Anda di halaman 1dari 8

Lampiran I

Nomor : 34/A.7/B.1/2019
Tanggal : 27 Mei 2019

PANDUAN PENGISIAN FORMULIR STANDARDISASI PERIZINAN DAERAH


SECARA ONLINE

Cara Pertama (Melalui Office 365)


1. Buka aplikasi Google Chrome atau Mozilla Firefox pada komputer/laptop/tablet/smartphone.
2. Masukkan alamat: https://portal.office.com

3. Masukkan alamat email DPMPTSP yang terdaftar di OSS (dpmptsp.kab.xxx@oss.go.id atau


dpmptsp.kota.xxx@oss.go.id), kemudian klik tombol “Next”.

4. Masukkan password, kemudian klik tombol “Sign in”.


5. Pilih/klik tombol “Outlook”.

6. Pilih email pada Inbox yang berjudul “Evaluasi Implementasi Standardisasi Izin Lokasi dan Izin
Mendirikan Bangunan Gedung dalam rangka Online Single Submission (OSS)”. Kemudian klik
“START SURVEY” pada link formulir yang ditampilkan.

7. Isi formulir dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan secara berurutan dan sesuai dengan kondisi
sebenarnya di masing-masing daerah.

8. Setelah selesai menjawab semua pertanyaan, klik tombol “Submit”.


9. Mengirimkan dokumen contoh Izin Lokasi dan IMB melalui email ke tu.ditkerstan@bkpm.go.id.
Cara Kedua (Melalui Browser)
1. Buka aplikasi Google Chrome atau Mozilla Firefox pada komputer/laptop/tablet/smartphone.
2. Masukkan alamat berikut: http://bit.ly/2JDKJ7d
3. Isi formulir dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan secara berurutan dan sesuai dengan kondisi
sebenarnya di masing-masing daerah.
4. Setelah selesai menjawab semua pertanyaan, klik tombol “Submit”.
5. Mengirimkan dokumen contoh Izin Lokasi dan IMB melalui email ke tu.ditkerstan@bkpm.go.id.

Cara Ketiga (Melalui QR and Code Scanner)


1. Buka aplikasi QR and Code Scanner pada tablet/smartphone.
2. Scan QR berikut:

3. Klik link formulir yang ditampilkan.


4. Isi formulir dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan secara berurutan dan sesuai dengan kondisi
sebenarnya di masing-masing daerah.
5. Setelah selesai menjawab semua pertanyaan, klik tombol “Submit”.
6. Mengirimkan dokumen contoh Izin Lokasi dan IMB melalui email ke tu.ditkerstan@bkpm.go.id.
Lampiran II
Nomor : 34/A.7/B.1/2019
Tanggal : 27 Mei 2019

FORMULIR STANDARDISASI PERIZINAN DAERAH


(Sebagai acuan dalam pengisian secara Online http://bit.ly/2JDKJ7d)

Nama Instansi :
Kabupaten/Kota :
Nama Penanggungjawab/PIC :
No Telepon :

mohon diisi dengan tanda check list (√)


NO. SUBSTANSI YA TIDAK
I. IZIN LOKASI
A. DASAR HUKUM
1. Pemerintah daerah memiliki peraturan daerah/peraturan kepala daerah tentang Izin
Lokasi.
Sebutkan peraturannya: Perda/Perbup/Perwalkot No. ………. Tahun ………
2. Peraturan daerah/peraturan kepala daerah sesuai Permen ATR/BPN No.14 Tahun
2018 tentang Izin Lokasi.
3. Peraturan daerah/peraturan kepala daerah sesuai Permen ATR/BPN No.15 Tahun
2018 tentang Pertimbangan Teknis Pertanahan.
4. Pemerintah daerah memiliki Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW).
5. Pemerintah daerah memiliki Rencana Detail Tata Ruang (RDTR).
B. KEWENANGAN DAN KELEMBAGAAN
6. Kepala daerah melimpahkan kewenangan penerbitan Izin Lokasi kepada Kepala
DPMPTSP.
C. JENIS IZIN DAN PERSYARATAN
7. Pemerintah daerah menerbitkan:
a) Persetujuan/Penolakan Pemenuhan Komitmen Izin Lokasi.
b) Izin Lokasi (di luar sistem OSS).
8. Izin Prinsip atau Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang dari Walikota/Bupati atau
Rekomendasi Teknis Tata Ruang merupakan persyaratan untuk memperoleh Izin
Lokasi.
9. Terdapat pengenaan retribusi pengurusan Izin Lokasi.
10. Persyaratan permohonan Izin Lokasi sesuai dengan Permen ATR/BPN No.14
Tahun 2018 tentang Izin Lokasi.
D. PROSEDUR DAN SISTEM INFORMASI
11. DPMPTSP memiliki akun untuk mengakses Webform OSS.
12. DPMPTSP menerima notifikasi dan memvalidasi/menotifikasi pemenuhan komitmen
Izin Lokasi melalui webform di OSS.
13. Pemeriksaan persyaratan dan penerbitan Persetujuan/Penolakan Pemenuhan
Komitmen Izin Lokasi secara manual (Persetujuan/Penolakan diketik menggunakan
Microsoft Word).
14. Pemeriksaan persyaratan dan penerbitan Persetujuan/Penolakan Pemenuhan
Komitmen Izin Lokasi melalui sistem informasi/aplikasi:
a) Sistem SICANTIK
b) Sistem yang dikembangkan sendiri
Sebutkan nama sistemnya: Sistem ……………....................................................
15. Pemeriksaan persyaratan dan penerbitan Izin Lokasi dilakukan secara manual (Izin
Lokasi diketik menggunakan Microsoft Word).
16. Pemeriksaan persyaratan dan penerbitan Izin Lokasi melalui sistem
informasi/aplikasi:
a) Sistem SICANTIK
b) Sistem yang dikembangkan sendiri
Sebutkan nama sistemnya: Sistem……………………………………………………
17. Persyaratan langsung di-upload ke sistem informasi/aplikasi oleh pelaku usaha.
18. Persyaratan yang diserahkan oleh pelaku usaha kemudian di-upload ke sistem
informasi/aplikasi oleh DPMPTSP.
19. Pemerintah pusat/daerah menyelenggarakan sosialisasi OSS kepada pelaku usaha
setempat.
20. Kementerian ATR/BPN menyelenggarakan sosialisasi tata cara penerbitan Izin
Lokasi melalui OSS kepada aparatur daerah.
II. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)
A. DASAR HUKUM
1. Pemerintah daerah memiliki peraturan daerah/peraturan kepala daerah tentang
IMB.
Sebutkan peraturannya: Perda/Perbup/Perwalkot No. ………. Thn …………….
2. Peraturan daerah/peraturan kepala daerah tentang IMB sesuai dengan Permen
PUPR No.5 Tahun 2016 tentang IMB.
3. Peraturan daerah/peraturan kepala daerah tentang IMB sesuai dengan Permen
PUPR No.19 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan IMB dan SLF Melalui
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik.
B. KEWENANGAN DAN KELEMBAGAAN
4. Kepala Daerah melimpahkan kewenangan penerbitan IMB kepada Kepala
DPMPTSP.
5. Kepala Daerah telah menetapkan Tim Ahli Bangunan Gedung (TABG).
6. Tim Ahli Bangunan Gedung terdiri dari unsur:
a) Instansi Pemerintah
b) Profesional/Asosiasi
c) Akademisi
7. Tim Ahli Bangunan Gedung ada yang berasal dari Kabupaten/Kota yang lain.
C. JENIS IZIN DAN PERSYARATAN
8. Pemerintah Daerah menerbitkan IMB (di luar sistem OSS dan SIMBG).
9. Perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri wajib memiliki IMB.
10. Terdapat pengenaan retribusi pengurusan IMB.
11. Persyaratan permohonan IMB sudah sesuai dengan Permen PUPR No.5/2016.
D. PROSEDUR DAN SISTEM INFORMASI
12. DPMPTSP dan Dinas terkait memiliki akun untuk mengakses SIMBG.
13. DPMPTSP menerima notifikasi komitmen IMB di OSS.
14. Pemeriksaan persyaratan dan penerbitan IMB secara manual (IMB diketik
menggunakan Microsoft Word).
15. Pemeriksaan persyaratan dan penerbitan IMB melalui sistem informasi/aplikasi:
a) Sistem Informasi Manajemen Bangunan Gedung (SIMBG)
b) Sistem informasi yang dikembangkan sendiri (selain SICANTIK)
Sebutkan nama sistemnya: Sistem ....................................................................
c) Sistem SICANTIK
16. Persyaratan langsung di-upload ke sistem informasi/aplikasi oleh pelaku usaha.
17. Persyaratan yang diserahkan oleh pelaku usaha kemudian di-upload ke sistem
informasi/aplikasi oleh DPMPTSP.
18. Kementerian PUPR menyelenggarakan sosialisasi penggunaan SIMBG kepada
aparatur daerah.
19. Kementerian PUPR menyelenggarakan sosialisasi penggunaan SIMBG kepada
pelaku usaha.
III. SERTIFIKAT LAIK FUNGSI (SLF)
1. Pemerintah daerah menyelenggarakan penerbitan SLF.
2. Kepala Daerah melimpahkan kewenangan penerbitan SLF kepada Kepala
DPMPTSP.
3. DPMPTSP menerima notifikasi komitmen SLF di OSS.
4. Pemeriksaan persyaratan dan penerbitan SLF secara manual (SLF diketik
menggunakan Microsoft Word).
5. Pemeriksaan persyaratan dan penerbitan SLF melalui sistem informasi/aplikasi:
a) SIMBG
b) Sistem informasi yang dikembangkansendiri (selain SICANTIK)
Sebutkannamasistemnya: Sistem ……………………………………………………
c) Sistem SICANTIK
6. Persyaratan langsung di-upload ke sistem informasi/aplikasi oleh pelaku usaha.
7. Persyaratan yang serahkan oleh pelaku usaha kemudian di-upload ke sistem
informasi/aplikasi oleh DPMPTSP.

Dokumen contoh Izin Lokasi dan IMB yang telah diterbitkan agar dikirimkan melalui email ke
tu.ditkerstan@bkpm.go.id.
Lampiran III
Nomor : 34/A.7/B.1/2019
Tanggal : 27 Mei 2019

DAFTAR KONTAK PERSON IN CHARGE (PIC)

No. Wilayah Nama dan No. HP PIC


1. Aceh, Bengkulu, Kep. Bangka Belitung Ibu Anindya Khrisma Sari (0813-9999-2575)
2. Jambi, Riau, Sumatera Selatan Ibu Valenshia Destaningtyas (0821-2541-8801)
3. Sumatera Utara, DKI Jakarta Bapak Purwo Wiyatmanto (0857-1577-7537)
4. Lampung, Papua Bapak Kosumo (0821-3402-8612)
5. Jawa Barat, Maluku Utara Bapak Dhonny Gumilang (0821-1081-2636)
6. Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan, Sulawesi Bapak Much Sudrajat Prasetyo (0812-8686-4500)
Tengah
7. Sumatera Barat , Kalimantan Selatan, Bapak Muhammad Alghifari (0813-1582-1859)
Maluku
8. Jawa Timur Ibu Anggia Andhita Helmy (0818-944-953)
9. Jawa Tengah, DI Yogyakarta Ibu Ni Luh Putu Mila Anggreni (0821-4425-4593)
10. Kep. Riau, Gorontalo, NTT Ibu Asri Utami Fajari (0812-2000-7774)
11. Banten, Sulawesi Tenggara, Papua Barat Ibu Anissa Susanti (0815-8605-3243)
12. Kalimantan Barat, Kalimantan Tengah, Bapak Trino Prayoga (0895-0665-1323)
Kalimantan Timur
13. Sulawesi Utara, Bali, NTB, Kalimantan Utara Ibu Husnul Khotimah (0813-1106-5507)