Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

Nama pasien :

Jenis Kelamin : Tanggal lahir : Nomor RM :

Tanggal Masuk : Tanggal Pindah/Jam : Nama Rumah Sakit dan Alamat yang dituju :

Dokter Penanggung Jawab Pasien(DPJP) : Petugas yang menyetujui menerima :

(...........................................................................)
Pendamping pindah : Nama Pendamping :
Dokter Bidan Tidak ada
Perawat Keluarga (.............................................................................)
Transportasi Alasan Pindah Rumah Sakit :
Ambulance RS Tempat Penuh
Kendaraan RS Permintaan Keluarga
Lainnya................... Fasilitas/SDM tidak memadai
Lainnya..............................................................

ALERGI Pasien/Keluarga mengetahui dan menyutujui Ya


Mengenai alasan pemindahan Tidak
Makanan
Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian berikut :
Obat Nama : ………………………………………………………
Hubungan : …………………………………………………………….

Keadaan Pasien Saat Pindah Peralatan yang menyertai saat pindah :

Keadaan Umum :…………………… Portable, Kebutuhan :…../mnt


Kesadaran :.............................
Tekanan Darah : ……………mmHg Suction Ventilator
Nadi :………………………..X/Mnt
Pernafasan: …..……………X/Mnt NGT Kateter Urine
Suhu :………………………̊.C
Infus Syringe pump

Informasi Medis
Disabilitas Anamnesis :
Amputasi Paralisis

Kontraktur Ulkus Dekubitus

Gangguan
Mental Bicara
Pendengaran Penglihatan Pemeriksaan Fisik :
Sensasi

InkontinensiaPotensial untuk dilakukan rehabilitasi


Urine Baik
Alvi Sedang
Saliva Buruk

Nama Pasien :
Bersambung ke hal.2
Nomor RM
Pemeriksaan Penunjang yang sudah dilakukan
Status Kemandirian Mandi Butuh Tidak dapat
ri bantu melakukan
an
Aktivitas Berguling
di Duduk
Tempat
tidur
Hygiene Wajah, Diagnosis :
Rambut,
Tangan
Batang
tubuh,
Perineum
Ekstremitas Tindakan/Terapi yang sudah dilakukan :
bawah
Traktus
Digestivus
Traktus
Urinarius
Berpaka Ekstremitas
ian atas
Batang
tubuh
Ekstremitas Diet :
bawah
Cara makan
Rencana perawatan selanjutnya
Transfer Duduk
Berdiri
Mandi
Toilet
Monitoring selama Transfer

Tgl/ Kesadaran Tensi Nadi Suhu RR SPO2 CM CK TINDAKAN CATATAN


Jam

Palu, Jam: WITA

Nama Petugas yang Menerima Dokter yang mengirim(DPJP) :

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan nama Lengkap