Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN AMBULANCE

Nama : No.RM :

Umur : Ruang :

NO URAIAN BAIK BAIK CUKUP KURANG KURANG


SEKALI SEKALI
1. Kondisi kendaraan ambulance
2. Sikap supir dalam membawa kendaraan
3. Kelengkapan kendaraan
4. Kelengkapan peralatan ambulance
5. Kenyamanan kendaraan ambulance
6. Sikap perawat/dokter pengantar
7. Keterampilan perawat/dokter pengantar
8. Ketepatan waktu tempuh

Palu, ..................................20…

Jam:……………………

Yang Menyatakan

(……………………………)

Anda mungkin juga menyukai