Infra red Rehabilitasi
7 Dokter Spesialis Rehabilitasi
8 TENS Rehabilitasi
9 Traksi Rehabilitasi
10 US Rehabilitasi
11 Laser Rehabilitasi
12 Konsulan dr. Spesialis Konsultasi

42
"AMBULANCE/MOBIL JENAZAH "

JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Jepara Kamar/Akomodasi
2 Bandung Kamar/Akomodasi
3 Bangsri Kamar/Akomodasi
4 Batealit Kamar/Akomodasi
5 Cirebon Kamar/Akomodasi
6 Demak Kamar/Akomodasi
7 Jakarta Kamar/Akomodasi
8 Kalinyamatan Kamar/Akomodasi
9 Kedung Kamar/Akomodasi
10 Kelet / Donorojo Kamar/Akomodasi
11 Keling Kamar/Akomodasi
12 Kembang Kamar/Akomodasi
13 Kudus Kamar/Akomodasi
14 Madiun Kamar/Akomodasi
15 Malang Kamar/Akomodasi
16 Mayong Kamar/Akomodasi
17 Mlonggo / Pakis Aji Kamar/Akomodasi
18 Nalumsari Kamar/Akomodasi
19 Pati Kamar/Akomodasi
20 Pecangaan Kamar/Akomodasi
21 Semarang Kamar/Akomodasi
22 Sewa ambulance untuk pemakaman > 6 km / km Kamar/Akomodasi
23 Sewa ambulance untuk pemakaman 0 - 6 km Kamar/Akomodasi
24 Solo Kamar/Akomodasi
25 Surabaya Kamar/Akomodasi
26 Tahunan Kamar/Akomodasi
27 Welahan Kamar/Akomodasi
37 Yogyakarta Kamar/Akomodasi

43
TARIF PELAYANAN
"PENDAPATAN LAIN"

JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Asuransi Kamar/Akomodasi
2 Incenerator dari luar/kg Kamar/Akomodasi
3 Jasa Raharja Kamar/Akomodasi
4 Penelitian Mahasiswa untuk Skripsi DIII Kamar/Akomodasi
5 Penelitian Mahasiswa untuk Skripsi S1 Kamar/Akomodasi
6 Pengambilan Data Rumah Sakit Kamar/Akomodasi
7 Resume Medis Kamar/Akomodasi
8 Surat Keterangan Sehat (dalam jam kerja) Kamar/Akomodasi
9 Surat Keterangan Sehat (di luar jam kerja) Kamar/Akomodasi
10 Visum Luar Kamar/Akomodasi
11 Operasional DKK Kamar/Akomodasi

44
TARIF PELAYANAN
"INSTALASI BEDAH SENTRAL"

SEWA ALAT
JENIS TARIF 16
NO NAMA PRODUK
VARIABEL
1 Plate Dr. Danan Sp OT Alat Medis

2 Plate Dr. Suryadi Sp B Alat Medis

3 K_Wire Dr.Suryadi Sp B Alat Medis

4 Sewa alat Dr.Danan SpOT Alat Medis

5 Sewa Alat Operasi Mata Alat Medis

6 Sewa Alat Operasi THT Alat Medis

7 Mash Dr.Suryadi Sp.B Alat Medis

8 Sewa Alat Dr.Tita Sp M Alat Medis

9 Sewa Alat RSU Alat Medis

45