LAPORAN

KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

PUSKESMA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
bulan/tahun :

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH JU

NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-19 TH 20-44th 45-59 th > 60 TH KASUS BARU KAS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total L

1 Jenis gangguan pengelihatan dan kebutaan (H00-H59

a. Katarak > 3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Presbiopi
-Astigmatia
c. Glukoma
d.Buta
e. Lain-Lain ( Sebutkan ) :
1
2
f. Jumlah operasi katarak
g. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/ 60
< 6/60

2. Jenis gangguan pendengaran dan ketulian ( H60-H95)

a. Otitits media supuratif kronik (OMSCK/Congek)
b. Serumen
C. Presbikusis
d.Tuli akibat bising ( NIHIL )
e. Tuli Kongenitial ( Tuli sejak Lahir )
f. Lain-lain ( Sebutkan )
JUMLAH

Mengetahui
Pemegang Program

…………………………………………
NIP. ………………………………….
JUMLAH TOTAL JUMLAH
SUS LAMA KUNJUNGAN KASUS KET
P Total L P Total DIRUJUK
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

…………………………………………
NIP. ………………………………….