AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA

I. IDENTITAS INDIVIDU
A. Nama : Tn. H
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Klien sudah tidak bekerja
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Status Perkawinan : Cerai
Alamat : Jl. Kelayan A Gg. 45
No. Register :
Tanggal Masuk : 13 – 05 - 2016
Tanggal Pengkajian : 20 – 12 - 2017
Alasan Masuk Panti : Klien mengatakan alasan masuk panti karena
kehidupan klien tidak di perhatikan keluarga terlebih saat sakit, dan istri klien lebih
memilih menempatkan klen dipanti.
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Tidak ada hubungan keluarga dengan klien
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
 Keluhan Penyakit Saat Ini : Tangan sebelah kiri terasa sakit saat
digerakkan,dan susah saat melakukan aktivitas.
  Obat-obatan yang dipakai :

- Metformin ½ Tablet

- Captopril 12,5 mg

- Caviplex 1 Tablet

- Amlodipin 10 mg

 Alergi Obat : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi

terhadap obat-obatan.
B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
 Riwayat Penyakit Masa Kanak-Kanak : Klien mengatakan saat masa kanak-
kanak sering terkena demam dan batuk-batuk.
 Riwayat Penyakit Serius atau Kronik : Klien mengatakan pernah
menderita penyakit stroke dan Diabetes Melitus.
 Trauma : Klien mengatakan tidak ada trauma
 Perawatan di Rumah Sakit : Klien mengatakan belum pernah
mendapat perawatan di rumah sakit.
 Riwayat Operasi : Klien mengatakan tidak ada riwayat
operasi.
 Riwayat Obstetri (Kehamilan,persalinan,nifas) : Tidak dilakukan pengkajian
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
 Genogram (Dua Generasi)

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Bercerai
: Tinggal serumah
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Penampilan : Kurang rapi
 Berat Badan : 69 Kg
 Vital Sign : TD = 150/90 mmHg
N = 78 x/menit
R = 19 x/menit
S = 36,70C
2. Sistem Integumen
 Lesi : Tidak ada lesi, luka atau lecet
 Pruritus : Tidak ada
 Pigmentasi : Tidak ada
 Tekstur : Kulit keriput, sawo matang
 Nevi : Tidak ada
 Memar : Tidak ada memar
 Rambut : Putih
 Kuku : Panjang dan kotor agak kekuningan
 Lama Penyembuhan Lesi : 3 – 5 hari
3. Kepala,Wajah,Leher
 Sakit Kepala : Terasa pusing saat bangun tidur
 Pusing : Ada
 Trauma : Tidak ada
 Bentuk Kepala : Simetris
 Ekspresi Wajah : Agak gelisah
 Kelainan Wajah : Tidak ada
 Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
 Kelenjar Lymphe : Tidak ada pembesaran
 Vena Jugularis : Ada
  Kekakuan Leher : Tidak ada
4. Mata
 Kelopak Mata : Normal,tidak ada kelainan
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Sklera : Tidak ikterik
 Visus : Normal
 Pupil : Isokor
 Luas Pandang Mata : Normal
 Reflek Cahaya : +/+ mengecil saat terkena cahaya
 Buta Warna : Tidak ada
 Kelainan Mata : TIdak ada
5. Telinga dan Hidung
 Sekret : Tidak ada
 Serumen : Tidak ada
 Fungsi Pendengaran : Baik
 Kelainan Telinga : Tidak ada
 Septum : Normal, tidak ada kelainan
 Rongga Hidung : Normal
 Sekret Hidung : Tidak ada
 Fungsi Penciuman : Baik
 Kelainan Hidung : Tidak ada
6. Mulut dan Tenggorokan
 Bibir : Bentuk bibir normal,tidak ada ditemukan kelainan
 Lidah : Bentuk lidah normal,klien bisa merasakan rasa
manis,asin,pahit dan asam
 Gusi : Tidak ada kelainan
 Gigi : Jumlah gigi ± 15 buah, di gunakan untuk
mengunyah makanan
 Fungsi Menelan : Normal
 Kelainan : Tidak ada kelainan
7. Toraks dan Paru-Paru
 Permukaan Dada : Simetris
 Nyeri Dada : Tidak ada
 Pernafasan : Normal
 Kesukaran Bernafas : Tidak ada
 Bunyi Nafas : Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Irama/Frekwensi Nafas : Vesikuler,19 x/menit
 Kelainan Inpeksi,Palpasi,Perkusi,Auskultasi : Tidak ada
8. Cardiovaskuler
 Nyeri Dada : Tidak ada
 Irama Jantung : Reguler
 Frekwensi : 78 x/menit
 Bunyi Jantung : S1 dan S2 tunggal
 Nadi :Teraba
 Kelainan : Tidak ada
9. Abdomen
 Permukaan : Normal,Tidak ada kelainan
 Umbilikus : Normal, tidak ada kelainan
 Bising Usus : 13 x/menit
 Gaster : Normal, tidak ada pembesaran
 Hepar : Normal,Tidak ada pembesaran
 Limpa : Normal,Tidak ada pembesaran
 Lien : Normal,Tidak ada pembesaran
 Perkusi : Timpani
 Nyeri : Tidak ada nyeri
 Kelainan : Tidak ada nyeri
10. Urogenetalia dan Anus
 Vesika : Normal, tidak ada kelainan
 Nyeri : Tidak ada
 Sekret : Tidak ada
  Kebersihan : Bersih
 Skrotum : Normal, tidak ada kelainan
 Venis : Normal, tidak ada kelainan
 Rektum : Normal, tidak ada kelainan
 Vulva : Tidak di lakukan pengkajian
 Kelainan : Tidak ada kelainan

11. Muskuluskeletal
 Kesimetrisan : Simetris
 Otot : Simetris, sama besar dan tidak ada kelainan
 Nyeri Sendi : Ada
 Kekakuan Sendi : Ada , di bagian tangan sebelah kiri
 Fungsi Alat Gerak : Fungi alat gerak terganggu di tangan sebelah kiri
 Kelainan : Kerusakan neurovaskuler, kekakuan sendi pasca
stroke
12. Neurologis
 Fungsi Sensorik : Normal, klien dapat mengingat dengan baik
 Fungsi Motorik :Normal, klien tidak mengalami keterlambatan
gerak
 Pemeriksaan Neurologis : E : 4, V : 5, M : 6, GCS = 15, Compos mentis
 Kelainan : Tidak ada kelainan
IV. AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. Kemandirian
 Mandi : Klien dapat mandi sendiri
 Berpakaian : Kadang minta bantuan orang lain
 Kekamar Kecil : Klien dapat ke kamar kecil sendiri
 Makan/Minum : Kadang minta bantuan orang lain
 Penggunaan Alat : Mandiri meskipun agak lambat
 Berdandan : Kurang rapi
2. Ketergantungan
  Mandi : Klien dapat mandi sendiri
 Berpakaian : Kadang di bantu
 Kekamar Kecil : Mandiri
 Makan/Minum : Tidak
 Penggunaan Alat : Kadang dibantu
 Berdandan : Kadang di bantu

V. SOSIAL EKONOMI
 Penggunaan Waktu Luang : Klien mengatakan jika ada waktu luang,klien
menggunakannya untuk rebahan dikamar dan berbicara dengan teman sekamar
klien.
 Hubungan dengan Orang Lain
 Pengurus : Baik
 Sesama Penghuni Panti : Baik
 Keluarga/Pengunjung : Baik
 Kegiatan Organisasi : Pengajian, di lakukan setiap hari
 Penyaluran Hobi : Tidak ada
 Rekreasi : Tidur, nonton TV
 Alasan tidak mengikuti kegiatan: Tidak ada
 Penghasilan yang dipunyaio : Tidak ada
 Sumber Dana : Tidak ada
VI. PSIKOLOGIS
 Kecemasan : Tidak ada
 Persepsi : Klien menerima keadaannya saat ini
 Depresi : Tidak ada depresi
 Berduka : Tidak ada berduka
 Paranoid : Tidak ada
  Orientasi
 Penilaian : Baik
 Perhatian : Baik
 Konsentrasi : Baik
 Memori : Memori jangka panjang baik
 Isi dan Proses Fikir : Normal
 Alam perasaan dan afek : Tidak ada kelainan
 Kelainan mental : Tidak ada kelainan

VII. SPIRITUAL
 Agama : Klien mengatakan beragama Islam
 Pelaksanaan Ibadah : Klien mengatakan ibadah dengan berdo’a
 Kegiatan Keagamaan : Klien jarang ketempat ibadah karena keterbatasan
fisik
 Persiapan Kematian : Tidak dilakukan penkajian
 Penyelesaian Masalah : Beribadah, berdoa, dan berzikir
 Persepsi Terhadap Tuhan : Klien mengatakan hanya bisa sabar dan berdoa,
karena hidup dan mati hanya milik Allah SWT.
NO. DATA DS/DO PROBLEM ETIOLOGI

1 Data Subyektif : Gangguan Mobilitas Fisik Kerusakan

o Klien mengatakan tangan Neuromuskuler,kekakuan
kirinya terasa kaku dan sendi
sakit.
o Klien mengatakan pernah
mengalami sakit stroke
kurang lebih 10 Tahun
yang lalu.
Data Obyektif :
o Klien Nampak susah untuk
menggerakkan tangan
kirinya.
o Klien tampak susah saat
mengambil sebuah gelas
minum dan mengenakan
baju.
o Ekstremitas kiri tampak
kaku.
o Tanda-tanda vital
 TD = 150/90 mmHg
 N = 78 x/menit
 R = 19 x/menit
 S = 36,70C
2 Data Subyektif : Resiko tinggi penurunan Peningkatan afterload
o Klien mengatakan curah jantung vasokontriksi
kepalanya sering pusing.
o Klien mengatakan susah
tidur dan sering terbangun
dimalam hari.
 Data Obyektif :
o Klien tampak gelisah
o Terdapat kantung mata
o Tanda-tanda vital
 TD = 150/90 mmHg
 N = 78 x/menit
 R = 19 x/menit
 S = 36,70C
3 Data Subyektif : Defisit perawatan diri : Kerusakan
o Klien mengatakan tidak mandi,berhias,makan,toileting neuromuskuler,kekakuan
bisa memotong kuku sendi
sendiri.
o Klien mengatakan tidak
bisa mencukur kumis dan
jenggotnya sendiri.
o Klien mengatakan tidak
bisa mengganti pakaiannya
sendiri.
Data Obyektif :
o Kuku klien tampak
panjang dan kotor.
o Kumis dan jenggot klien
tampak tidak rapi.
o Pakaian klien tampak kotor
dan tidak rapi.
o Aktifitas kadang dibantu
orang lain.
Hari/Tanggal Dx Keperawatan Tujuan/Kriteria Intervensi
Hasil
Gangguan Mobilitas Fisik b.d Setelah dilakukan o Kaji keterbatasan
Kerusakan tindakan pergerakan sendi dan
neuromuskuler,kekakuan keperawatan selama akibatnya pada fungsi
sendi 1x shift dinas o Kaji motivasi klien
diharapkan klien untuk melakukan
dapat meningkatkan latihan aktif- pasif
kekuatan dan fungsi o Monitor adanya
bagian tubuh yang ketidaknyamanan
terkena,dengan selama aktivitas
kriteria hasil : latihan
o Memahami o Lindungi klien dari
tentang trauma selama latihan
pengertian dan o Anjurkan klien untuk
tujuan mobilisasi istirahat bila kelelahan
dini (latihan o Motivasi klien
aktif-pasif pasca melakukan latihan
stroke). sesuai dengan jadwal
o Melakukan dan secara teratur
latihan sesuai
jadwal secara
teratur.
Resiko tinggi penurunan Setelah di lakukan o Observasi vital sign
curah jantung b.d peningkatan tindakan terutama tekanan
afterload vasokontriksi keperawatan selama darah
1x sip dinas di o Observasi warna kulit,
harapkan penurunan kelembapan dan suhu
crah jantung tidak o Berikan posisi
terjadi, dengan senyaman mungkin
criteria hasil : o Anjurkan teknik
o Klien dapat relaksasi tarik nafas
beristirahat dalam.
dengan tenang. o Kolaborasi pemberian
o Tekanan darah diuretik
dalam batas vasodilator,pembatasa
normal n cairan dan diet Na.
o Tanda-tanda o Kolaborasi dengan
vital : tim gizi rendah garam.
 TD = <
140/90
mmHg
 N = 80 – 100
x/menit
 R = 16 – 22
x/menit
 S = 36 -370C
Defisit perawatan diri : Setelah dilakukan o Kaji kemampuan
mandi,berhias,makan,toileting tindakan klien untuk
b.d kerusakan neuromuskuler keperawatan selama melakukan perawatan
kekakuan sendi. 1x shift dinas diri
diharapan klien o Kaji kebutuhan klien
dapat melakukan untuk perlengkapan
perawatan diri secara adaptif keberhisan
optimal,dengan personal berpakaian
kriteria hasil : atau berhias.
o Melakukan o Bantu klien menerima
perawatan : kebutuhan
mandi,berpakaian ketergantungan.
dan berhias o Berikan penkes
secara optimal. kepada klien tentang
o Melakukan pentingnya menjaga
perawatan kebersihan diri.
tubuh/diri secara
mandiri.
No. Hari/Tanggal Dx Keperawatan Implementasi
1 Rabu Gangguan o Mengkaji keterbatasan
20–12-2017 mobiltas fisik b.d pergerakan sendi dan
12.30 WITA kerusakan akibatnya pada fungsi.
neuromuskuler,k o Mengkaji motivasi klien
ekakuan sendi. untuk melakukan latihan
aktif-pasif.
o Memonitor adanya
ketidaknyamanan selama
aktifitas latihan.
o Melindungi klien dari
trauma selama latihan.
o Menganjurkan klien
untuk istirahat bila
kelelahan.
o Memotivasi klien
melakukan latihan sesuai
dengan jadwal dan secara
teratur.
Evaluasi
S : - Klien mengatakan
tangan kirinya terasa
kaku dan sakit
- Klien mengatakan
pernah mengalami sakit
stroke ±10 Tahun yang
lalu.
O : - Klien tampak
susah untuk
menggerakkan tangan
kirinya.
- Klien tampak susah
saat mengambil sebuah
gelas minum.
- Ekstremitas kiri
tampak kaku.
- Tanda-tanda vital :
TD : 150/80 mmHg
N : 77 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,60C
A : Gangguan mobiltas
fisik b.d kerusakan
neuromuskuler,kekakua
n sendi
Masalah belum teratasi
P : Intervensi
 dilanjutkan :
- Mengkaji motivasi
klien untuk latihan
aktif-pasif.
- Menganjurkan klien
untuk istirahat bila
kelelahan.
2 Rabu, Resiko tinggi o Mengobservasi tanda- S:- Klien mengatakan
20-12-2017 penurunan curah tanda vital terutama sering pusing
12.30 WITA jantung b.d tekanan darah - Klien mengatakan
peningkatan o Mengobservasi warna susah tidur dan sering
afterload kulit, kelembapan dan terbangun di malam
vasokontriksi suhu hari.
o Memberikan posisi O: - Klien tampak
senyaman mungkin gelisah
o Mengajurkan teknik - Terdapat kantung
relaksasi tarik nafas mata
dalam - Tanda-tanda vital :
o Berkolaborasi pemberian TD : 150/80 mmHg
diuretik N : 77 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,6 0C
A: Resiko tinggi
penurunan curah
jantung b.d peningkatan
afterload vasokontriksi
Masalah belum teratasi
P: Intervensi di
lanjutkan
- Mengobservasi tanda-
tanda vital terutama

3 Rabu Defisit o Mengkaji kemampuan
20-12-2017 perawatan diri : klien untuk melakukan
12.30 WITA mandi.berhias, perawatan mandiri
makan, toileting o Mengkaji kebutuhan
b.d kerusakan klien untuk
neuromuskuler, perlengkapann adaptif
kekakuan sendi kebersihan personal
berpakaian atau berhias
o Membantu klien
menerima kebutuhan
ketergantungan
o Memberikan penkes
kepada klien tentang
pentingnya menjaga
kebersihan diri
tekanan darah
- Memberikan posisi
senyaman mungkin
S: - Klien mengatakan
tidak bisa memotong
kuku sendiri
- Klien mengatakan
tidak bisa mencukur
kumis dan jenggotnya
sendiri
- Klien mengatakan
tidak bisa mengganti
pakaiannya sendiri
O: - Kuku klien tampak
panjang dan kotor
- Kumis dan jenggot
klien tampak tidak rapi
- Pakaian klien tampak
kotor dan tidak rapi
- Aktivitas kadang di
bantu orang lain
A: Defisit perawatan
diri : mandi.berhias,
makan, toileting b.d
kerusakan
neuromuskuler,
kekakuan sendi
Masalah belum teratasi
P: Intervensi di
lanjutkan
- Mengkaji kemampuan

1 Kamis Gangguan o Mengkaji motivasi klien
21-12-2017 mobiltas fisik b.d untuk melakukan latihan
13.10 WITA kerusakan aktif-pasif
neuromuskuler,k o Memonitor adanya
ekakuan sendi. ketidaknyaman selama
aktivitas latihan
o Menganjurkan klien
untuk beristirahat bila
kelelahan
o Memotivasi klien
melakukan latihan sesuai
dengan jadwal dan secara - Tanda-tanda vital :
teratur
klien untuuk melakukan
perawatan diri
- Memberikan penkes
kepada klien tentang
pentingnya menjaga
kebersihan diri
S: - Klien mengatakan
tangan kirinya masih
terasa sakit dan kaku
- Klien mengatakan
merasa kesakitan jika
tangan kirinya di
gerakan
O: - Klien masih
tampak kesusahan
untuk menggunakan
tangan sebelah kirinya
TD : 150/80 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,30 C
A: Gangguan mobiltas
fisik b.d kerusakan
neuromuskuler,kekakua
n sendi.
Masalah belum teratasi
P: Intervensi di
lanjutkan
- Mengkaji motivasi
klien untuk melakukan
 latihan aktif-pasif
- Memotivasi klien
melakukan latihan
sesuai dengan jadwal
dan secara teratur
Kamis Resiko tinggi o Mengobservasi tanda- S: - Klien mengatakan
21-12-2017 penurunan curah tanda vital terutama kepalanya masih sering
13.10 WITA jantung b.d tekanan darah pusing
peningkatan o Memberikan posisi - Klien mengatakan
afterload senyaman mungkin belum bisa tidur
vasokontriksi o Menganjurkan teknik nyenyak
relaksai tarik nafas dalam O: - Klien masih
o Berkolaborasi pemberian tampak gelisah
diuretic vasodilator - Masih tampak terdapat
kantung mata.
- Tanda-tanda vital :
TD : 150/80 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,30C
A: Resiko tinggi
penurunan curah
jantung b.d peningkatan
afterload vasokontriksi
Masalah belum teratasi
P: Intervensi di
lanjutkan
- Mengobservasi tanda-
tanda vital terutama
tekanan darah
- Berkolaborasi
 pemberian diuretic
vasodilator
Kamis Defisit o Mengkai kebutuhan klien S: - Klien mengatakan
21-12-2017 perawatan diri : untuk perlengkapan kukunya sudah di
13.10 WITA mandi.berhias, adaptif kebersihan potong
makan, toileting personal berpakaian atau - Klien mengatakan
b.d kerusakan berhias sudah mencukur kumis
neuromuskuler, o Membantu klien dan jenggotnya
kekakuan sendi menerima kebutuhan - Klien mengatakan
ketergantungan sudah bisa berpakaian
meskipun agak lambat
O: - Kuku tampak rapid
an bersih
- Kumis dan jenggot
tampak rapi
- Terlihat klien
memasang pakaian agak
lambat
A: Defisit perawatan
diri : mandi.berhias,
makan, toileting b.d
kerusakan
neuromuskuler,
kekakuan sendi
Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi di
lanjutkan
- Membantu klien
menerima kebutuhan
ketergantungan
 Jum’at Gangguan o Memotivasi klien untuk S: - Klien mengatakan
22-12-2017 mobiltas fisik b.d melakukan latihan aktif- tangan kirinya masih
13.40 WITA kerusakan pasif sakit dan susah di
neuromuskuler,k o Memonitor adanya gerakan
ekakuan sendi. ketidaknyaman selama O: - Klien tampak
aktivitas latihan masih kesusahan
o Menganjurkan klien menggunakan tangan
untuk beristirahat bila kirinya
kelelahan - Tanda-tanda vital :
o Memotivasi klien TD : 140/100 mmHg
melakukan latihan sesuai N : 83 x/menit
dengan jadwal dan secara RR : 20 x/menit
teratur S : 36,50 C
A: Gangguan mobiltas
fisik b.d kerusakan
neuromuskuler,kekakua
n sendi
Masalah belum teratasi
P: Intervensi di
lanjutkan
- Memotivasi klien
melakukan latihan
sesuai dengan jadwal
dan secara teratur
Jum’at Resiko tinggi o Mengobservasi TTV S:- Klien mengatakan
22-12-2017 penurunan curah terutama tekanaan darah. rasa pusing mulai
13.40 WITA jantung b.d o Memberikanposisi berkurang
peningkatan senyaman mungkin - Klien mengatakan
afterload o Menganjurkan teknik mulai bisa tidur
vasokontriksi relaksasi tarik nafas nyenyak.
dalam O: - Klien tampak rileks
 o Berkolaborasi pemberian
diuretic vasodilator
- Kantung mata mulai
mengecil
- Tanda-tanda vital :
TD : 140/100 mmHg
N : 83 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,50C
A: Resiko tinggi
penurunan curah
jantung b.d peningkatan
afterload vasokontriksi
Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi di
lanjutkan
- Mengobservasi tanda-
tanda vital terutama
tekanan darah
- Berkolaborasi
pemberian diuretic
vasodilator

Jum’at Defisit o Mengkaji kebutuhan S: - Klien mengatakan

22-12-2017 perawatan diri : klien untuk perlengkapan masih belum bisa
13.40 WITA mandi.berhias, adaptif kebersihan berpakaian sendiri
makan, toileting personal berpakaian atau O: - Klien kadang minta
b.d kerusakan berhias bantuan kepada orang
neuromuskuler, o Membantu klien lain untuk berpakaian
kekakuan sendi menerima kebutuhan - Cara berpakaian
ketergantungan belum rapi
A: Defisit perawatan
diri : mandi.berhias,
makan, toileting b.d
kerusakan
neuromuskuler,
kekakuan sendi
Masalah tertasi
sebagian
P: Intervensi di
lanjutkan
- Membantu klien
menerima kebutuhan
ketergantungan.