Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PINDAH WILAYAH KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Jabatan :
Rencana Penempatan :

Sehubungan dengan permohonan saya, untuk diangkat menjadi Calon


Pegawai Negeri Sipil Formasi Umum lingkup Pemerintah Daerah Kab. Bombana
Tahun 2019, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
bersedia untuk tidak Pindah Wilayah Kerja minimal Masa Kerja 10 tahun
setelah saya diangkat menjadi CPNSD Kab. Bombana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk


menjadi Dasar Pertimbangan bagi Pejabat yang berwenang.

Bombana, 2019
Mengetahui Yang membuat Pernyataan
Orang Tua / Suami / Istri

MATERAI
6000

(………………………….…) (……………………………..)