Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

LEMBAR EVALUASI PELAKSANAAN


PEMULASARAN JENAZAH DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Tanggal :
Bulan :
Tahun :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN


1 Tersedia tempat sampah infeksi
2 Tersedia tempat sampah non infeksi
3 Tersedia ruang dekontaminasi jenazah
4 Tersedia linen infeksius
5 Tersedia tempat non infeksius
6 Tersedia APD yang lengkap ;
a. Masker
b. Goole
c. Sarung tangan panjang
d. Sepatu boot
e. Tutup kepala
f. Aproon
7 Tersedia ruang berdoa
8 Tersedia wastafel dengan handwash
9 Tersedia handrub dan poster
10 Tersedia gudang peralatan
11 Melakukan pengelolaan jenazah
12 petugas menggunakan APD
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

LEMBAR EVALUASI PELAKSANAAN


PEMULASARAN JENAZAH DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Tanggal :
Bulan :
Tahun :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN


1 Tersedia tempat sampah infeksi
2 Tersedia tempat sampah non infeksi
3 Tersedia ruang dekontaminasi jenazah
4 Tersedia linen infeksius
5 Tersedia tempat non infeksius
6 Tersedia APD yang lengkap ;
a. Masker
b. Goole
c. Sarung tangan panjang
d. Sepatu boot
e. Tutup kepala
f. Aproon
7 Tersedia ruang berdoa
8 Tersedia wastafel dengan handwash
9 Tersedia handrub dan poster
10 Tersedia gudang peralatan
11 Melakukan pengelolaan jenazah
12 petugas menggunakan APD
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

LEMBAR EVALUASI PELAKSANAAN


PEMULASARAN JENAZAH DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Tanggal :
Bulan :
Tahun :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN


1 Tersedia tempat sampah infeksi
2 Tersedia tempat sampah non infeksi
3 Tersedia ruang dekontaminasi jenazah
4 Tersedia linen infeksius
5 Tersedia tempat non infeksius
6 Tersedia APD yang lengkap ;
a. Masker
b. Goole
c. Sarung tangan panjang
d. Sepatu boot
e. Tutup kepala
f. Aproon
7 Tersedia ruang berdoa
8 Tersedia wastafel dengan handwash
9 Tersedia handrub dan poster
10 Tersedia gudang peralatan
11 Melakukan pengelolaan jenazah
12 petugas menggunakan APD

Anda mungkin juga menyukai