BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : An. N

Umur : 4 tahun

Agama : Islam

Suku : Banjar

Pendidikan :-

Pekerjaan :-

Alamat : Banjarmasin

MRS tanggal : 21 Juni 2019

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara heteroanamnesi pada orang tua pasien tanggal 21

Juni 2019

1. Keluhan utama :

Perdarahan melalui jalan lahir.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang sendiri dibawa oleh orang tua pasien. Menurut orang tua

pasien, daerah kemaluan pasien dala posisi menjungkit oleh tempat menaruh kaki

sepeda motor, bagian tersebut merobek bagian bawah dearah kemaluan pasien,

kejadian pukul 16.30 wita (sekitar 3 ½ jam SMRS), saat kejadian darah merembes

19
pada kemaluan anak, dan anak menangis. Awalnya pasien dilihat bidan desa, lalu

dirujuk ke klinik handil bakti. Dari klinik diminta ke RSUD Ansari Saleh. Di

RSUD Ansari Saleh kemaluan pasien dibersihkan dan ditutup kasa. Pasien di KIE

untuk ke SpOG di RS Bayangkara, karena tidak ada Sp.Og yang stanby pasien di

arahkan ke RSUD Ulin

Riwayat Penyakit dahulu :

Typoid (+), Asma (-), DM(-), Alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga :

DM (-), Asma (-), Alergi (-)

3. Riwayat Haid:

Belum haid

4. Riwayat perkawinan

Belum menikah

5. Riwayat Obstetri

P0A0

6. Riwayat Kontrasepsi

Tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, A I C D (-/-/-/-)

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6

Tanda vital : TD : CTR < 2 detik

Nadi : 112 kali/menit

20
 RR : 28 kali/menit

T : 36,8 oC

Kulit : Turgor kulit baik, Kelembapan cukup

Kepala/leher :

Kepala : Bentuk normal

Mata : Mata tidak cekung, Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak

ikterik, palpebrae tidak edem, pupil isokor, refleks cahaya

+/+.

Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga,

tidak ada ganguan pendengaran.

Hidung : Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak ada

sekret, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping

hidung.

Mulut : Bibir dan mukosa anemis, bibir tidak kering, perdarahan

gusi tidak ada, tidak ada trismus, tidak ada pembesaran atau

radang pada tonsil, lidah tidak ada kelainan.

Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar

getah bening dan tiroid, tidak ada pembesaran JVP.

Thoraks :

Paru

Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar.

Palpasi : fremitus vokal +/+ simetris, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : sonor +/+

21
 Auskultasi : Vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing.

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : tidak teraba thrill.

Perkusi : batas jantung normal, ICS V LMK kiri dan ICS II LPS

kanan.

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.

Abdomen :

Inspeksi : tampak datar, tidak terdapat striae

Auskultasi : bising usus normal

Palpasi : padat, nyeri (-)

Perkusi : timpani

Ekstrimitas :

Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak (-/-)

Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak (-/-).

2. Status Ginekologi

Inspeksi : tampak fluxus dan lacerasi perineum sekitar 1cm, Flr (-)

Inspekulo : tidak dilakukan

22
 Vagina Toucher: Tidak dilakukan

Rectal Toucher : TSA (+) N, Hymen sulit dievaluasi karena pasien tidak

kooperarif

23
D. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil Laboratorium 21 Juni 2019

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.3 12,00 – 16,00 g/dL
Lekosit 13.3 4,0 – 10,5 rb/μL
Eritrosit 4.30 4,00 – 5,30 Juta/μL
Hematokrit 35.9 37,0-47,0 Vol%
Trombosit 323 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 13.1 12,1-14,0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 83.5 75.0 – 96.0 Fl
MCH 28.6 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 34.3 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0,3 0,0-1,0 %
Eosinophil 2.2 1,0-3,0 %
Gran% 65.8 50,0-81,0 %
Limfosit % 27.1 20,0-40,0 %
Monosit% 4.6 2,0-8,0 %
Basofil# 0,04 <1,00 Ribu/ul
Eosinophil# 0,29 <3,00 Ribu/ul
Gran# 8.72 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 3.59 1,25-4,0 ribu/ul
Monosit# 0.61 0,30-1,00 Ribu/ul
HEMATOLOGI
HEMOSTASIS
Hasil PT 11.15 9,9-13,5 Detik
INR 1.06
Control Normal PT 10.8
Hasil APTT 20.7 22,2-37,0 detik
Control Normal 24.8
APTT

24
E. Diagnosis

Straddle Injury

F. Tatalaksana

IVFD RL 15 dpm

Cek DR, PT, APTT

Anti tetanus IM

Inj. Asam traneksamat 2x250mg

Po. Proris syr 2x1/2 cth

Po. Cefadroxil syr 2x1 cth

Co. Anak

Salep gentamicin

Transfusi PRC sampai dengan Hb > 10 g/dl

25
Laporan Operasi 24 Juni 2019

26
Durante operasi perineorafi dan hymeneorafi

27
Laporan Operasi 29 Juni 2019

28
Durante operasi rehacting

29