Anda di halaman 1dari 2

Formulir 1a: Lembar Portofolio

Calon Widyaiswara

LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA


REPUBLIK INDONESIA

Pasfoto Terbaru
Berwarna
PORTOFOLIO Ukuran 3x4
CALON WIDYAISWARA
PENYESUAIAN/INPASSING

1. Nama Lengkap (Gelar) :

2. NIP :
3. No. Seri KARPEG :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Pangkat/Golongan/TMT :
6. Jabatan :
7. Instansi/Unit Kerja :
8. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail :

9. Alamat Rumah/Telp/Faks/HP :

10. Nomor, Tanggal Surat Usulan Seleksi / :


Uji Kompetensi Cawid
11. Pejabat Pengusul (Pembina :
Kepegawaian)
12. Unit Rencana Penempatan (Lembaga :
Pelatihan/Unit Pengembangan
Kompetensi ASN)
13. Pilihan Mata Pelatihan yang akan :
dipaparkan (Rencana spesialisasi)
14. Formasi Jabatan Fungsional :
Widyaiswara di Unit Rencana
Penempatan
(jumlah widyaiswara saat ini &
spesialisasinya) (e-formasi)

Pendidikan
Bidang Tahun
Perguruan Tinggi
Jenjang Studi/Jurusan Lulus
D4
S1
S2
S3
Pengalaman Jabatan (Sejak CPNS)
Eselon/
Pangkat/ Tahun .... Instansi/
No Nama Jabatan Jenjang
Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1
2
3
Dst

Pengalaman Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan


Tempat
No Nama Diklat Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
1
2
3
Dst

Kegiatan Ilmiah/Seminar
Nama Kegiatan Tempat
No Penyelenggara Tahun
Ilmiah/Seminar Penyelenggaraan
1
2
3
Dst

Pengalaman Mengajar/Dikjartih
Nama Mata Diklat dan
Instansi Tempat
No Nama Diklat/ Tahun
Penyelenggara Penyelenggaraan
Nama Kegiatan
1
2
3
Dst

Mengetahui,
Karo Kepegawaian/Kepala Calon Widyaiswara,
BPSDM/Kepala Diklat/
Kapusdiklat Kementerian/LPNK/
Kepala Badan (Kantor) Diklat
Pemprov/Kab/Kota,

(……… ………………………………) (……… ………………………………)


NIP. NIP.