Anda di halaman 1dari 9

Ruangan : Anak

No.Reg : 10063541
Pengkajian diambil tanggal : 16 Juli 2001 Jam : 09.30 wib
Pengkajian
Identitas klien
Nama : An.A
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tgl.lahir : Lamongan, 4 Desember 1999
Umur : 1Tahun 6 Bulan
Anak ke : I (Pertama)
Penanggung jawab
Nama ayah : Tn.T
Nama Ibu : Ny. U
Pendidikan ayah : SMP
Pendidikan ibu : SMP
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Geger Turi,Lamongan
MRS : 10 Juli 2001
Diagnosa medis : Encephalitis
Sumber informasi : ayah, Ibu dan status rekam medis klien
Riwayat Kesehatan
1.Keluhan Utama : Kejang-kejang
2.Riwayat penyakit sekarang
Anak demam (suhu 40 o C) disertai muntah-muntah sering, 2 hari
sebelumnya dirawat rumah sakit Muhamadiyah Lamongan, selama dirumah sakit
Muhamadiyah anak mengalami kejang sebanyak 5 kali dengan lama kejang ± 10
menit setiap kali kejang serta mata melihat terus keatas, kedua telapak kaki kaku
setelah kejang, anak tidak sadarkan diri selama 4 hari dirawat
diRS.Muhamadiyah panas terus tinggi (> 38 o C) selama 7 hari kemudian
berangsur turun, anak kemudian dirujuk ke RSDS setelah dirawat selama 14 hari
di RS.Muhamadiyah,lamongan.
3.Riwayat penyakit dahulu :

1
Anak sudah 4 kali sebelum dirawat diRS dengan keluhan muntah-muntah
disertai badan panas. Sejak umur 1 bulan anak sering sakit flu batuk dan pilek.
4.Riwayat penyakit keluarga :
Tak ada keluarga yang menderita sakit paru,jantung,hipertensi, DM atau seperti
yang dialami klien.
5.Riwayat kehamilan :
Kehamilan/prenatal :
Ibu tidak pernah sakit selama kehamilan, kontrol teratur ke Puskesmas serta
mendapat vitamin, tidak menggunakan obat-obatan dan jamu.
Kelahiran/Natal :
Kehamilan 9 bulan/aterm, BB= 3 kg, lahir spontan ditolong oleh bidan
dipoliklinik RS,langsung menangis.
Pasca kelahiran/post natal :
ASI terus diberikan didampingi PASI sampai sebelum anak sakit, anak diasuh
oleh ayah dan ibunya, anak sering sakit flu pilek dan batuk.
6.Luka operasi : Tidak ada
7.Alergi : Tidak ada
8.Tumbuh kembang :
Pertumbuhan :
LK= 45 cm,LD= 50 cm,LLA= 18 cm(kiri),BB= 10 kg,TB= 82 cm
Perkembangan :
Sebelum sakit anak dapat bermain dan berjalan,berbicara memanggil,meminta
sesuatu pada orang tua,BAB/BAK bilang
9 Imunisasi : Lengkap
10.Status gizi : Asi diberikan sampai sebelum anak dirawat diRS Muhamadiyah
Pisang diberikan umur 7 bulan, bubur diberikan umur 9 bulan,status gizi kurang

Pemeriksaan Fisik :

1. Status kesehatan umum

Keadaan umum lemah, kesadaran somnolen, Nadi 100 x/menit, Respirasi 38 x/menit, Suhu
38ºC

2. Integumen

2
Permukaan kulit lembab, rambut bersih tipis hitam, akral dingin.

3. Kepala

Tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada oedema, tidak ada kelainan.

4. Wajah

Tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada oedema, tampak lesu.

5. Mata

Tampak simetris, terdapat alis mata, kelopak mata normal, konjungtiva anemis, pupil isokor,
sclera tidak ikterus, refleks cahaya positif dengan pergerakan mata yang lemah.

6. Telinga

Tampak simetris, tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada kelainan.

7. Hidung

Tampak simetris, tidak ada lesi, tampak bersih, terpasang NGT, tidak ada cuping hidung.

8. Mulut

Bibir tampak kering, tidak ada stomatitis, lidah merah muda, kelainan tidak ada, muntah 2
X ±10 c, tidak dapat menelan karena terjadi penurunan kesadaran.

9. Leher

Simetris, tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran vena
jugularis.

10. Thoraks

Gerakan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada suara tambahan, tidak ada kelainan, RR: 38
x/menit.

11. Abdomen

Terdapat bising usus, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada kelainan, nyeri tekan perut
bagian kanan dan tengah

3
12. Anus

memakai popok, anus tampak memerah.

13. Ekstremitas

Akral dingin, tidak ada lesi, tidak ada oedema, tidak ada kelainan, tampak gerakan tangan dan
kaki lemah

III.Pola Aktivitas Sehari-hari :

Jenis Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit


Pola Nutrisi 3x sehari, Nasi tim dengan Makan dan minum
1. sayur, Setengah piring, personde , yang terdiri
Mengunyah dengan gigi, ±4 dari:
gelas sehari Air mineral, DIIT 3x100 cc tem
Menggunakan edot sonde .
1x1cc juice buah
5x1cc susu dancow
Pola Eliminasi BAB 2x sehari, Padat- Klien belum
Lembek, Kuning- BAB ±2hari, ngompol
Kecoklatan dan BAK ±5x warna kuning jumlah
sehari, Kuning jernih, Bau urine ± 60 cc/4 jam
Khas Urin.
Pola Istirahat Tidur 1. Malam : 21.00 WIB- Tidur ± 10 – 12 jam
05.00 WIB pagi,siang dan malam,
2. Siang : 13.00 WIB-15.00 dengan kejang spastik,
WIB terjadi penurunan
kesadaran.
Personal Hygiene Mandi dan gosok gigi 2x hanya dilap setiap pagi dan
sehari dengan dibantu oleh sore dengan baby oil dan
ibunya. minyak telon, dan
mengganti popok.
f. Pola kognitif – perseptual
Gangguan kesadaran, terdapat kejang spastik
g. Pola persepsi diri

4
Belum bisa di kaji
h. Pola peran hubungan
Klien dekat dengan ibunya,selama sakit ibu yang merawat/menjaga dengan
telaten,bila ditinggal pergi anak menangis mencari ibu.
i. Pola Reproduksi
Klien masuk pada fase anal,anak menahan BAB 2 hari
j. Pola koping – tolerasin stress
Cengeng,sangat tergantung dengan orang tua (ibu)
k.Pola tata nilai dan kepercaya
Pada anak A belum dapat dievaluasi karena baru dapat diajarkan membedakan
baik dan buruk setelah anak berumur > 4 tahun
Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : kejInfeksi Hipertermi
Ibu klien mengatakan
anaknya sudah demam
selama 7 hari
DO :
Suhu 38 o C

DS : Mual muntah Gangguan nutrisi kurang dari


Ibu klien anaknya selama kebutuhan
sakit nafsu makan
berkurang dan mual
muntah
DO :
-BB= 6 kg IMT : 16.7
-Mukosa bibir kering
-sulit menelan
-terpasang NGT
DS : Kejang spastik Gangguan mobilitas fisik
Ibu klien mengatakan
anaknya sering kejang.

5
DO :
-anak kejang sebanyak 5
kali dengan lama
kejang ± 10 menit setiap
kali kejang mata melihat
terus keatas, kedua
telapak kaki kaku setelah
kejang

Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan infeksi
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah
3. Gangguan mobilitas fisik berubungan dengan kejang spastic

Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Hipertermi Setelah dilakukan 1. Monitor suhu setiap 2 jam 1. Mengetahui setiap
berhubungan dengan tindakan penaikkan atau menurunnya
infeksi keperawatan 2. Lakukan kompres hangat. suhu tubuh
selama 3x24 jam 2. mengurangi atau
diharapkan suhu 3.Lakukan terapi antibiotik menurunkan suhu tubu
tubuh kembali sesuai instruksi dokter. 3. membantu proses
normal dengan penyembuhan
kriteria hasil :
- Suhu dalam batas
normal (36,5-37,5).
- Tidak ada tanda-
tanda infeksi
(rubor, kalor,
dolor, tumor,
fungsio laesa).
2. Gangguan nutrisi Setelah dilakukan 1. Untuk mengetahui perubahan
kurang dari tindakan 1. Timbang BB tiap pagi. BB pasien.

6
kebutuhan keperawatan 2. Untuk mencegah perangsangan
berhubungan mual selama 3x24 jam2. Anjurkan untuk makan dalam yang mendadak pada lambung.
muntah diharapkan porsi kecil tapi sering. 3. Untuk mengetahui sejauh mana
kebutuhan nutrisi perkembangan dari keadaan
terpenuhi dengan3. Pantau pemasukan dan pasien.
kriteria hasil : pengeluaran. 4. Memenuhi kebutuhan nutrisi
-BB meningkat sesuai dengan kondisi pasien.
(BB ideal sesuai4. Kolaborasi dalam5. Dapat memberikan diit yang
umur). pemasangan NGT tepat.
-Tidak ada tanda-
tanda mal nutrisi. 5. Kolaborasi dengan ahli gizi.
- Tidak terjadi
penurunan BB.

3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan1. Berikan penjelasan pada 1.Dengan diberi


fisik berubungan tindakan ibu klien tentang penjelasan diharapkan
dengan kejang keperawatan penyebab terjadinya keluarga mengerti dan
spastic selama 3x24 jam spastik dan terjadinya mau mambantu rencana
diharapkan kekakuan sendi tindakan yang akan
Gangguan diberikan
mobilitas fisik 2. Lakukan latihan pasif 2.Melatih melemaskan
teratasi dengan secara bertahap mulai otot-otot, mencegah
kriteria hasil : dari ujung jari secara kontraktur.
- kejang berkurang bertahap.
- tidak ada 3. Lakukan perubahan 3.Dengan melakukan
kekakuan otot posisi setiap 2jam perubahan posisi di
harapkan melatih otot-
otot.

7
Implementasi Keperawatan
Tgl/Jam Dx. Implementasi Paraf
1. I - Melakukan observasi TTV:
- Suhu=37,5 0 c,Nadi=108 x/mnt,
- RR= 30 x/mnt
2. III - - Menimbang BB tiap pagi
Hasil : BB pasien 11 kg
- Memberikan makanan melalui selang NGT
- Memberikan tim sonde 100cc
- Memberikan sari buah 100cc
Hasil : mukosa bibir lembab
3. II - Memonitor Kejang dan menganjurkan keluarga untuk tetap disamping
anak
- Membantu anak untuk melatih otot dengan bermain secara bertahap
- Melatih dan mengajarkan anak atau keluarga latihan ROM
- Hasil : TD; 80/40 mmHg, N; 133 x/menit, RR; 42 x/menit, S; 37,5ºC
- Memonitor Kesadaran pasien
- Hasil : Kesadaran pasien Compos Mentis, GCS : 14, E4M6V4

Evaluasi
No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf
1. I S : ibu klien mengatakan suhu tubu anak sudah mulai turun
O : Suhu=37,5 0 c
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. II S : ibu klien mengatakan anaknya sudah lebih mau makan walaupun masih
mual muntah
O : - Tampak terpasang NGT
- BB pasien 11 kg
Mukosa bibir lembab
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

8
3. III S :Ibu klien mengatakan kaki dan tangan sedikit bisa digerakkan
O: anak masih sering kejang spastic 2-3 kali
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan