Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ISTRI KE-2, KE-3 DAN SETERUSNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :

Sehubungan dengan permohonan saya, untuk diangkat menjadi Calon


Pegawai Negeri Sipil lingkup Pemerintahan Daerah Kab. Bombana dari
Formasi Umum Tahun 2019, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1. Sanggup memenuhi ketentuan pasal 4 ayat 2 Peraturan Pemerintah


Nomor 45 tahun 1990 tentang perubahan atas peraturan Pemerintah
Nomor 10 Tahun 1993, tentang izin perkawinan dan perceraian bagi
Pegawai Negeri Sipil.
2. Sanggup tidak menjadi Istri ke-2, ke-3 dan seterusnya setelah
diangkat menjadi CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan


bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Bombana, 2019
Yang membuat Pernyataan

MATERAI
6000

( )