CHECKLISTTRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

Nama Pasien :…………………………………… No. Rekam Medik :…………

Tgl.Lahir :……………………………………
Jenis Kelamin :L/P Tanggal Masuk :…………
DPJP : Tanggal & Jam Transfer :
Dokter Konsulen : Unit/ RS Yang Dituju :
Diagnosa Masuk : Alasan Transfer :

KELAYAKAN TRANSFER
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital :
Keluhan :
Kesiapan & kemampuan Petugas Pendamping transfer sesuai Level Kondisi Pasien
Dokter
Perawat
Petugas Keamanan
Kesiapan & Kelengkapan Peralatan
Tabung Oksigen ( Isi Penuh ), Canul Oksigen
Standar Infus
Monitor EKG, Oximetri ( Bila Perlu )
Mesi Suction dan ( Bila Perlu )
Alat Resusitasi ( Ambu Bag, Oropharingeal Airway, ETT, Laringoscop ) Bila Perlu
Tensimeter, Stetoscop
Kereta Dorong, Kursi Roda
Lain-lain
Hasil Pemeriksaan diagnostic yang disertakan
Hasil Laboratorium
Hasil Radiologi
Hasil Lainnya (USG, EKG, EEG, Endoscopi, dll )
Lain-lain :………………………………………
Obat-obat yang disertakan
Obat- obat Emergency :
Analgetik &Antipiretik :
Lain-lain
Kesiapan Alat Transpormasi (Ambulance &Fasilitas )
Komunikasi dengan Unit/RS yang dituju saat akan transfer (Kesiapan penerimaan
unit/RS yang dituju
Surat Rujukan/Surat pengantar pemeriksaan untuk unit/RS yang dituju
Penyelesaian administrasi
Lain-lain