Anda di halaman 1dari 1

PROGRAM KESWA MONITORING

Nama Kegiatan : PENJARINGAN / DETEKSI DINI KASUS GANGGUAN JIWA

Program : KESWA

Tgl.Pelaksanaan :

Nama yang dimonitor :

NO KEGIATAN SESUAI TIDAK SESUAI


1 Tujuan Umum
2 Tujuan Khusus 1
3 Tujuan Khusus 2
4 Tujuan Khusus 3
5 Metode
6 Sasaran
7 Jadwal
8 Tempat Kegiatan
9 Peran Lintas Program
10 Peran LIntas Sektor

Hasilnya :

Kepatuhan terhadap perencanaan : ...../9 x 100% =...........%

Evaluasi :

..................................................................................

..................................................................................

RTL :

..................................................................................

..................................................................................

Tindak lanjut :

Pemonitor

(.................................)

Anda mungkin juga menyukai