Perihal: Permohonan Surat Izin Kepada Yth.

Praktik Perawat (SIPP) Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Indragiri Hulu
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : MARLI YANI, AMK
Alamat : JL. HASANUDIN NO 22 KEL. SEKIP HULU KEC. RENGAT
Tempat/tanggal lahir : BATAM, 08 AGUSTUS 1987
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tahun lulusan : 2008
Nomor HP : 082114424284
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
untuk tempat praktek :
1. Sarana Pelayanan Kesehatan
Nama :
Alamat :
2. Praktek Mandiri An. ________________________
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto kopi identitas diri (KTP / Surat Keterangan Domisili)
2. Foto kopi ijazah pendidikan perawat di legalisir;
3. Foto kopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir MTKI/MTKP;
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan pemerintah;
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
6. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi;
8. Foto kopi izin fasilitas pelayanan kesehatan bagi yang bekerja pada sarana kesehatan
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana tempat bekerja.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........................,.............................
materai6000
................................