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PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Revisión

Rosácea: actualización
Rosacea: update

Marı́a Isabel Barona a,*, Beatriz Orozco b, Adriana Motta c, Esperanza Meléndez d,
Ricardo Flaminio Rojas e, Juan Guillermo Pabón f, Luis Fernando Balcázar g
y Grupo Colombiano de Estudio de Acné y Rosácea^
a
Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia
b
Universidad Pontificia Bolivariana, Medellı́n, Colombia
c
Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia
d
Universidad Libre, Seccional Barranquilla , Barranquilla, Colombia
e
Universidad Autónoma de Bucaramanga , Bucaramanga, Colombia
f
Clı́nica de Marly, Bogotá, D.C., Colombia
g
Universidad del Valle, Cali, Colombia

La rosácea es una enfermedad común que constituye un
motivo frecuente de consulta. Sin embargo, sus datos
epidemiológicos son escasos y varı́an notablemente de un
estudio a otro, debido a las diferentes metodologı́as utilizadas
y, probablemente, a distintas definiciones de caso.
Datos epidemiológicos
Su incidencia solo se encuentra reportada en el estudio de
Spoendlin et al., en el Reino Unido entre 1995 y 2009, y era de
1,65 por 1.000 personas-año1.
Su prevalencia se ha estimado entre 0,2% y 22%. La gran
mayorı́a de datos corresponden a estudios llevados a cabo en
Europa. En el reportado por Kyriakis2 sobre la prevalencia de
rosácea en un hospital general de Grecia, se determinó una
prevalencia de 1,22%. Datos similares encontraron Doe et al.3
en el Reino Unido, y estimaron una prevalencia de 1,8%, y en
Alemania Schaefer et al.4 y Augustin et al.5 determinaron una
prevalencia global en la población general de 2,2% y 2,3%,
respectivamente; en el estudio de Augustin se incluyeron
49.000 individuos en una primera etapa y, posteriormente,
90.880.
Llama la atención la alta prevalencia en la población
general encontrada en Estonia, donde se estima que alrededor
del 22% de la población presenta esta condición6, y la baja
prevalencia en paı́ses como Túnez, donde se calculó en 0,2%7.
En Estados Unidos la prevalencia estimada varı́a entre 1,3 y
2,1%, de acuerdo con estudios retrospectivos en los que se
analizaron bases de datos. En la población africana, según
Khaled et al.7, la prevalencia de rosácea en Ghana fue del 0%
en una población de 2.254 individuos, y según Lal Khatri8 en
Yemen hubo una prevalencia similar (0,4%) en una población
de 14.0003. En América Latina Gutiérrez et al. reportaron en
Perú una prevalencia del 2%9. En Colombia no hay estudios
que establezcan la prevalencia de la enfermedad.
Frecuencia de los subtipos clı´nicos
La frecuencia de los diferentes subtipos clı́nicos varı́a de un
estudio a otro, ası́ de 12% a 78% para la rosácea eritemato-
telangiectásica, de 22% a 69% para la pápulo-pustulosa, de

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: mibarona1@uniweb.net.co (M.I. Barona).
^
Más información sobre los componentes del Grupo Colombiano de Estudio de Acné y Rosácea está disponible en el anexo 1.
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.02.010
0213-9251/# 2015 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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0,78% a 6% para la fimatosa y de 16% a 33% para la ocular9.
La frecuencia de las formas eritemato-telangiectásica y de la
pápulo-pustulosa difieren mucho según diversos autores; para
algunos la primera es el subtipo más frecuente y, para otros, es
la segunda. Por ejemplo, en el estudio de Lazaridou et al.,
llevado a cabo en Grecia, el subtipo más frecuente fue la
rosácea pápulo-pustulosa (56%), seguida por la eritemato-
telangiectásica (38%) y la fimatosa (6%)10,11. En la población
griega, según Kyryakis, el 72% de los casos correspondı́an a
rosácea eritemato-telangiectásica, el 28% a la pápulo-pustu-
losa y el 2,27% a la fimatosa, la cual se encontró superpuesta
con los 2 tipos más frecuentes2. En Túnez la rosácea pápulo-
pustulosa también era la más frecuente (69%), seguida por la
eritemato-telangiectásica (12%) y la fimatosa (3,7%)7. Es de
resaltar el estudio de McAleer et al., quienes determinaron una
prevalencia de 2,7% de la rosácea pápulo-pustulosa en una
población irlandesa, el único en que se encontró reportada la
prevalencia de uno de los subtipos más frecuentes12. Con
respecto a la rosácea ocular la frecuencia fue de 16,8% en la
población tunecina7, de 20,8% en el Reino Unido1, de 25% en
California1 y de 33% en Grecia13.
Edad y sexo
La edad de presentación más común es por encima de los 30
años. Por esta razón la gran mayorı́a de estos estudios solo
incluyen personas mayores de esta edad, y pocos hacen
referencia a la prevalencia de la enfermedad en pacientes
pediátricos.
En el Reino Unido se distribuye ası́: 11,1% en menores de
20 años, 9% entre 20 y 29 años, 15,3% entre 30 y 39 años, 21%
entre 40 y 49 años, 18,1% entre 50 y 59 años, 13,7% entre 60 y
69 años y 11,8% en mayores de 70 años. Es más frecuente
en la cuarta y en la quinta década de la vida que en los
otros grupos de edad10. En un estudio de Estonia, en el cual
se incluyeron únicamente sujetos de 30 años o más, los
rangos de edad más frecuentemente afectados fueron el de
40 a 49 años (27,5%) y el de 50 a 59 años (30%)1. La edad
media fue de 44 años en Túnez7, de 45 años en Irlanda y de
58 años en Grecia; en este último paı́s cerca del 50% se
encontraba entre los 51 y los 70 años, y el 18% eran mayores
de 71 años.
La rosácea afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a
los hombres; en términos generales, en las diferentes series
europeas alrededor de 30% a 40% de los afectados son
hombres. En la serie irlandesa el 31% eran hombres, y los
datos son similares en griegos y británicos, de los cuales el 37%
y el 38,5% eran hombres, respectivamente11,12. Sin embargo,
en el subtipo clı́nico de rosácea fimatosa la relación se invierte
y los hombres son los más afectados.
Aspectos genéticos y patogénicos
La etiopatogenia de la rosácea no está completamente
dilucidada. Múltiples sistemas del organismo se encuentran
involucrados en la patogénesis de la enfermedad. Se ha
planteado la predisposición genética como uno de sus
principales factores. La mayor frecuencia de rosácea en
personas con antecedentes familiares de la enfermedad y en
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determinados grupos raciales apoya la hipótesis de que el
componente genético es clave en su patogenia14,15.
Aunque hay pocos estudios disponibles que, mediante
análisis genéticos, determinen categóricamente la presencia
de procesos disfuncionales en la rosácea. En estos trabajos se
reportan alteraciones en los procesos oxidativos y disfuncio-
nes neuroinmunológicas y vasculares.
Alteración de los procesos oxidativos
Se ha evidenciado incremento de la cantidad de especies
reactivas del oxı́geno y disminución de los factores anti-
oxidantes. En un estudio se reportó que los individuos con
polimorfismos de los genes que codifican para la proteı́na
glutatión S-transferasa (GST) eran más sensibles al estrés
oxidativo y a la luz ultravioleta16.
Disfunciones neuroinmunológicas
Mediante análisis de arreglos de genes y reacción en cadena de
la polimerasa en tiempo real se ha encontrado predisposición
a desarrollar rosácea en algunos individuos, como los de
Europa del Norte, los de origen celta y los afroamericanos
descendientes de padres de Europa del Norte. Se considera que
esta predisposición se debe, en parte, a una regulación positiva
significativa del ARN mensajero (mARN) de algunas proteı́nas
y citocinas, como la interleucina 8 (IL-8), catelicidinas, los
canales de iones del receptor de tipo vaniloide 1 con potencial
transitorio (Transient Receptor Potential Vanilloid 1, [TRPV1])14,17
la podoplanina, los genes de receptores de histamina HRH2 y
HRH3, el gen del receptor de la serotonina HTR3A y las
metaloproteinasas (matrix metalloproteinases [MMP]), que par-
ticipan en el proceso de desarrollo de la enfermedad y, de esta
manera, evidencian la participación del sistema inmunitario,
el neurovascular y de los mastocitos en la fisiopatologı́a de la
rosácea14,18.
Disfunción vascular
Algunos autores consideran que no hay regulación positiva de
genes angiogénicos en las formas clı́nicas iniciales de los
subtipos eritemato-telangiectásico y pápulo-pustuloso, y hay
muy poca en la etapa fimatosa, sino una preponderancia en la
expresión genética que favorece la vasodilatación en todas las
etapas clı́nicas de la enfermedad18.
Sin embargo, y mediante las técnicas de análisis de arreglos
de genes y reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real,
se ha descrito el perfil de los genes que posiblemente
participan en cada uno de los subtipos clı́nicos de rosácea y
se demuestran diferencias sustanciales acordes con cada uno
de ellos, aunque con superposición de grupos de genes
regulados positivamente.
Por tal razón, los autores concluyen que es muy posible
que la rosácea sea una enfermedad progresiva que se
inicia con alteraciones inmunológicas y neurovasculares,
que generan un proceso inflamatorio constante, sin expre-
sión clı́nica inicial, que continúa evolucionando y, con el
paso del tiempo, se manifiesta mediante el progreso del
eritema, las telangiectasias, las pápulas y pústulas, hasta la
fibrosis.
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Factores inmunológicos
Inmunidad innata
El patrón de infiltrado inflamatorio que se observa en esta
enfermedad sugiere un mecanismo autoinmunitario subya-
cente temprano, según algunos autores, mediado por la
inmunidad innata y seguido por la autoinmunidad adapta-
tiva19. Anteriormente, la fisiopatologı́a de la rosácea se
limitaba a la descripción de una variedad de factores que
exacerbaban o mejoraban la enfermedad. Actualmente, los
estudios moleculares han demostrado un enlace entre los
factores desencadenantes y la respuesta celular, que sugiere
alteración de la inmunidad innata20.
En la piel normal la respuesta inmunitaria innata consiste
en la detección de microorganismos por los receptores de tipo
toll 2 (TLR-2) que activan los péptidos antimicrobianos
presentes en el estrato córneo y con propiedades anti-
microbianas, de angiogénesis y de inflamación local21.
Los péptidos antimicrobianos, como las catelicidinas y 2
clases de defensinas22,23, corresponden a moléculas produ-
cidas por los leucocitos y las células epiteliales, que ejercen un
papel importante en la respuesta inmunitaria innata24.
Asimismo, actúan como moléculas de señalización para
activar la cascada de mediadores proinflamatorios y como
antibióticos endógenos, y participan en la coordinación de la
función vascular local, la migración de leucocitos y la curación
de las heridas.
La catelicidina fue el primer péptido antimicrobiano
descubierto en la piel de los mamı́feros25. Se inicia como
una molécula precursora de 18 kDa (hCAP18) que debe ser
activada proteolı́ticamente a varias formas peptı́dicas22,24,25.
Dependiendo del tejido, algunas proteasas especı́ficas de
serina procesan la catelicidina para liberar sus péptidos
activos. Entre estas proteasas está la enzima trı́ptica del
estrato córneo (Stratum Corneum Tryptic Enzyme), también
conocida como calicreı́na 5 en la piel24. Esta se expresa en el
estrato granular y es transportada en gránulos lamelares al
estrato córneo25. Las calicreı́nas son liberadas como proen-
zimas inactivas con un péptido de señalización que se elimina
al secretarse y un profragmento que lo hace con la activación.
Se activan mediante autoactivación, otras calicreı́nas o
ambas, por remoción del profragmento mediante enzimas
como las MMP de la matriz extracelular u otras endopepti-
dasas.
La piel con rosácea presenta un sistema inmunitario innato
hiperreactivo en el cual hay aumento de la expresión del TLR-2
en los queratinocitos, y aumento del precursor de catelicidina
(hCap18) y de la calicreı́na 5, la cual induce la señalización de
una cascada de inflamación y altera la biologı́a vascular25,26
(figs. 1 y 2). En la rosácea el aumento de la actividad de los TLR-
2 es favorecido por los radicales libres que se generan durante
el proceso de estrés oxidativo desencadenado por la mayor
sensibilidad a la exposición a la luz ultravioleta en la piel
afectada. Además, estos radicales libres aumentan la expre-
sión de MMP, especialmente de la 1, 12, 10, 3 y 9, que no solo
favorecen la degradación de la matriz dérmica, sino que
también contribuyen a la activación de las proteasas serinas
epidérmicas por la MMP-9 y, con ello, a perpetuar la respuesta
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3
Detecta la proliferación de
TLR-2
bacterias, hongos y virus
Activación
Péptidos
Catelicidina
antimicrobianos
KLK-5
Antimicrobiano
LL-37 Angiogénesis
Inflamaciónlocal
Figura 1 – Respuesta inmune innata en piel normal.
inflamatoria inmunitaria19, mediante los péptidos resultantes
del metabolismo de la catelicidina.
En la rosácea no solo existen niveles anormalmente
elevados de catelicidinas en la epidermis, sino que, además,
las formas peptı́dicas de las catelicidinas encontradas son de
diferente peso molecular al compararlas con las de individuos
sanos donde actúan como antibióticos y, débilmente, como
proinflamatorios20,23.
Una de las formas de catelicidina más común en la rosácea
es la LL-37, llamada ası́ por presentar 2 leucinas en sus 2
primeros residuos N-terminales y por su longitud de 37
aminoácidos24,25. Algunas de sus funciones son: a) quimioa-
tracción de células inflamatorias, como neutrófilos, células T y
monocitos; b) angiogénesis e inducción del factor de creci-
miento endotelial vascular (Vascular Endothelial Growth Factor
[VEGF]) por distintas vı́as de señalización, con aumento de sus
niveles y de la captación por su receptor que conlleva nueva
irrigación20,26–28; y c)alteración en la expresión de componen-
tes de la matriz extracelular, como las MMP20,29–32.
Papel de las interleucinas
El mARN para la IL-8 se encuentra regulado positivamente de
manera significativa en la rosácea pápulo-pustulosa, aunque
se desconoce cuál es el estı́mulo preciso que lleva a ello. De la
misma manera, se ha demostrado la participación de las IL-7 e
IL-26 y de otras quimiocinas en los estadios tempranos de la
rosácea14.
La importancia clı́nica de este hallazgo se debe al papel
primario de la IL-8 en la quimiotaxis de los neutrófilos y su
participación en procesos como la angiogénesis. En la rosácea
pápulo-pustulosa la quimiotaxis de los neutrófilos puede ser
promovida por péptidos derivados de la catelicidina, la LL-37 y
por la IL-8; ambos factores contribuyen en forma potencial-
mente significativa al desarrollo de lesiones inflamatorias29.
En un estudio de 2007 se cultivaron queratinocitos humanos
en presencia de péptidos como LL-37 y FA-29, abundantes en
los casos de rosácea29. Estos péptidos indujeron la liberación
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Detecta la proliferación de
↑ TLR-2
bacterias, hongos y virus

Activación

↑ Péptidos
↑ Catelicidina
antimicrobianos

↑ KLK-5

Respuesta vascular: angiogénesis,vasodilatación y

↑ LL-37 edema
Inflamación local y quimiotaxis de neutrófilos

Figura 2 – Respuesta inmune innata en piel con rosácea.

de IL-8, no ası́ de péptidos más cortos presentes en la piel
normal.
En relación con otros potenciales factores activadores,
como la exposición a radiación UVB, se sabe que también
inducen la secreción de varias citocinas inflamatorias (IL-1, IL-
4, IL-6, IL-8, IL-10) y de factor de necrosis tumoral alfa (Tumor
Necrosis Factor-Alpha [TNF-a])14.
También se ha estudiado el papel de los microorganismos
como inductores de la producción de IL. Bacillus oleronius
expresa proteı́nas que inducen reacción inmunitaria en la
rosácea. Se han identificado peptidoglucanos y, en particular,
la flagelina como parte de lisados purificados de este micro-
organismo. La flagelina es un ligando del TLR-5 cuya
activación lleva a la producción de citocinas como la IL-8.
Se encontró que los neutrófilos expuestos a proteı́nas de B.
oleronius presentaban un incremento en la producción de IL-8,
en comparación con lo sucedido en controles. Estos neutrófilos
se degranulan y producen citocinas inflamatorias, IL-8 y TNF-
a29.
En el caso de Demodex folliculorum también se ha propuesto
un mecanismo basado en el hallazgo de que algunos alérgenos
de ácaros son capaces de activar in vitro los receptores de tipo
Nucleotide-binding Oligomerization Domain receptors. El receptor
citoplásmico NALP3, que se encontró aumentado 4 veces en la
rosácea eritemato-telangiectásica y 10 veces en la pápulo-
pustulosa, está involucrado directamente en la activación del
«inflamosoma» de IL-1b, y puede explicar la activación de la
respuesta inmunitaria innata en algunos casos de rosácea33. El
el VEGF, está alterada sin importar el subtipo de rosácea y
que ciertos marcadores de respuesta inflamatoria, como la
producción de IL-8 y aquellas que se relacionaban con los
transcriptores de IL-8 y COX-2 y los marcadores de leucocitos
CD163 y CD45RO, eran diferentes entre las formas pápulo-
pustulosa y la eritemato-telangiectásica. La persistencia de la
producción de IL-8 con la exacerbación de la enfermedad
sugiere una relación entre los infiltrados leucocitarios y las
manifestaciones clı́nicas de la rosácea pápulo-pustulosa, con
la IL-8 como la principal quimiocina responsable del recluta-
miento de neutrófilos (fig. 3).
Agentes infecciosos implicados en la patogenia
Demodex folliculorum
El aumento de la densidad de estos ácaros en la unidad
pilosebácea (más de 5 ácaros por folı́culo o por cm2) y su
presencia extrafolicular se relacionan con la patogenia de la
rosácea, según algunos autores35–37.
En el estudio de Georgala et al., se reportó la presencia de D.
folliculorum en la secreción del folı́culo en el 90,2% de los
Microorga
nismos

aumento del receptor NALP3 es una señal de alarma y,

especı́ficamente, el gen NLRP3, que pertenece a la familia de
receptores intracelulares de tipo Nucleotide-binding Oligomeri-
zation Domain receptors, es capaz de activar la caspasa 1, la cual Péptidos Radiación
induce la maduración de IL-1b y de IL-18, por proteólisis. En un LL-37 IL-8 UVB
estudio de pacientes con rosácea se encontró aumento en la
expresión de NALP3, procaspasa 1 y pro-IL-1b, y los autores
sugieren que el NALP3 desempeña un papel estimulador en la Re Neutrófilo
c
producción de IL-1b que, a su vez, podrı́a ser responsable de de lutam
Radicales ne
acelerar respuestas inflamatorias al activar un gran panel de utr iento
libres ófi
lo
genes inductores de la inflamación34.
En este estudio también se reportó que la expresión de
genes asociados con hiperactividad vascular e inflamación,
como los que codifican TNF-a, IL-1b, y otros como IL-8, Cox-2 y Figura 3 – Factores que inducen IL-8.

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pacientes con rosácea, en comparación con 11,9% de los
controles38. Los posibles mecanismos causales asociados a
este ácaro incluyen el bloqueo mecánico de los folı́culos, que
conlleva distensión e hiperqueratosis intrafolicular; al
mismo tiempo, el esqueleto del ácaro actúa como un cuerpo
extraño y contribuye a la formación de granulomas. Por otra
parte, los productos de desecho activan elementos de la
inmunidad innata y estimulan el sistema inmunitario, por
medio de una reacción de hipersensibilidad retardada24,34,39
y mediante la activación de receptores, como se explicó
anteriormente.
Bacterias asociadas con los ácaros
El Demodex podrı́a actuar como un vector de otros micro-
organismos patógenos36, como B. oleronius, una bacteria
gramnegativa que ha sido cultivada de un ácaro Demodex en
un caso de rosácea29 y se ha relacionado con el inicio de la
respuesta inflamatoria mediante la producción de proteı́nas
antigénicas.
Helicobacter pylori
Esta bacteria ha sido considerada como posible agente causal,
aunque los estudios son controvertidos. La seroprevalencia
de anticuerpos de H. pylori en la rosácea sigue siendo un punto
de discusión, teniendo en cuenta que su infección es una de
las más frecuentes en humanos. En el 67% de los pacientes
con rosácea que albergan cepas de H. pylori se ha reportado
como positivo el factor de virulencia, citotoxina asociada el
gen A (CagA) de H. pylori, y en el 75% se han detectado
anticuerpos reactivos a CagA. Estos resultados se observaron
en pacientes con rosácea que, además, presentaban sı́ntomas
gástricos40,41. En otros estudios no se demostraron diferen-
cias significativas42. Es de resaltar que los resultados sobre la
seroprevalencia de H. pylori en la rosácea pueden verse
afectados por el uso previo de antibióticos en la población
estudiada43.
El mismo debate existe en la asociación de la erradicación
de H. pylori con la mejorı́a clı́nica de la rosácea. En algunos
estudios se sostiene el efecto terapéutico de su erradicación en
la rosácea44,45, y otros autores no encontraron diferencias46.
Sin embargo, es importante tener en cuenta la efectividad del
metronidazol, tanto en la rosácea como en la erradicación de
H. pylori.
Staphylococcus epidermidis
Las investigaciones sobre su prevalencia y crecimiento en
pacientes con rosácea han indicado que esta bacteria es
abundante en las lesiones pustulosas47. Sin embargo, en
algunos estudios no se logró aislarla, lo cual sugiere que puede
corresponder a un agente contaminante36.
Dahl et al. describieron que la temperatura en los pacientes
con rosácea es mayor que en la población sana, debido al
incremento del flujo sanguı́neo en la piel, y algunas bacterias,
como S. epidermidis, pueden llegar a ser patógenas en estas
condiciones; en comparación con el grupo control, las
proteı́nas producidas fueron diferentes (betahemolı́ticas) y
los niveles de lipasa fueron mayores48.
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5
Bacterias intestinales
En casos de rosácea se ha descrito una mayor prevalencia de
sobrecrecimiento de bacterias del intestino delgado y su
erradicación condujo a la mejorı́a de las lesiones cutáneas;
además, cuando no se acompañó de esta proliferación
bacteriana, el tratamiento antibiótico no tuvo efecto sobre
dichas lesiones49. Se cree que dicho efecto podrı́a producirse
por favorecer la inflamación neurogénica.
Se especula que un incremento de la permeabilidad
intestinal causado por el sobrecrecimiento bacteriano favorece
la translocación de bacterias a la sangre, con la consiguiente
inducción de citocinas inflamatorias, como TNF-a, que produ-
cen inflamación cutánea; también, pueden activar el sistema
calicreı́na-cinina del plasma en estos pacientes.
La efectividad del tratamiento con metronidazol, tanto en
la rosácea como en la enfermedad intestinal inflamatoria36,
apoya la posible participación de las bacterias intestinales en
la patogenia de la rosácea.
Influencia de las especies reactivas del oxı́geno
Las especies reactivas del oxı́geno (Reactive Oxygen Species
[ROS]) provenientes de la exposición de la piel al oxı́geno y a la
luz, participan en la fisiopatologı́a de un gran número de
enfermedades dermatológicas, entre ellas la rosácea50 (fig. 4).
Evidencia de su participación en esta enfermedad es la acción
de los medicamentos conocidos como antioxidantes, como el
metronidazol, las tetraciclinas, la azitromicina y el ácido
azelaico, que mejoran la rosácea al disminuir la generación de
ROS o inactivando las ya existentes19,50–53.
Ostaz, en un estudio de 19 casos de rosácea de tipo pápulo-
pustulosa y 17 controles sanos, reportó que en los pacientes
con rosácea se encontraron grandes concentraciones de
malondialdehı́do, el principal producto de la peroxidación
de los ácidos grasos en las células de la piel, y menos actividad
de la superóxido-dismutasa, causando ası́ un defecto en el
sistema antioxidante cutáneo50,52. En otro estudio de pacien-
tes con rosácea y controles sanos19 se encontró que en el grupo
de rosácea habı́a un aumento de los niveles séricos de
peróxido de hidrógeno y de ferritina cutánea, especialmente
en los casos más graves.
Cuando se compara la piel afectada por rosácea con la piel
normal se observa una disminución del sistema antioxidante
en la piel afectada, que podrı́a explicarse por la inducción del
polimorfismo de un gen, el de la proteı́na GST, encargado de la
defensa celular contra dichas especies. Al comparar muestras
de ADN de 45 pacientes con rosácea con las de 100 controles
sanos, mediante reacción en cadena de la polimerasa, se
encontró que la mutación de los genes GSTM1 y GSTT1 se
asociaba con el desarrollo de la enfermedad. Esta mutación
serı́a un marcador de propensión para la enfermedad16.
Las ROS contribuyen a la fisiopatologı́a de la rosácea, de
varias maneras:
1 En pacientes con rosácea pápulo-pustulosa se ha demos-
trado la presencia de neutrófilos intrafoliculares. Los
hallazgos sugieren que el papel de las ROS liberadas por
los neutrófilos es inactivar objetos extraños o patógenos
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6 piel (barc). 2015;xx(xx):xxx–xxx
Daño del folículo facial
Especies reactivas del oxígeno
Induce la liberación de linfocinas
Figura 4 – Especies reactivas del oxı́geno.
en el huésped, y pueden dañar directamente el folı́culo
facial en las personas con acné vulgar y rosácea50.
2 Las ROS inducidas por radiación ultravioleta pueden activar
la MMP 1, 2, 3, 9, 10 y 12, y esto resulta en rotura del colágeno
dérmico con degeneración de la matriz dérmica. Estas, a su
vez, contribuyen a la activación de proteasas de serinas que
promueven la formación de péptidos proinflamatorios
derivados de la catelicidina (LL-37) y, además, están
involucradas en la angiogénesis19.
Por otro lado, las ROS suprimen los inhibidores tisulares
de las metaloproteinasas, como el TIMP-1 en fibroblastos
dérmicos humanos y la producción de mARN de los
colágenos pro-alfa 1 de tipo I y III, respectivamente, los
cuales abundan en la dermis y en la pared de los vasos30.
3 Asimismo, las ROS son responsables de iniciar serios efectos
proinflamatorios que incluyen la expresión de quimiocinas
como la CCL2 y CXCL8 en monocitos; esta expresión de
quimiocinas se logra por la activación de los receptores de
tipo toll 2 (TLR-2)54.
4 Las ROS provenientes de la radiación ultravioleta activan las
señales celulares en los queratinocitos, mediando la induc-
ción de citocinas, como el TNF-a que aumenta la expresión de
TLR-2 en queratinocitos e induce la expresión de quimioci-
nas30,54–56.
5 Las ROS también pueden generarse mediante la activación
de la oxidasa de la fosfato-dinucleótido-adenin-nicotina-
mida y la movilización del calcio intracelular. De esta forma,
la LL-37, que activa esta oxidasa, actuarı́a de 2 maneras:
eliminando microbios y desencadenando las respuestas
inmunitarias del huésped.
El daño mediado por las ROS a los queratinocitos, fibroblastos
y células endoteliales puede resultar en la liberación de
mediadores como la IL-1 y el TNF-a, potentes moduladores
del reclutamiento de neutrófilos de la sangre a los tejidos57.
Radiación ultravioleta
La rosácea es una enfermedad agravada por la luz y hay varios
puntos que apoyan esta hipótesis, como son: su preferencia
Cómo citar este artı́culo: Barona MI, et al. Rosácea: actualización. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.02.010
Activación de metaloproteinasas
• Degeneración de la matriz
• Activa proteasas de serinas
• Angiogénesis
Induce la expresión de quimiocinas
Inflamación grave
por las áreas expuestas a la luz, su aparición más frecuente en
pacientes con piel de fototipos I y II, la exacerbación de los
sı́ntomas durante la primavera, la menor afectación de la
población menor de 30 años y la presencia de elastosis actı́nica
en las muestras histológicas58.
La radiación ultravioleta causa una respuesta de rubefac-
ción (flushing) que empeora los sı́ntomas clı́nicos de la rosácea.
Aunque la exposición aguda a dicha radiación es un factor
desencadenante de la rosácea, no está completamente
dilucidada la forma en que el daño producido por la luz
contribuye a la fisiopatologı́a de la enfermedad, puesto que
este no es un signo caracterı́stico en quienes presentan la
rubefacción inicial.
Se desconoce si la radiación ultravioleta es una causa
primaria o si el daño solar es un sı́ntoma secundario. La
elastosis solar se puede encontrar en las biopsias de piel con
rosácea sin signos clı́nicos aparentes59. El daño solar crónico
conducirı́a a una acumulación de proteoglucanos y material
«elastótico» en la dermis, que alterarı́a el soporte estructural
vascular y favorecerı́a la extravasación de fluidos, proteı́nas y
mediadores inflamatorios30,54. El daño producido por las ROS
en la matriz dérmica permitirı́a la acumulación de mediadores
inflamatorios y la retención prolongada de células inflamato-
rias, contribuyendo ası́ a la inflamación30. Se ha demostrado
experimentalmente que la radiación ultravioleta B puede
inducir la expresión de MMP-1, MMP-3 y MMP-9 en la
epidermis, y la radiación ultravioleta A la expresión de
MMP-1 en los fibroblastos dérmicos14,30,54,55.
La radiación ultravioleta también contribuirı́a a la res-
puesta inflamatoria, induciendo la expresión de la catelicidina
en los queratinocitos humanos y favoreciendo los cambios en
la angiogénesis55.
En la piel, los queratinocitos son la fuente principal de
factores angiogénicos, como el VEGF y el factor de crecimiento
de fibroblastos 2. La radiación ultravioleta B favorece la
secreción de estos factores por el queratinocito y su expresión
en la epidermis del ratón55.
Activa la sintetasa del óxido nı́trico endotelial y la de los
queratinocitos, generando óxido nı́trico que actúa como
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piel (barc). 2015;xx(xx):xxx–xxx
modulador inflamatorio y de la respuesta vascular e induce la
sı́ntesis de MMP-1 por el fibroblasto58. Esta misma radiación
está comprometida en la liberación de citocinas inflamatorias,
como lL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 y del TNF-a14.
Recientemente, Meller et al. demostraron que la radiación
ultravioleta B aumenta la expresión de las quimiocinas
inflamatorias CCL5, CCL20 y, más notablemente, CXCL8, lo
cual sugiere una vı́a potencial para células ayudadoras de tipo
1 (CCL5) y células Th17, al igual que reclutamiento de
neutrófilos60,61.
En publicaciones recientes se sugiere compromiso de las
moléculas de la inmunidad innata mediante las citocinas
mediadas por radiación ultravioleta y la expresión de MMP en
queratinocitos. En los cultivos de queratinocitos expuestos a la
radiación ultravioleta se aumenta la expresión de TLR54. El
enlace entre la exposición a la radiación ultravioleta y la
inmunidad innata podrı́a ser una molécula adaptadora para
las señales de los TLR, denominada factor de diferenciación
mieloide 88 (MyD88), que aumenta la expresión de IL-6 y MMP-
1, lo cual indica que las señales TLR/MyD88 serı́an parte del
enlace entre la radiación ultravioleta y la inflamación
cutánea62 (fig. 5).
Los rayos ultravioleta A se consideran una fuente de estrés
oxidativo porque liberan ROS. Sredoja et al.63 reportaron un
aumento de 3 veces en el contenido de hierro en la epidermis
humana de áreas expuestas al sol, por proteólisis de la
ferritina, en comparación con las no expuestas, con el
consecuente daño oxidativo a la piel, que podrı́a tener un
papel patógeno en la rosácea.
Simultáneamente, la radiación ultravioleta A activa la
hemeoxigenasa-1 en los fibroblastos dérmicos, causando
degradación del heme y producción de biliverdina, monóxido
de carbono (CO) y ferritina, potenciando el efecto de las ROS, y
afectando el ADN, las proteı́nas y las membranas celulares63.
Alteraciones vasculares
La rosácea es también un trastorno vascular, manifestado por
la rubefacción secundaria a una alteración microcirculatoria,
posiblemente relacionada con la disfunción de los mecanis-
mos térmicos que, en muchos casos, actúan como factores
desencadenantes, como las altas temperaturas, la menopau-
sia, los alimentos calientes, los picantes y el estrés. La
resolución del eritema y de la rubefacción por agonistas alfa
Aumenta la liberación de especies reactivas del oxígeno.
Aumento de la secreción de VEGF y FGF
Activa la sintetasadel óxido nítrico.
Liberación de citocinas
Aumenta la expresión de citocinas.
Aumento de la expresión de TLR-2
Aumenta el contenido de hierro en la epidermis
VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor; FGF: Fibroblast Growth Factor; TLR: Toll-like receptors
Figura 5 – Papel fisiopatogénico de la radiación ultravioleta
en la rosácea.
FGF: fibroblast growth factor; TLR: toll-like receptors; VEGF:
vascular endothelial growth factor.
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7
1 adrenérgicos sustenta la hipótesis de la hiperreacción
vascular como uno de los factores participantes en su
fisiopatogenia59.
En la rosácea se producen neoangiogénesis, telangiectasias
prominentes y vasos sanguı́neos más largos y de mayor
diámetro que mantienen la capacidad de contraerse o
dilatarse ante el estı́mulo de agentes vasoactivos locales o
sistémicos. El flujo sanguı́neo está aumentado en la piel
lesionada, y es de 3 a 4 veces mayor de lo normal64,65. La
histopatologı́a demuestra dilatación de los vasos de la dermis
media y superior19,65. Estos hallazgos explicarı́an el eritema
facial difuso persistente y las telangiectasias, que son
manifestaciones clı́nicas de importancia en la rosácea
eritemato-telangiectásica y en la pápulo-pustulosa.
Se debe tener en cuenta que el desarrollo del eritema facial
difuso transitorio, el eritema facial persistente y las telan-
giectasias que se observan en la rosácea se presentan como
hallazgos clı́nicos independientes de las lesiones inflamato-
rias19. En la rosácea, la activación de las arteriolas precapilares
resulta en vasodilatación (rubefacción, eritema), pero la
activación de las vénulas poscapilares permite el edema y el
reclutamiento de leucocitos, lo cual aumenta la regulación de
selectinas y moléculas de adhesión59.
Unos de los mayores factores fisiopatológicos implicados
en las 3 formas de rosácea son los neurovasculares, inclusive
desde las etapas muy tempranas de la enfermedad, los cuales
comprometen principalmente la microcirculación cutánea de
la parte central de la cara66.
En la piel de los pacientes con rosácea hay mayor
expresión del VEGF –que estimula la proliferación de células
endoteliales y aumenta la permeabilidad vascular– y la
expresión de las moléculas de adhesión de las células
endoteliales CD31 y el marcador de endotelio linfático D2-
40 también se aumentan, lo cual sugiere que en la piel
afectada hay mayor cantidad de estı́mulos para las células
endoteliales vasculares y linfáticas, que permiten aumentar
su número67.
Smith et al.67 encontraron que el VEGF y su receptor se
expresan no solamente en el epitelio y la epidermis, sino
también en las células inflamatorias en pacientes con rosácea.
Detmar y Clauss28 demostraron que dicho factor puede
aumentar la quimiotaxis de macrófagos y neutrófilos, con-
tribuyendo ası́ a la inflamación cutánea68. Este factor es
activado por la radiación ultravioleta en los queratinocitos, lo
cual empeora la rosácea y el eritema después de la exposición
a la luz30,65,68.
Además, la linfangiogénesis puede ser consecuencia del
VEGF, puesto que en el tejido linfático existe su receptor 2
(VEGFR2). Este marcador, que se expresa aun desde etapas
tempranas de la enfermedad, sugiere su compromiso en la
patogenia de la rosácea68. Schwab18 confirmó el aumento del
tamaño y el volumen de los vasos sanguı́neos y linfáticos, pero
la angiogénesis de los vasos sanguı́neos estaba más aumen-
tada en la rosácea fimatosa y la expansión de los vasos
linfáticos en los 3 tipos de rosácea59.
En los últimos años, en varios estudios se han identificado
receptores de quimiocinas en las células endoteliales y se ha
demostrado que los ligandos para CCR2 (CCL2), CCR3 (CCL11),
CXCR2 (CXCL1, CXCL8), CXCR4 (CXCL12) y CX3CR1 (CX3CL1)
promueven la angiogénesis69–71.
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8 piel (barc). 2015;xx(xx):xxx–xxx
Otro de los factores angiogénicos puede ser un componente
de la inmunidad innata, la catelicidina LL-37, cuyo efecto es
mediado por el receptor similar al formil-péptido 1 unido a la
proteı́na G en las células endoteliales. Esta respuesta angio-
génica hace exclusiva a esta catelicidina, puesto que esa
propiedad no la exhiben otras catelicidinas; induce la
liberación del VEGF y su captación por su receptor que
conlleva neoangiogénesis y cambios en las células endotelia-
les19,72.
Por otro lado, el sistema nervioso simpático es el principal
modulador de los vasos cutáneos; varios de los adrenorre-
ceptores se han identificado: 6 receptores alfa, 3 receptores
beta y 2 variantes de conformación. Los adrenorreceptores
agonistas alfa 1 y alfa 2 causan vasoconstricción. Los vasos
alargados asociados con los cambios vasculares de la rosácea
permanecen activos y responden a los efectos moduladores
de la inervación simpática, y la aplicación de adrenorrecep-
tores agonistas alfa reduce el eritema facial durante varias
horas72.
Se cree que el aumento de la reacción vascular en la rosácea
es de origen neurogénico; la inflamación neurogénica causada
por una comunicación aberrante neurovascular y neuroinmu-
nitaria podrı́a explicar el edema, la hiperemia localizada, el
eritema, el reclutamiento de neutrófilos y la fibrosis en algunos
pacientes con inflamación crónica y cambios fimatosos59. La
alteración de la regulación neurovascular puede ser eviden-
ciada por: ‘‘colocalización’’ de algunos nervios y vasos; mayor
densidad de ciertos receptores neurorreguladores en la
rosácea de tipo 1 en comparación con la piel normal; aumento
de la expresión de fibras nerviosas positivas para receptores
vasorreguladores en la piel con rosácea; aumento de la
regulación de algunos neuropéptidos que intervienen en la
respuesta neurovascular y activación por enzimas proteasas
de los canales con potencial receptor transitorio (Transient
Receptor Potential [TRP]) implicados en la sensación de dolor, la
temperatura y la inflamación. Estos hallazgos explican la
reacción de vasodilatación y los sı́ntomas neurogénicos como
el prurito y el ardor19 (fig. 6).
El reciente descubrimiento de los canales iónicos con TRP,
una familia de 28 canales con 7 subfamilias, receptores
ampliamente expresados en las neuronas y en los tejidos no
neuronales, como los queratinocitos y las células endoteliales,
• Calor
• Etanol
• Especias picantes
Figura 6 – Papel de los receptores vaniloides en la rosácea.
Cómo citar este artı́culo: Barona MI, et al. Rosácea: actualización. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.02.010
ha permitido plantear su papel en la fisiopatogenia de la
rosácea. Se sabe que el TRPV1, también conocido como
receptor de la capsaicina, y el canal catiónico del TRP
subfamily A, member 1 (TRPA1), conocido como receptor
ankirina, participan en la inflamación y el dolor. Pueden
ser activados por el calor, el etanol y las especias picantes
(TRPV1), o por el frı́o, la formalina u otros quı́micos (TRPA1),
todos factores desencadenantes de la rosácea. La activación
de estos canales conduce a la liberación de neuropéptidos por
parte de las terminaciones nerviosas adyacentes, como la
sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la
calcitonina, importantes mediadores de la inflamación
neurógena y el dolor. El péptido relacionado con el gen de
la calcitonina es un potente dilatador de los capilares con
efectos sobre las arteriolas, y la sustancia P es importante en
la producción del edema mediante la activación del receptor
NK1 en las vénulas poscapilares; este es mediador de
fenómenos antidrómicos como la vasodilatación, e induce
la producción de TNF-a, IL-3, CCL2, CXCL9, CXCL10, CCL5 y
CXCL8 en los mastocitos humanos72–74. Ambos neuropépti-
dos inducen inflamación neurogénica59. Simultáneamente,
las ROS y las proteasas pueden activar el TRPA1, e inducir
vasodilatación y aumento del flujo sanguı́neo cutáneo, que
puede disminuirse usando enzimas que degraden dichas
especies, como la superóxido dismutasa, la catalasa y un
inhibidor de la oxidasa de la fosfato-dinucleótido-adenin-
nicotinamida, la apocinina75.
En los estudios de piel con rosácea, piel con lupus y piel
normal, con reacción en cadena de la polimerasa, morfo-
metrı́a, inmunohistoquı́mica y doble inmunofluorescencia,
se demostró que la inmunomarcación de TRPV2, TRVP3 y la
expresión génica de TRVP1 estaban significativamente
aumentadas en la rosácea eritemato-telangiectásica17,76.
En la rosácea pápulo-pustulosa se reveló inmunorreacción
para TRVP2 y TRVP4, y también, expresión génica de TRVP2.
En la rosácea fimatosa hubo inmunotinción positiva para
TRVP3 y TRVP4, y expresión génica de TRVP1 y TRVP3. Con
estos hallazgos se confirma el papel que tendrı́an estos
canales en la iniciación y en el desarrollo de la rosácea, a
diferencia de lo encontrado en la piel normal, donde fue
mı́nima la inmunotinción, y en la piel con lupus, donde
se halló inmunorregulación de TRVP2 y TRVP3 dérmicos,
Sustancia P Edema
Transient
Receptor
Potential
Vanilloid 1
Péptido
relacionado
con el gen Dilatación de
de la capilares
calcitonina
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piel (barc). 2015;xx(xx):xxx–xxx
quizá por el aumento del número de linfocitos inmunopo-
sitivos17.
La inducción de la inflamación neurogénica permite la
liberación de citocinas proinflamatorias o quimiocinas, que
contribuyen a la vasodilatación y al edema, y que clı́nicamente
se expresan como eritema, sensación de quemadura, ardor y,
finalmente, fibrosis con activación de los mastocitos59. Los
mastocitos se encuentran aumentados y «colocalizados» con
los nervios sensitivos desmielinizados y los vasos sanguı́neos,
desde las etapas iniciales de la rosácea.
En otros estudios se ha demostrado que el número de
mastocitos va aumentando con la cronicidad de la enferme-
dad. Puede haber compromiso de otros mediadores del
?
mastocito ( proteasas?) que median en la respuesta inflama-
toria o los mastocitos podrı́an estar participando en la
alteración de la regulación de los vasos linfáticos. Además
de la angiogénesis, los mastocitos también participan en la
cronicidad de la inflamación y en la fibrosis, induciendo las
actividades de los fibroblastos76.
Estı́mulos como el calor, las especias, el alcohol o la
radiación ultravioleta, pueden activar las terminaciones
nerviosas sensoriales periféricas. Ası́, la activación de estos
nervios cutáneos, el empeoramiento de la inmunidad innata y
el daño de la barrera cutánea podrı́an ayudar a explicar la
acentuada hipersensibilidad de la piel, que resulta en eritema
transitorio, luego persistente, y la sensación de ardor, dolor y
prurito59.
Aspectos clı́nicos
Los primeros sı́ntomas de enrojecimiento facial pueden
observarse en la infancia o en la adolescencia, y se exacerban
con el ejercicio. Generalmente, los pacientes logran identi-
ficar los factores desencadenantes de los episodios de
rubefacción, como las bebidas calientes, el estrés emocional,
los cambios climáticos, el consumo de bebidas alcohólicas y
otras circunstancias que cambian la temperatura corporal.
Inicialmente, los episodios son transitorios, pero con el
tiempo se llegan a apreciar eritema permanente y telangiec-
tasias77,78.
La rosácea afecta la calidad de vida y la autoestima de los
pacientes y, a veces, genera conductas elusivas que limitan
las actividades sociales. Se calcula que alrededor del 70% de los
enfermos tienen disminuida su autoestima, según datos de la
National Rosacea Society78.
La rosácea se clasifica en 4 subtipos, según sus
principales manifestaciones clı́nicas: eritemato-telangiectá-
sica, pápulo-pustulosa, fimatosa y ocular. Su identificación
es importante, pues cada subtipo tiene caracterı́sticas
clı́nicas propias y un enfoque terapéutico especı́fico. Estos
fueron establecidos en el 2002 por el National Rosacea Society
Expert Committee. La guı́a general de diagnóstico incluye la
identificación de las caracterı́sticas primarias: rubefacción,
eritema persistente, pápulas, pústulas y telangiectasias, y
las caracterı́sticas secundarias: sensación de quemadura,
piel seca y fina, manifestaciones oculares, placas dérmicas,
edema y lesiones extrafaciales. Se pueden presentar
manifestaciones de varios subtipos de rosácea al mismo
tiempo79.
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Rosácea eritemato-telangiectásica (subtipo 1)
Es el subtipo más común; se caracteriza por rubefacción y
eritema persistente en la zona central de la cara, el cual
respeta la piel periocular. La rubefacción dura alrededor de
10 min, por lo cual no se confunde con el rubor fisiológico que
depende de una reacción vasomotora. Las telangiectasias son
prominentes en las mejillas y en la nariz en los estadios I y II del
subtipo eritemato-telangiectásico, y contribuyen al eritema de
la zona facial central. Los pacientes pueden quejarse de
sensación de ardor o quemazón en la cara y de sensibilidad a
las sustancias tópicas80.
En algunos estudios se encontró que cuando la rosácea
eritemato-telangiectásica era grave se incrementaba su
duración. De forma notable, la gravedad del subtipo erite-
mato-telangiectásico estaba relacionada con el desarrollo del
subtipo ocular, mientras que esta relación no se observó con el
subtipo pápulo-pustular ni con el fimatoso81.
Rosácea pápulo-pustular (subtipo 2)
La rosácea pápulo-pustular casi siempre se acompaña de las
lesiones descritas en la eritemato-telangiectásica y se consi-
dera la forma clásica de la enfermedad. Se caracteriza por
eritema facial, con pequeñas pápulas, pústulas, o con ambas,
que se localizan en la zona central del rostro. Las telangiecta-
sias son frecuentes, aunque pueden no ser evidentes por el
eritema, las pápulas y las pústulas persistentes. Predomina en
mujeres de edad media78.
En las formas graves las pápulas y pústulas pueden confluir
formando nódulos, y se pueden acompañar de cambios de
rosácea ocular77.
Pueden presentarse episodios de rubefacción, aunque
menos intensos que en la rosácea eritemato-telangiectásica82.
Rosácea fimatosa (subtipo 3)
En el año 2000 se agregó el subtipo 3, o fimatoso, a la
clasificación de la rosácea que se consideró como la
progresión de las formas eritemato-telangiectásica y
pápulo-pustulosa83.
Sin embargo, no hay datos definitivos de la progresión en
todos los casos de rosácea. Con el tiempo, algunos pacientes
comienzan a presentar rasgos nuevos, como lesiones infla-
matorias y cambios fimatosos19,66,84.
La rosácea fimatosa es el subtipo menos frecuente y se
manifiesta casi exclusivamente en hombres. Se caracteriza
por compromiso de la piel glabra, con hiperplasia de las
glándulas sebáceas, proliferación del tejido fibroso, altera-
ción del lecho vascular e induración de la piel. Produce
fibrosis y llega a desfigurar el rostro77–79. Afecta principal-
mente la punta de la nariz (rinofima), aunque puede
extenderse a otras áreas como el mentón (natofima), las
orejas (otofima), la frente (metofima) y los párpados
(blefarofima)19,66,78,84.
La rosácea fimatosa generalmente coexiste con signos y
sı́ntomas de otros subtipos de rosácea, como el eritema
centrofacial y las lesiones pápulo-pustulosas. En algunos
casos los fimas se presentan como única manifestación de la
rosácea19,84.
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10 piel (barc). 2015;xx(xx):xxx–xxx
Rosácea ocular (subtipo 4)
La rosácea ocular es una alteración inflamatoria que afecta a
ambos sexos por igual. Generalmente, no se diagnostica o es
subdiagnosticada, y su incidencia varı́a, según las estadı́sticas
de los dermatólogos y la de los oftalmólogos entre 6% y 72%; es
más prevalente en la consulta oftalmológica. Del 58% al 72% de
los pacientes con rosácea desarrollan compromiso ocular.
En el 20% de los casos de rosácea ocular las alteraciones
oculares pueden preceder las manifestaciones cutáneas y, en
el 90%, el compromiso cutáneo puede ser sutil o subdiagnos-
ticado. No existe una prueba diagnóstica especı́fica para esta
entidad77,85,86.
En las lágrimas de los pacientes con rosácea ocular se ha
encontrado elevación de la concentración de IL1a e IL1b, gran
actividad de la gelatinasa B (MMP-9) y la colagenasa 2 (MMP-8),
y disminución de la concentración del grupo IIA de la
fosfolipasa A2. En las exacerbaciones de la enfermedad se
han identificado microorganismos, como H. pylori, D. follicu-
lorum, D. brevis y S. epidermidis, como posibles factores
causales, aunque esto aún es controvertido85.
Las manifestaciones oculares a menudo preceden el
desarrollo de los signos cutáneos, pero pueden ocurrir de
manera concomitante78. Se caracteriza por producir hallazgos
tanto oculares como perioculares78,82.
Los signos y sı́ntomas de la rosácea ocular no son
especı́ficos y, generalmente, son bilaterales. Se manifiesta
por lagrimeo, ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, prurito,
edema palpebral, telangiectasias conjuntivales, fotofobia y
visión borrosa. Los pacientes pueden reportar varios grados
de disminución de la agudeza visual cuando la córnea está
comprometida, lo cual se atribuye al edema palpebral. La
blefaritis y la disfunción de las glándulas de Meibomio
(dilatación y secreción seborreica excesiva) se observan
con frecuencia y llevan a la formación de orzuelos y
chalazión, y a la disminución de la producción de lágrimas.
El menisco lacrimal inferior puede tener un aspecto
espumoso, como resultado de aumento de la secreción de
las glándulas, además de la presencia de detritos en la
lágrima77,78,82,85,86.
El test de Schirmer es anormal en el 56% al 62,5% de los
casos y el tiempo de rotura de la lágrima está acortado,
manifestándose clı́nicamente como ojo seco. Hasta en el 20%
de los pacientes se encuentra pingüécula y fibrosis conjunti-
val, especialmente del párpado inferior. El compromiso
corneal se puede observar hasta en el 33% de los casos,
produciendo una queratitis punteada superficial. Con el
progreso de la enfermedad se puede llegar a presentar
ulceración o aun perforación corneal. Otras manifestaciones
incluyen iritis, escleritis y epiescleritis85,86.
Rosácea granulomatosa
La rosácea granulomatosa es una forma rara y diferente de la
enfermedad, descrita por primera vez en 1970 por Mullanax y
Kierland87.
Sus caracterı́sticas clı́nicas son variadas; van desde
lesiones monomorfas de color marrón amarillentas y pápulas
eritematosas, menos frecuentes, hasta nódulos. Se ubican
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alrededor de los orificios y en las mejillas. Su diagnóstico se
basa en los hallazgos histopatológicos88. Según su aspecto
histológico, se divide en distintos patrones: nodular, perifo-
licular, difuso y mixto89.
Rosácea infantil
La rosácea es una entidad inflamatoria poco usual en los
niños. La forma de presentación más frecuente es la erupción
pápulo-pustulosa en la zona central del rostro90.
Generalmente es precedida por compromiso ocular. Afecta
más a los niños de ambos sexos en etapa prepuberal. En la
infancia se pueden presentar todas las formas de rosácea, al
igual que en el paciente adulto, excepto la forma fimatosa91. El
edema, el eritema y las telangiectasias son manifestaciones
menos usuales78,92.
El compromiso ocular desempeña un papel muy impor-
tante y se ha llegado a postular que los orzuelos recurrentes
durante la infancia pueden preceder la rosácea en la edad
adulta93. En general, el compromiso ocular puede variar
desde hiperemia conjuntival, blefaroconjuntivitis, orzuelos o
chalazión, hasta epiescleritis, queratitis y ulceración cor-
neal91.
La rosácea infantil puede estar subdiagnosticada por la
falta de unificación de criterios en este grupo etario91,94.
Entre los diagnósticos diferenciales de la rosácea infantil se
deben tener en cuenta la dermatitis atópica perioral y el acné.
Recientemente, se han relacionado el granuloma aséptico
idiopático facial y la rosácea granulomatosa por la presencia
de compromiso ocular en ambas condiciones91.
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial de la rosácea es importante
considerar varias condiciones clı́nicas, las cuales se pueden
agrupar según las manifestaciones vasomotoras, la distri-
bución de las lesiones, los signos clı́nicos y el subtipo de
rosácea.
Cuando hay eritema facial edematoso, se deben incluir el
lupus eritematoso, la dermatomiositis y la erisipela. Si es
eritema con descamación, hay que descartar dermatitis
seborreica y dermatitis de contacto alérgica o irritativa,
aunque se debe recordar que estas entidades pueden coexistir
con la rosácea.
Ante la presencia de telangiectasias se debe pensar en daño
crónico por la luz solar, cuperosis, esclerosis sistémica,
alteraciones por uso tópico de esteroides y enfermedad de
Rendu-Osler-Weber.
Cuando hay lesiones pápulo-pustulares los diagnósticos
diferenciales más importantes son el acné, la dermatitis
perioral y el acné por esteroides.
Si hay lesiones más infiltradas, de aspecto granulomatoso o
fimatoso, hay que tener en cuenta diagnósticos como la
sarcoidosis (lupus pernio), el lupus miliar diseminado facies y
la sı́filis secundaria.
Si se presenta rubefacción se deben descartar accesos
vasomotores faciales por la menopausia, sı́ndrome carcinoide
y mastocitosis94–96.
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piel (barc). 2015;xx(xx):xxx–xxx
Tratamiento
Medidas generales
Por ser una dermatosis multifactorial, la rosácea necesita un
diseño apropiado en el programa terapéutico para cada
paciente, en donde se incorporen el manejo médico, la
educación y las recomendaciones sobre el cuidado de su piel,
que ayuden a restaurar la barrera cutánea, a reducir los
sı́ntomas y los signos de la enfermedad y a aumentar los
resultados de los tratamientos97. Tal programa debe incluir la
educación del paciente en cuanto a factores que la exacerben,
hábitos de aseo, humectación y adecuada protección solar.
La educación del paciente es primordial para entender
mejor la enfermedad y tener expectativas reales en cuanto a la
posible mejorı́a y el tiempo de tratamiento. Se ha demostrado
que el contacto frente a frente con el dermatólogo tiene un
impacto en el cumplimiento del tratamiento. Se debe orientar
al paciente para que identifique los factores ambientales y
estilos de vida que exacerban la enfermedad, y para que trate
de evitarlos, por ejemplo, la luz solar, el estrés, el calor, el
alcohol, los alimentos picantes y calientes, el viento y el frı́o,
entre otros77,98–100.
Se debe utilizar un limpiador suave (synthetic detergents,
syndets), o libres de lı́pidos, con un pH neutro o algo ácido,
masajeando la piel suavemente con los dedos y usándolo a
temperatura ambiente, para evitar que aumente el eritema o el
traumatismo sobre la superficie cutánea97,101.
Las sustancias hidratantes, que contengan ingredientes
adecuados (por ejemplo, las ceramidas) y que incorporen
emulsionantes que no dañen la integridad del estrato córneo,
deben mejorar la función de barrera, teniendo en cuenta el
tipo de piel del paciente y el vehı́culo del humectante. No
deben contener irritantes tales como acetona, alcohol,
propilenglicol, alfa-hidroxiácidos, laurilsulfato, benzalconio,
mentol, formaldehı́do, alcohol bencı́lico, urea, lanolina o
fragancias, que puedan exacerbar los sı́ntomas97,101.
También es útil evitar al máximo la exposición solar y usar
rutinariamente protectores solares con factor de protección
solar mayor de 15, de amplio espectro, que protejan de la
radiación ultravioleta A y B77. Algunos pacientes pueden
necesitar apropiado maquillaje de camuflaje, para ocultar el
eritema77,98.
Tratamientos tópicos
Metronidazol
El metronidazol fue el primer medicamento aprobado por la
Food and Drug Administration (FDA) en el manejo de la rosácea, y
es el más usado102,103. Se utiliza desde 1950 para el manejo
tópico, en general, con buena tolerancia y pocas reacciones
secundarias103,104. Actúa inhibiendo las ROS producidas por
los neutrófilos cutáneos. Es antibacteriano, antiinflamatorio y
produce buenos resultados en la fase de inducción y en la de
mantenimiento102,103.
Puede utilizarse una o 2 veces al dı́a, sin que se hayan
encontrado diferencias estadı́sticamente significativas entre
la concentración de 0,75% en gel (aplicada 2 veces al dı́a) o la de
1% en crema (aplicada una vez al dı́a). Ambas concentraciones
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han sido efectivas para mejorar el cuadro clı́nico. Asimismo,
ha demostrado ser el mejor esquema desde el punto de vista
coste-efectivo para el manejo de la rosácea pápulo-pustu-
losa105.
Se ha comparado con el placebo en múltiples ensayos
clı́nicos, en los que el metronidazol ha demostrado mejores
resultados clı́nicos, estadı́sticamente significativos103,104.
En una revisión sistemática de Cochrane del 2011106 se
encontraron solamente 3 estudios que cumplieran con los
criterios evaluados desde el punto de vista epidemiológico, en
los cuales se evidenciaron buenos resultados. En varios
estudios en que se comparaba con el ácido azelaico102,106–
109
, no se encontraron diferencias estadı́sticamente significa-
tivas entre los 2 grupos de tratamiento.
En un estudio doble ciego en el que participaron 40
pacientes, a un grupo se le administró ácido azelaico en
crema al 20% y, al otro, metronidazol en gel al 0,75%; se
encontró mejorı́a en ambos respecto a la gravedad del cuadro
clı́nico, la disminución de la rubefacción y el número de
lesiones. Sin embargo, en la evaluación global de todos los
criterios analizados, esta fue mejor en el grupo del ácido
azelaico107.
Otros autores encontraron que el metronidazol tópico era
superior al vehı́culo para disminuir del eritema facial, con
resultados estadı́sticamente significativos102. Un pequeño
grupo de pacientes tratados con metronidazol ha referido
empeoramiento de la rosácea, asociado a sensación de
quemadura en la zona de aplicación, resequedad y prurito
localizado108. Sin embargo, la presentación de una verdadera
dermatitis de contacto alérgica es rara.
Tretinoı́na
Se ha sugerido el uso tópico con retinoides para la rosácea,
pero los datos en las publicaciones son limitados y los
beneficios clı́nicos observados son pocos109.
En un estudio con clindamicina al 1,2% más tretinoı́na en
gel al 0,025% se encontró una disminución importante del
eritema y de las telangiectasias, con un efecto insignificante en
las lesiones pápulo-pustulosas110.
Otros autores utilizaron tretinoı́na al 0,025% en crema o
loción, o al 0,01% en gel, asociada o no a antibióticos tópicos, y
encontraron mejorı́a en pacientes con rosácea pápulo-pustu-
losa resistente al tratamiento105,106.
Los efectos secundarios descritos para los retinoides
tópicos incluyen irritación local, fotosensibilidad, prurito y
ardor, que limitan aún más su uso. No debe usarse durante el
embarazo y la lactancia, por corresponder a la categorı́a C105.
Ácido azelaico
Es un ácido dicarboxı́lico saturado que se introdujo en 2002 y
es el fármaco tópico más recientemente aprobado por la FDA
para la rosácea, en formulación de gel al 15%111–114. Los datos
señalan que el ácido azelaico carece de toxicidad aguda o
crónica y que no es teratogénico ni mutagénico115. Tiene
múltiples mecanismos de acción: antiinflamatorio, antioxi-
dante116, antimicrobiano117,118 y antiqueratinizante119.
En el ámbito clı́nico el ácido azelaico ha demostrado
eficacia y seguridad en el tratamiento inicial de la rosácea
pápulo-pustulosa y en el de mantenimiento a largo
plazo120,121. Tal afirmación está sustentada en estudios
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doble-ciego controlados y aleatorios, en los cuales se comparó
el ácido azelaico con el metronidazol, y se concluyó que era
comparable o superior al metronidazol en el tratamiento de
eritema, nódulos, pápulas y pústulas108–110,121,122. No es eficaz
para las telangiectasias. Los efectos secundarios son insigni-
ficantes, y son principalmente ardor y prurito113. El ácido
azelaico puede utilizarse como un tratamiento de primera o
segunda lı́nea para la rosácea123.
A pesar de la diferencia de 5% en la concentración del ácido
azelaico, entre el gel (15%) y la crema (20%) aprobada para el
acné vulgar, el gel proporciona un mejor aporte percutáneo de
fármacos, porque el vehı́culo favorece la absorción124. El ácido
azelaico reduce las lesiones inflamatorias y el eritema
perilesional de la rosácea pápulo-pustulosa105,106,125. Actual-
mente, se prueban nuevos vehı́culos como la espuma, con
similares resultados126.
Sulfacetamida sódica
La sulfacetadima sódica al 10% con 5% de azufre está aprobada
por la FDA para el tratamiento de la rosácea. Es un
medicamento bacteriostático, que fue introducido en el
mercado desde 195697,106 y se ha comercializado en gel, loción,
suspensión tópica, crema y limpiador. El azufre se adicionó
para mejorar el efecto antiinflamatorio, aunque no es claro el
mecanismo de acción de esta combinación97,106,127.
En un estudio multicéntrico se demostró que la aplicación
de sulfacetadima sódica en loción durante 8 semanas, 2 veces
al dı́a, reducı́a en un 81% el número de lesiones inflamatorias
y, en un 43% el eritema106. En otro estudio doble ciego,
controlado, y de asignación aleatoria, se comparó la
sulfacetamida-azufre con placebo y, en 8 semanas, se
demostró una reducción de 78% frente a 36% en las lesiones
inflamatorias y de 83% frente a 31% en el eritema,
respectivamente127. Comparada con el metronidazol en gel
al 0,75% no demostró ser superior; no obstante, en un estudio
en el que se combinó este último con sulfacetamida-azufre
como limpiador, se demostró una reducción significativa en
la gravedad global de la enfermedad. La combinación de
sulfacetamida al 10% más azufre al 5% se recomienda una o 2
veces al dı́a, y su duración depende del resultado clı́nico. Los
efectos secundarios más frecuentes son prurito, irritación y
eritema127.
Otros tratamientos tópicos
La mayorı́a de los estudios sobre otros tratamientos tópicos
sin aprobación oficial (off label) no son comparativos, están
en la fase de investigación y no son estadı́sticamente
significativos. Tratan sobre fármacos como la permetrina,
el peróxido de benzoilo combinado con clindamicina o
eritromicina en diferentes concentraciones, el pimecrolimus
y la eritromicina tópica y productos cosméticos como los
flavonoides106.
La combinación de peróxido de benzoilo al 5% más
clindamicina al 1% ha demostrado mejorı́a en pacientes con
rosácea moderada a grave. Sin embargo, se recomienda para
pacientes que no han respondido al tratamiento de primera
lı́nea127. El antiparasitario permetrina, utilizado 2 veces al
dı́a asociado a protector solar, ha demostrado ser efectivo en
la reducción de pápulas y eritema, pero no para las
telangiectasias, las pústulas ni el rinofima102.
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Tratamientos tópicos emergentes
Los agonistas de los receptores alfa, especialmente la
brimonidina y la oximetazolina, constituyen una nueva
categorı́a terapéutica tópica para la rosácea. Actúan produ-
ciendo vasoconstricción reversible de los vasos superficiales
de la piel, mediada por el músculo liso de estos vasos. Las
telangiectasias y algunos capilares no cuentan con músculo
liso, por lo tanto, no se ven modificados por estos medica-
mentos128.
En los reportes de casos de pacientes con eritema facial
difuso y sin lesiones inflamatorias la oximetazolina en
solución al 0,05%, aplicada una vez al dı́a, ha demostrado
reducción del eritema facial durante varias horas. Sin
embargo, aún no ha sido aprobada por la FDA como
tratamiento para la rosácea72.
El tartrato de brimonidina es un agonista selectivo de los
receptores alfa 2 y está aprobado para el tratamiento del
glaucoma de ángulo abierto por la FDA, en solución oftálmica
con concentración de 0,1 y 0,15%129. En los últimos años ha estado
bajo evaluación formal de dicha agencia y fue aprobado en
septiembre de 2013 el gel tópico para el eritema causado por
rosácea130.
Según los estudios prospectivos controlados con placebo
y de asignación aleatoria, la dosis óptima es una aplicación
diaria en gel al 0,5%, con la cual se ha demostrado
disminución del eritema durante 12 h, con un inicio de acción
a los 30 min de la aplicación y con un pico máximo entre las 3 y
las 6 h. No se ha observado taquifilaxia ni empeoramiento
de las lesiones inflamatorias, aunque sı́ escasos reportes de
efecto rebote del eritema transitorio72,129.
En un estudio prospectivo que incluyó 449 pacientes se
evaluó la brimonidina en gel al 0,5%, una vez al dı́a durante un
año; de estos pacientes solo el 62,1% (279/479) completaron el
estudio. En cuanto a los resultados en el estudio fundamental
(pivotal trial) se demostró y confirmó la seguridad y la eficacia
de la brimonidina, y se obtuvo información adicional sobre la
buena tolerancia con tratamientos concomitantes para las
lesiones inflamatorias, como el metronidazol en gel.
La ivermectina en crema, un acaricida contra el Demodex de
la unidad pilosebácea, está en estudios de fase III, comparado
con el metronidazol en gel al 0,75% y con el ácido azelaico en
gel al 15%130,131.
Tratamientos sistémicos
Antibióticos
Aunque los resultados y los estudios clı́nicos controlados que
sustentan el uso de antibióticos orales en la rosácea todavı́a
son limitados, según la experiencia clı́nica a lo largo de los
años se aconseja que la terapéutica inicial en casos moderados
a graves incluya medicamentos orales solos o en combinación
con fármacos tópicos no antibióticos. Sin embargo, no se
puede olvidar que esta enfermedad es crónica y que el uso a
largo plazo de antibióticos orales puede generar efectos
secundarios, además de resistencia bacteriana77,102,132–135.
Van Zuuren et al. revisaron más de 5.400 publicaciones
sobre tratamientos para rosácea y solo encontraron 58
estudios elegibles, en la mayorı́a de los cuales se investigaron
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piel (barc). 2015;xx(xx):xxx–xxx
tratamientos tópicos. Los autores concluyeron que hay una
necesidad urgente de estudios de buena calidad y bien
diseñados en el campo de la terapéutica para esta enferme-
dad106.
Una recomendación basada en los diferentes estudios y la
experiencia clı́nica consiste en la suspensión gradual de los
antibióticos orales después de 6 a 12 semanas de tratamiento,
buscando llevar de manera gradual a todos los pacientes a
tratamientos tópicos únicamente102,132–140.
Tetraciclinas
Las tetraciclinas son los medicamentos orales de primera lı́nea
para el tratamiento de la rosácea. En 1952 la tetraciclina recibió
la aprobación de la FDA, y sus derivados, la doxiciclina y la
minociclina, la obtuvieron en 1966 y 1972, respectivamente111.
Sin embargo, el único fármaco oral autorizado por dicha
agencia para su uso en rosácea es la doxiciclina en dosis
subantimicrobianas o antiinflamatorias136.
Son bacteriostáticos y tienen un amplio espectro de acción.
Sus propiedades antiinflamatorias se consideran como respon-
sables de su eficacia en el tratamiento de la rosácea. Suprimen la
migración y la quimiotaxis de los neutrófilos, inhiben la
angiogénesis y la activación, proliferación y migración de los
linfocitos, disminuyen la producción de bloques de MMP y
citocinas proinflamatorias, como la IL-1 y el TNF-a.
La doxiciclina es una tetraciclina de segunda generación que
a dosis de 40 mg una vez al dı́a (cápsula de 40 mg, que combina
30 mg de liberación inmediata y 10 mg de liberación retardada)
demostró ser eficaz y segura en 2 grandes estudios doble ciego
de asignación aleatoria y controlados con placebo, durante
16 semanas en la rosácea moderada a grave; se demostró una
reducción de 61% de las lesiones inflamatorias, en comparación
con 29% en el grupo con placebo. Esta presentación de 40 mg no
posee actividad antimicrobiana, aunque ha demostrado tener
actividad antiinflamatoria intracelular y extracelular y efecto
anticolagenolı́tico, hecho demostrado en varios estudios
farmacocinéticos y microbiológicos111,136,137. En general, la
formulación oral es bien tolerada y se ha convertido en el
tratamiento oral de primera lı́nea137.
Las tetraciclinas orales a dosis más altas, como hiclato o
monohidrato de doxiciclina (100 a 200 mg diarios), clorhidrato
de minociclina (100 a 200 mg diarios) o clorhidrato de
tetraciclina (500 a 1.000 mg diarios), tienen actividad anti-
biótica y antiinflamatoria.
Su administración oral en la rosácea, aunque no está
aprobada por la FDA, se basa en una amplia experiencia clı́nica
y la revisión bibliográfica que incluyen ensayos clı́nicos e
informes de casos93,138. Sin embargo, el mayor riesgo de
resistencia bacteriana, tanto a corto como a largo plazo, su
más frecuente asociación con efectos secundarios (diarrea,
sinusitis, nasofaringitis, candidiasis oral y vulvovaginal) y la
falta de datos para establecer con certeza los microbios
causantes en la rosácea, hacen que se recomiende cada vez
menos. Las dosis de tetraciclinas como antibiótico oral deben
utilizarse solo en casos resistentes93,107.
Metronidazol
El metronidazol es un antibiótico cuyo mecanismo de acción en
la rosácea estarı́a asociado a la disminución de radicales libres,
la actividad contra Demodex y la regulación en la quimiotaxis y la
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13
función de los polimorfonucleares. En 2 estudios con un total
de 69 pacientes el metronidazol oral fue tan efectivo como la
tetraciclina oral para reducir pápulas y pústulas; sin embargo,
la calidad de los estudios no fue satisfactoria106,132,133. A estos
pacientes se les administraron dosis de 200 a 250 mg, una o 2
veces al dı́a, durante 4 a 6 semanas77,106.
No se aconseja el uso rutinario ni a largo plazo del
metronidazol oral debido a sus efectos secundarios: intolerancia
gástrica, cefalea, efecto disulfiram y, en raros casos, neuropatı́a y
convulsiones; también pueden presentarse interacciones medi-
camentosas con el litio, los anticoagulantes y la feni-
toı́na102,135,139. Se recomienda como tratamiento sistémico de
segunda lı́nea o en casos muy graves, dado el mejor perfil de
seguridad de otros fármacos, como las tetraciclinas.
Macrólidos
El mecanismo de acción de los macrólidos en la rosácea estarı́a
vinculado a la inhibición de la actividad de la proteı́na cinasa C
y a la disminución de mediadores inflamatorios (IL-2, IL-4 y
FNT-a). La eritromicina por vı́a oral se ha reportado como
efectiva en el tratamiento de la rosácea pápulo-pustulosa; sin
embargo, los datos son limitados y sus efectos secundarios
hacen poco frecuente su uso. Los macrólidos de segunda
generación, claritromicina y azitromicina, también se han
estudiado en pacientes con rosácea, pero la calidad de
las investigaciones tampoco es buena; la mayorı́a son estudios
pequeños o reportes de casos y se han usado diferentes
esquemas terapéuticos53,77,102,106,134,139–142.
Bakar et al.53 tomaron biopsias de 17 sujetos con rosácea
pápulo-pustulosa y 25 controles normales. Los enfermos
tenı́an mayores niveles de ROS. Se trataron con 500 mg de
azitromicina por vı́a oral 3 dı́as a la semana, durante
4 semanas, y se encontró una disminución estadı́sticamente
significativa de las ROS. Además, el número total de lesiones,
eritema, telangiectasias, pápulas, pústulas, edema y desca-
mación se redujo entre 75% y 89%, en comparación con su
condición basal. La azitromicina en dosis de 500 mg 3 veces
por semana pareció ser tan efectiva como la doxiciclina a dosis
de 100 mg diarios en la disminución de las lesiones faciales en
2 estudios no ciegos con un total de 118 pacientes134,140.
En otros estudios con bajo nivel de «evidencia» se encontró
útil la azitromicina por vı́a oral. Fernández-Obregón141
reportó que 10 pacientes que no habı́an tolerado o no habı́an
mejorado con los tratamientos convencionales habı́an presen-
tado mejorı́a significativa con el uso de este fármaco. Kim
et al.139, en un reporte de caso, informaron de mejorı́a notable
usando 500 mg diarios de azitromicina durante 2 semanas en
una mujer de 52 años con una rosácea intratable que no habı́a
mejorado con tratamientos con peróxido de benzoilo, metro-
nidazol, isotretinoı́na y doxiciclina.
Los principales efectos secundarios de los macrólidos son:
intolerancia gastrointestinal, colestasis, infecciones por cán-
dida e interacciones medicamentosas. La azitromicina es el
antibiótico mejor tolerado de este grupo77,102,135,142.
Isotretinoı́na
La isotretinoı́na (ácido 13-cis-retinoico) es un retinoide
sintético derivado del retinol (vitamina A). Se usa para el
tratamiento del acné vulgar resistente nódulo-quı́stico y, en
1981, se informó como útil en la rosácea143.
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Además de su habilidad para disminuir el tamaño de la
glándula sebácea y reducir la producción de sebo, en pruebas
in vivo se demostró que la isotretinoı́na tenı́a ciertas
propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras143,144.
Es una de las pocas medicaciones capaces de tratar más de un
subtipo de la enfermedad; es efectiva en la rosácea eritemato-
telangiectásica y en la pápulo-pustulosa resistente135. También
se ha demostrado que disminuye el volumen nasal en el
rinofima en el estadio prefibrótico, debido a su habilidad para
reducir la glándula sebácea93,135,143–147. La isotretinoı́na
también es el tratamiento de elección para la rosácea grave,
la rosácea granulomatosa y la rosácea fulminans148–150.
Dosis diarias de isotretinoı́na en un rango de 0,2 a 1 mg/kg
tienen un efecto inmediato en las pápulas y pústulas, y
también disminuyen el eritema facial145,146,148.
Es efectiva para reducir la sintomatologı́a de la rosácea
desde el primer mes de tratamiento145. Usualmente se
administra durante 6 meses y, a diferencia de lo que sucede
en el acné vulgar, no hay remisión de los signos y sı́ntomas de
la rosácea a largo plazo cuando la isotretinoı́na se desconti-
núa; los beneficios terapéuticos requieren de su uso continuo.
Los tratamientos continuos con «microdosis» con rango entre
0,03 y 0,17 mg/kg diarios (media de 0,07 mg/kg al dı́a)
demostraron ser suficientes para controlar la rosácea resis-
tente en pacientes adultos148,149.
Tratamientos orales emergentes
Se ha propuesto el uso de bloqueadores beta orales para tratar
la rubefacción y el eritema persistente de la rosácea, por su
efecto vasoconstrictor. Se han informado casos tratados con
carvedilol por vı́a oral, con buenos resultados, aunque el riesgo
de efectos secundarios sistémicos como hipotensión, bradi-
cardia, boncoespasmo, hiperglucemia, fatiga, disfunción
eréctil, etc., hacen que se requieran más estudios para
demostrar su efectividad y seguridad131.
Láser y luz pulsada
La rosácea con eritema y telangiectasias que no mejora con
fármacos podrı́a manejarse con láser y fuentes de luz con un
espectro especı́fico para los cromóforos oxihemoglobina,
deoxihemoglobina y metahemoglobina, presentes en los
vasos sanguı́neos superficiales dilatados, con lo cual se genera
calor y destrucción vascular128.
De estas fuentes de luz el láser colorante pulsado de 595 nm y
la luz pulsada intensa han demostrado ser útiles en el manejo
del eritema y las telangiectasias, sin diferencia significativa
entre ellos. La tasa de mejorı́a varı́a entre el 50% y el 75%, según
el calibre del vaso, en una o 2 sesiones128,151,152. Debe tenerse
precaución al tratar el ala nasal, por el riesgo de producir una
cicatriz atrófica151. El láser Nd:YAG 1064 de pulso largo también
se ha empleado para tratar telangiectasias, aunque hay mayor
riesgo de que deje cicatriz128. Por otra parte, la combinación del
láser de colorante pulsado de 595 nm y el de 1.064 nm Nd:YAG se
ha utilizado con éxito en las telangiectasias faciales resistentes
a los otros tratamientos128.
Los pacientes con piel de fototipo IV-VI se exponen a un
mayor riesgo de pigmentación en las áreas tratadas, por lo cual
en ellos se ha evitado el empleo de estos tratamientos. Una
opción de manejo es el láser de Nd:YAG, con sesiones cada 4 a
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6 semanas. Los fimas pueden tratarse con láseres ablativos,
como el láser de CO2 o el erbium:YAG128,153,154.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Confidencialidad de los datos.
Los autores declaran que en este artı́culo no aparecen datos de
pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artı́culo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Especiales agradecimientos a Carlos Arturo Hernández, editor
médico y corrector de estilo.
A los Laboratorios Galderma de Colombia, por su apoyo de
las actividades académicas del Grupo Colombiano de Estudio
de Acné y Rosácea.
Anexo
Bogotá: Gonzalo Garcı́a, Universidad El Bosque; Lili Rueda,
Universidad El Bosque; Óskar Medina, Organización Sanitas;
Mauricio Ortiz, Nueva EPS; Juan Jaime Atuesta; Claudia
Escandón.
Cali: Martha Lucı́a González, Fundación Valle del Lili;
Claudia Montoya, Fundación Valle del Lili; Catalina Oliveros,
Fundación Valle del Lili; David Arias, Suramericana; Adriana
Cruz, Centro Dermatológico de Cali; Marı́a Ximena Tobón;
Centro Dermatológico de Cali; Natalia Vargas, Centro Derma-
tológico de Cali; Johana Luna, LASKIN; Carlos Alberto de la
Roche, Clı́nica Dermaláser; Ricardo Rueda, Universidad del
Valle; Doralda Castro; Universidad del Valle.
Barranquilla: José Tovar, Hospital Universidad del Norte;
Bernardo Huyke, Clı́nica Bautista; Milena Danies; Tere
Diazgranados, Hospital Universitario; Ramiro Quintero.
Medellı́n: Margarita Velásquez, Universidad de Antioquı́a;
Sol Beatriz Jiménez, Universidad CES; Natalia Velásquez,
Universidad CES, Universidad de Antioquı́a; Jaime Rengifo,
Clı́nica Las Américas; Lina Quiroz, Universidad CES; Cristina
Lotero, Universidad CES; Gloria Velásquez, Universidad CES;
Claudia Uribe, Universidad CES; Diego Espinosa, Universidad
CES; Rodrigo Núñez, Universidad Pontificia Bolivariana; Carlos
Montealegre, Universidad de Antioquı́a.
Bucaramanga: Martha Susana Ramı́rez; Sandra Otilia
Martı́nez, Universidad Autónoma de Bucaramanga; Mabel
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Ávila, Centro Dermatológico y del Acné; Marı́a Claudia
Guzmán; Xiomara Rı́os, Fundación Cardiovascular; Vanessa
Torres, Centro Médico Ardila Lülle; Jessica Vergara, Centro
Médico Ardila Lülle; Carlos Morales.
Puntos clave
1 Los avances de los estudios moleculares demuestran
el compromiso de diferentes sistemas del organismo
–genético, inmunológico, vascular, neurocutáneo–
con la consecuente aparición clı́nica de la enferme-
dad, aunque se desconoce cuál de ellos la inicia y el
mecanismo exacto de comunicación entre ellos.
2 Utilizando microarreglos se logra determinar el perfil
de los genes para cada subtipo clı́nico de rosácea, con
superposición de algunos de ellos en las diversas
variedades; sin embargo, se desconoce si la evolución
de la enfermedad es progresiva o si hay sobreposi-
ción de las diferentes etapas.
3 La inmunidad innata mediante la hiperreacción del
péptido antimicrobiano catelicidina, y la cascada de
eventos que se desarrollan en adelante, desempeñan
un papel preponderante en determinar la inflama-
ción en la enfermedad.
4 La interrelación de las disfunciones de los sistemas
comprometidos conlleva la cronicidad de la inflama-
ción.
5 La rosácea se clasifica en diferentes subtipos, según
los hallazgos clı́nicos: eritemato-telangiectásica,
pápulo-pustulosa, fimatosa y ocular.
6 La información relacionada con la comprensión de la
fisiopatogénesis de la rosácea permite no solo aclarar
la etiologı́a, sino identificar blancos terapéuticos para
desarrollar nuevos medicamentos.
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