NAMA INTANSI ALMT LENGKAP INTANSI INTANSI INDUK PLK PENATA DOKUMEN

NIP / NRP NAMA PEGAWAI PANGKAT GOLONGAN JABATAN

TPT LAHIR TANGGAL LAHIR SK. DARI NOMOR TANGGAL
 JENIS
TMT SK AGAMA KEBANGSAAN Jalan RT/RW
KELAMIN
Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota SK. DARI TANGGAL
 BESARNYA
NOMOR GAJI POKOK TERHITUNG MULAI BERLAKU PENGHASILAN
 JAB. JLM KELUARGA MASA KERJA MASA KERJA NAMA ISTRI /SUAMI
STRUKTURAL/FUNGSIONAL TANGGUNGAN GOLONGAN KESELURUHAN
TMPT TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN ISTRI/SUAMI KE
PENGHASILAN KET NAMA ANAK 1 2 3 TMPT TGL LAHIR 1 2
3 STATUS ANAK 1 2 3 NAMA AYAH/IBU 1 2 3
 DAPAT/TDK TUNJANGAN
JENIS KELAMIN 1 2 3 2
1
 MASIH/TDK SEKOLAH
3 2 3
/KULIAH 1