Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS SISWA/SISWI PESERTA PROGRAM KERJA PRAKTIK

KERJA PH
PROGRAM AKOMODASI PERHOTELAN
SMK NEGERI 1 DEPOK TAHUN AJARAN 2018-2019

A. IDENTITAS SISWA
1. NAMA LENGKAP : __________________________________________
2. NAMA PANGGILAN : __________________________________________
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan *)
4. KELAS : __________________________________________
5. NISN : ____________, _____________________________
6. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : __________________________________________
7. AGAMA : __________________________________________
8. ALAMAT
a. Jalan dan No Rumah : __________________________________________
b. RT : __________________________________________
c. RW : __________________________________________
d. Kecamatan : __________________________________________
e. Kelurahan : __________________________________________
f. Kota : __________________________________________
g. Kode Pos : __________________________________________
9. ANAK KE : _______ dari _______ bersaudara
10. NO. HP : __________________________________________
11. E-MAIL : __________________________________________

B. IDENTITAS ORANG TUA


1. NAMA AYAH : __________________________________________
2. UMUR : __________________________________________
3. PEKERJAAN : __________________________________________
4. ALAMAT LENGKAP : __________________________________________
5. NO. HP : __________________________________________

6. NAMA IBU : __________________________________________


7. UMUR : __________________________________________
8. PEKERJAAN : __________________________________________
9. ALAMAT LENGKAP : __________________________________________
10. NO. HP : __________________________________________

FOTO SISWA FOTO AYAH FOTO IBU

4X6 4X6 4X6