DOKUMEN PEMILIHAN

KEPALA DESA
TAHUN 2019

KABUPATEN
PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

DOKUMEN

CALON
 Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa ..........
Kecamatan ...........................
Kabupaten PenukalAbabLematangIlir

di -

Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Des. ...../2019 tanggal ..............................2019, dengan
ini saya sampaikan bahwa saya ................................................................................. :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat Rumah :

Bersama ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa
..................................... Kecamatan ................................ Kabupaten Penukal Abab
Lematang Ilir. Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:

No Uraian
1. Suratpermohonanditulisdiataskertasbermaterai ditujukan kepada Ketua Panitia
Pemilihan Kepala Desa;
2. SuratpernyataanbertaqwakepadaTuhan Yang MahaEsa yang dibuatoleh yang
bersangkutandi
ataskertasbermateraicukupsesuaidenganketentuanPeraturanPerundang-Undangan;
3. SuratpernyataansetiadantaatkepadaPancasilasebagaiDasar Negara, Undang-
UndangDasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dankepada Negara
KesatuanRepublik Indonesia sertaPemerintah yang dibuatoleh yang
bersangkutandikertasbermateraicukupsesuaiketentuanPeraturanPerundang-
Undangan;
4. Fotocopyijazah formal daritingkatdasarsampaidenganijazahterakhir yang
telahdilegalisirolehinstansi yang berwenangatausuratketerangan yang
dikeluarkanolehPejabat yang berwenangbagi yang
tidakdapatmenunjukanijasahasliataubagi yang ijasahnyarusak, bagi yang lulus paket
B atauujianpersamaandikeluarkan minimal 3 (tiga) bulansebelumpendaftaran;
5. SuratpernyataanbersediadicalonkanmenjadiKepalaDesadibuatoleh yang
bersangkutandiataskertasbermaterai;
6. SuratketeranganberbadansehatdaridokterRumahSakitUmum Daerah (RSUD)
KabupatenPenukalAbabLematangIlir;
7. SuratketeranganbebasNarkoba yang dikeluarkanolehBadanNarkotikaProvinsi
Sumatera Selatan;
8. SuratketeranganCatatanKepolisian (SKCK) dariKepolisianSektor;
9. SuratketerangandariPengadilanNegeri yang
 menyatakantidakpernahdihukumpenjarakarenamelakukantindakpidanakejahatandeng
anhukuman paling singkat 5 (lima) tahun;
10. SuratketerangandariKetuaPengadilanNegeribahwatidaksedangdicabuthakpilihnyases
uaidenganputusanpengadilan yang telahmempunyaikekuatanhukum yang tetap;
11. Daftarriwayathidup;
12. Fotocopykartutandapenduduk ( E-KTP) danKartukeluarga (KK) yang
masihberlakudantelahdilegalisirKepalaDesa;
13. Pas photo berwarnaterbaruukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan dalam
soft copy (CD/flashdisk);
14. SuratpernyataantidakpernahsebagaiKepalaDesaselama 3 (tiga) kali
masajabatandiataskertasbermaterai;
15. Suratpernyataanbersediamenggantiseluruhbiayapenyelenggaraanpemilihan,
apabilacalonmengundurkandirisehinggamengakibatkanbatalnyapemilihan yang dibuat
di ataskertasbermaterai;
16. Suratpernyataansiapmenerimadanmengakuihasil proses
pemilihanKepalaDesadengansadardanpenuhtanggungjawab di ataskertasbermaterai;
17. Suratpernyataantidakakanmelakukanpolitikuang di ataskertasbermaterai;
18. Melampirkannaskahvisidanmisi yang dibuatolehbakalcalonKepalaDesa;
19. surat Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus
Pegawai Negeri Sipil dan lain-lain;
20. Surat Kuasa( bagi kuasa bakal calon)

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa ........................

Tanda tangan & materai

NAMA LENGKAP
 CHECK LIST
PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

a. Nama Bakal Calon :............................................................

b. Tempat,Tangga Lahir :.............................................................
c. Alamat Tempat Tinggal :.............................................................

Keterangan

No NamaPersyaratan Jumlah Lengkap/

Sah/
TidakLeng
TidakSah
kap
1. Suratpermohonanditulisdiataskertasbermaterai 4
ditujukan kepada Ketua Panitia Pemilihan Kepala rangkap
Desa.
2. SuratpernyataanbertaqwakepadaTuhan Yang 4
MahaEsa yang dibuatoleh yang bersangkutan di rangkap
ataskertasbermateraicukupsesuaidenganketentuanP
eraturanPerundang-Undangan.
3. SuratpernyataansetiadantaatkepadaPancasilasebag 4
aiDasar Negara, Undang-UndangDasar Negara rangkap
Republik Indonesia Tahun 1945 dankepada Negara
KesatuanRepublik Indonesia sertaPemerintah yang
dibuatoleh yang
bersangkutandikertasbermateraicukupsesuaiketentu
anPeraturanPerundang-Undangan.
4. Fotocopyijazah formal 4
daritingkatdasarsampaidenganijazahterakhir yang rangkap
telahdilegalisirolehinstansi yang
berwenangatausuratketerangan yang
dikeluarkanolehPejabat yang berwenangbagi yang
tidakdapatmenunjukanijasahasliataubagi yang
ijasahnyarusak, bagi yang lulus paket B
atauujianpersamaandikeluarkan minimal 3 (tiga)
bulansebelumpendaftaran
5. SuratpernyataanbersediadicalonkanmenjadiKepalaD 4
rangkap
esadibuatoleh yang
bersangkutandiataskertasbermaterai

6. SuratketeranganberbadansehatdaridokterRumahSak 4
rangkap
itUmum Daerah (RSUD)
KabupatenPenukalAbabLematangIlir

7. SuratketeranganbebasNarkoba yang 4
dikeluarkanolehBadanNarkotikaProvinsi Sumatera rangkap
Selatan
8. SuratKeteranganCatatanKepolisian (SKCK) 4
rangkap
dariKepolisianSektor
9. SuratKeterangandariPengadilanNegeri yang 4
menyatakantidakpernahdihukumpenjarakarenamelak rangkap
ukantindakpidanakejahatandenganhukuman paling
singkat 5 (lima) tahun
 4
10. SuratketerangandariKetuaPengadilanNegeribahwati
rangkap
daksedangdicabuthakpilihnyasesuaidenganputusanp
engadilan yang telahmempunyaikekuatanhukum
yang tetap

Daftarriwayathidup 4
11.
rangkap
12. foto copy kartutandapenduduk ( E-KTP) 4
rangkap
danKartukeluarga (KK) yang
masihberlakudantelahdilegalisirKepalaDesa

13. pas photo berwarnaterbaruukuran 4 x 6 cm 4

rangkap
sebanyak 4 (empat) lembar dan dalam soft copy
(CD/flashdisk)

14. 4
SuratpernyataantidakpernahsebagaiKepalaDesasela rangkap
ma 3 (tiga) kali masajabatandiataskertasbermaterai

15. Suratpernyataanbersediamenggantiseluruhbiayapen 4
yelenggaraanpemilihan, rangkap
apabilacalonmengundurkandirisehinggamengakibatk
anbatalnyapemilihan yang dibuat di
ataskertasbermaterai

16. Suratpernyataansiapmenerimadanmengakuihasil 4
proses rangkap
pemilihanKepalaDesadengansadardanpenuhtanggu
ngjawab di ataskertasbermaterai
17. Suratpernyataantidakakanmelakukanpolitikuang di 4
rangkap
ataskertasbermaterai

18. Melampirkannaskahvisidanmisi yang 4

rangkap
dibuatolehbakalcalonKepalaDesa
19. Surat Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi 4
Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil rangkap
dan lain-lain.
4
20. Surat Kuasa( bagi kuasa bakal calon) rangkap

......................................., ..................... 2019

Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........................

Kecamatan ...............................................
Petugas Pendaftaran,

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

....................................................................

Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima
dan bersedia menjadi calon Kepala Desa ............................................... Kecamatan
.....................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

.........................................., ..............................2019
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................

tanda tangan & materai

NAMA LENGKAP
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan
mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa ............................................... Kecamatan
..................................... terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

.........................................., ..............................2019

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................

tanda tangan & materai

NAMA LENGKAP
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

.........................................., ..............................2019

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................

tanda tangan & materai

NAMA LENGKAP
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa
.............................. Kecamatan ................................. setia kepada Pancasila sebagai
dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

.........................................., ..............................2019

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................

tanda tangan & materai

NAMA LENGKAP
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa
.............................. Kecamatan ................................. belum pernah .

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

.........................................., ..............................2019

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................

tanda tangan & materai

NAMA LENGKAP
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON KEPALA DESA ......................
KECAMATAN .......................

1. Nama
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. Alamat Tempat Tinggal
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: a. belum/sudah/pernah kawin
b. nama istri/suami*) :1) ........................................*)
2) ........................................*)
3) ........................................*)
c. jumlah anak ............................ orang

7. Pekerjaan : ...................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
d. ..............................................................
e. ..............................................................
f. ..............................................................
9. Pengalaman Organisasi : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
11. Lain-Lain : ...................................................................
...................................................................
...................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

................................................, ..............................2019
BakalCalonKepalaDesa ...........................................
Kecamatan .........................................

tanda tangan &materai

NAMA LENGKAP
 SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA, TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING
SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN

Ketua Pengadilan Negeri ........................................................., menerangkan

bahwa:
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................
d. Pekerjaan : ....................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya

bahwa nama Bakal Calon Kepala Desa .................................. Kecamatan
.................................. Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir tersebut tidak pernah
diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan, perjudian, minum-minuman keras
dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya.

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

Dibuat di ...................................
pada tanggal ..............................
Ketua Pengadilan Negeri
........................................

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
 Kepada
Yth.Bapak Camat Tanh Abang.
di
Tempat

Berdasarkan Pasal 31dan 80

PeraturanBupatiPenukalAbabLematangIlirNomor068 Tahun 2016 tentang Tata Cara
PencalonandanPemilihanKepalaDesadalamKabupatenPenukalAbabLematangIlir.berb
unyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari Kepala Desa, BPD, perangkat Desa,
PNS dan TNI/Polri, harus mendapat izin tertulis dari Bupati/pejabat
pembina/instansi/Camat/atasan”. Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan
mengingat status saya sebagai Perangkat Desa, dengan ini saya mohon kiranya
Bapak Camat Tanah AbangKabupatenPenukalAbabLematangIlirdapat memberikan
Cuti/izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa Muara Dua
Kecamatan Tanah Abang.

Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai

tanggal 17 Februari 2019 s.d 04 April 2019, Saya mohon izin tersebut dapat diberikan
sebelum waktu pendaftaran berakhir.

Demikian surat permohonan izin/Cuti ini saya ajukan, atas perkenan bapak
diucapkan terimakasih.

Muara Dua, 17 Februari 2019 2019

MUSLIM. Nw.

Tembusan, disampaikan kepada Yth:

1. Bupati Penukal Abab Lematang Ilir;
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Kab. Penukal Abab Lematang Ilir;
3. Ketua BPD Muara Dua.
4. Panitia Pemilihan Kepala Desa Muara Dua.
Kecamatan Tanah Abang.
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
Bakal Calon Kepala Desa ......................................... Kecamatan ...................................,
dengan ini memberikan kuasa:
KHUSUS
kepada:
1. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................

2. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................

3. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................

dan seterusnya.

agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa
......................... Kecamatan ................................................. segala biaya yang
diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

......................................, .......................... 2019

BakalCalonKepalaDesa ...................................
Kecamatan ....................................

tanda tangan

NAMA LENGKAP