LOS TIPOS DE NEFROPATÍA LÚPICA CON IMÁGENES

De la OMS

Clase I
En la nefritis lúpica clase I, anteriormente se incluían casos de biopsias normales, lo que
parecía una contradicción ya que no hay nefritis. Ahora se reserva esta clase para casos sin
alteraciones microscópicas, pero, con depósitos mesangiales inmunes por IF ó ME
 Clase II

NL con proliferación mesangial de cualquier grado. clase II. Si hay extensos depósitos
subendoteliales difusos (IF ó ME) debe clasificarse como clase IV-G. Si se identifica
cualquier depósito su endotelial por microscopía de luz convencional (MC) debe clasificarse
como clase III ó IV dependiendo de la extensión de los depósitos. De igual manera, la
presencia de lesiones esclerosantes globales o segmentarias que se interpreten como secuelas
de glomerulonefritis previa excluye esta categoría (sería clase III ó IV dependiendo se su
extensión).

Si encontramos proliferación de matriz o de células mesangiales, la lesión encaja dentro de

la clase II de nefritis lúpica. Esta alteración se acompaña de depósitos inmunes mesangiales.

Clase III
En esta clase, usualmente, los depósitos subendoteliales son segmentarios. Al contar los
glomérulos con lesión, se suman los que tienen lesiones activas y los que tienen lesiones
crónicas y la suma de ellos nos da el número total de glomérulos con lesión; debe ser menor
del 50% para clasificarse como clase III. En muchos casos se acompañan de lesiones
mesangiales (glomérulos con sólo ésta alteración no se incluyen entre los que tienen lesiones
activas o crónicas). Las lesiones glomerulares son casi invariablemente segmentarias
(Figuras 7, 8 y 9). Para un diagnóstico de NL combinada clase III y clase V se requiere que
haya GN membranosa en al menos el 50% del penacho glomerular en al menos el 50% de
los glomérulos (por MC ó IF)

En este caso de nefritis lúpica clase III podemos ver varios segmentos con proliferación
endocapilar (uno de ellos marcado con la flecha verde) y dos pequeños segmentos con
necrosis fibrinoide en los que se identifica material fuschinofílico (flechas rojas). Las lesiones
necrotizantes se asocian con un curso clínico de afectación renal severa y con mayor
probabilidad de lesiones glomerulares crónicas. (Tricrómico de Masson, X400).

 En esta microfotografía podemos ver un segmento de esclerosis y adherencia del

penacho a la cápsula de Bowman (flechas).
 .En este caso también evidenciamos una lesión crónica segmentaria (flecha verde)
que indica secuelas de lesiones activas previas.

Clase iv
Debe tener >/= 50% de glomérulos con lesiones activas o crónicas. Estas lesiones pueden ser
globales o segmentarias (segmentarias: <50% del penacho). Si al menos la mitad de
glomérulos alterados tienen lesiones segmentarias será IV-S y si al menos la mitad tienen
lesiones globales será IV-G. Si todas las lesiones son activas (proliferación endocapilar,
cariorrexis, necrosis, ruptura de paredes capilares, semilunas, "asas de almabre" y trombos
hialinos) se agregará la designación (A); si hay al menos una lesión glomerular crónica
(esclerosis segmentaria o global) con lesiones activas, se agrega la designación (A/C); y si
todas las lesiones son crónicas se agregará la designación (C). En muchos casos de
glomérulos globalmente esclerosados no es posible determinar si la esclerosis se originó en
una lesión inflamatoria, estos glomérulos no se deben contar como lesiones crónicas para
efectos de clasificar en clase III ó IV. Esta clase puede combinarse con clase V, si hay
depósitos subepiteliales (MC o IF) en al menos la mitad del penacho de al menos la mitad de
todos los glomérulos no esclerosados globalmente. Si tengo una biopsia con 10 glomérulos
y en 4 hay lesiones activas globales y en otros 2 lesiones esclerosantes segmentarias (6 de 10
con lesión) lo clasifico como una clase IV-G (A/C), Si hay 15 glomérulos y 5 presentan
lesiones activas segmentarias y 4 lesiones activas globales, la clasifico como una clase IV-S
(A). En los casos de "asas de alambre" difusas pero con poca proliferación glomerular, debe
clasificarse como clase IV (Figuras 10 y 11). La IF muestra, típicamente, depósitos inmunes
subendoteliales difusos (Figura 13).
En la propuesta de clasificación de 2018 (Bajema IM, et al. Revision of the International
Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis:
clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity
indices. Kidney Int. 2018 Feb 16:789-796. [PubMed link]): se sugiere eliminar la subdivisión
"segmentaria" y "global" para la clase IV y se modifican los índices de actividad y cronicidad
NIH (ver más adelante); además se elimina la subdivisón de activa, crónica y activa/crónica:
"A", "C", "A/C", lo cual se reemplazaría por los índices de actividad y cronicidad. Se sugiere
un enfoque semicuantitativo para describir las lesiones activas y crónica.

Clase V
GN membranosa; puede acompañarse de lesiones mesangiales y/o de algunos depósitos
subendoteliales no visibles por microscopía de luz convencional (MC), si se evidencian con
esta técnica debe clasificarse como clase V combinada con clase III ó IV dependiendo de su
extensión. En la clase V pura hay depósitos subepiteliales en cualquier extensión
(segmentarios o globales), evidenciables por MC o por IF. En muchos casos se ve la reacción
de la membrana basal glomerular (MBG) a ellos: "spikes" (Figura 12). Sin embargo, si hay
lesiones activas o crónicas se debe diagnosticar como clase III ó IV, y sólo se diagnosticará
como lesiones combinadas clase V y clase III ó IV cuando los depósitos subepiteliales (y/o
los "spikes") son globales y difusos (en al menos el 50% del penacho de al menos el 50% de
glomérulos). La clase V no se diagnostica, en la nueva clasificación, como combinada con
clase I, II ni VI.
 Clase VI
Se diagnostica en aquellas biopsias con glomeruloesclerosis global en >/= 90% de todos los
glomérulos y en la cual hay evidencia clínica o histológica de que la esclerosis es causada
por la NL. No debe diagnosticarse esta clase si hay lesiones activas o en evolución, así sea
en sólo un glomérulo. En algunos casos puede ser imposible determinar la clase de NL de la
que evolucionaron las lesiones.

En todos los casos debe informarse, además, el tipo y la extensión de las lesiones
tubulointersticiales (fibrosis e inflamación intersticial y atrofia tubular) y vasculares
(angioesclerosis, trombos, vasculitis) y debe ser graduada al menos semicuantitativamente
(leve, moderada o severa). Las lesiones agudas en el tubulointersticio (inflamación) y en los
vasos (vasculitis) son importantes en la evolución de la enfermedad y deberían anotarse en
las líneas del diagnóstico anatomo-patológico. En algunos casos las lesiones histológicas son
el resultado de la presencia de anticuerpos anti fosfolípido y veremos microangiopatía
trombótica.

De la de ISN/RPS

Clase I: Nefritis lúpica mesangial mínima

Normal por microscopía convencional (MC), pero depósitos por inmunofluorescencia (IF)

Clase II: Nefritis lúpica proliferativa mesangial

Hipercelularidad mesangial pura de cualquier grado o expansión de la matriz mesangial por
MC, y depósitos inmunes mesangiales

Clase III: Nefritis lúpica focal

Clase III (A): Lesiones activas: nefritis lúpica proliferativa focal
Clase III (A/C): Lesiones activas y crónicas: nefritis lúpica proliferativa y esclerosante focal
Clase III (C): Lesiones inactivas crónica con cicatrización glomerular: Nefritis lúpica
esclerosante focal
Clase IV: Nefritis Lúpica difusa
GN endo o extracapilar activa o inactiva difusa, segmentaria o global comprometiendo >/=
50% de todos los glomérulos, típicamente con depósitos inmunes subendoteliales difusos,
con o sin alteraciones mesangiales. Se divide en difusa segmentaria (IV-S) cuando >/= 50%
de glomérulos tienen lesiones segmentarias, y difusa global (IV-G) cuando >/= 50% tienen
lesiones globales. Se define segmentario como una lesión que compromete < 50% del
penacho. Se incluyen en esta clase casos con "asas de alambre" sin o con poca proliferación

Clase V: Nefritis lúpica membranosa

Depósitos inmunes subepiteliales globales o segmentarios o sus secuelas morfológicas por
MC y por IF o ME, con o sin alteraciones mesangiales

Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada

>/= 90% de glomérulos globalmente esclerosados sin actividad residual

BIBLIOGRAFÍA
Schwartz MM, Korbet SM, Lewis EJ; Collaborative Study Group. The prognosis and
pathogenesis of severe lupus glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(4):1298-
306. [PubMed link]