Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN :
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS
DI RUANG RAMA PUSKESMAS PENEBEL 1

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Mei 2019, pukul 07.00 WIB. Data diperoleh dari
pasien, keluarga pasien dan rekam medis.
1. Biodata
a. Biodata Pasien
1) Nama : Tn. M
2) Umur : 65 tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Pendidikan : SD
5) Agama : hindu
6) Pekerjaan : Petani
7) Status Perkawinan : Kawn
8) Alamat : Senganan Kawan Kelod
9) Suku : Bali
10) Bangsa : Indonesia
b. Biodata Penanggung Jawab
1) Nama : Ny. M
2) Umur : 45 tahun
3) Jenis Kelamin : Permpuan
4) Agama : Hindu
5) Pendidikan : SMA
6) Pekerjaan : Buruh
7) Status Perkawinan : Menikah
8) Alamat : Senganan Kawan Kelod
9) Suku : Bali
10) Bangsa : Indonesia
11) Hubungan dengan Pasien : Anak Kandung
c. Masuk Rumah Sakit
Hari/ tanggal : Sabtu, 25 Mei 2019
No. RM : 005218
Diagnosa Medis : PPOK
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sesek nafas sejak 1 minggu yang lalu, lemas tidak nafsu makan dan
batuk sehingga oleh keluarga pasien dibawa ke IGD Puskesmas Penebel I pada hari Sabtu, 25
mei 2019. Di IGD pasien mendapat O2 Canul 4 LPM, Nebulizer Ventolin 1 flash
+ 2cc Nacl, observasi 30 menit , sesak masih dan di nebulizer ulang, setelah nebulizer yang
ke dua sesak tidak berkurang, pasien di saran kan untuk MRS, dengan terapi infus RL 20
TPM, cefotaxime 1 gr /8jam , injeksi Metylprednisolon 3x40mg/8jam, Nebulizer ventolin 1
flash +2cc NaCl /8jam, Paracetamol 500mg /8jam , Ambroxol 1 tablet /8 jam kemudian dari
IGD disarankan untuk rawat inap di ruang rama. TTV TD: 120/80 mmHg, N : 100 x/menit S:
38.4 C RR : 32x/menit dan mendapat terapi O2 Canul 4 LPM.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dan keluarga pasien mengatakan ± 1 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di
Puskesmas Penebel I dengan masalah yang sama, pasien menjalani rawat inap selama 4 hari.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien dan keluarga pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit menular maupun menurun ataupun penyakit serupa seperti pasien.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran
Compos Mentis, GCS E4M6V5=15.
b. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 100 x/menit
R : 34 x/menit
S : 38.4°C
c. BB/TB
BB : 45 kg
TB : 160 cm
IMT : BB/TB(m)2=45/(1,6)2=45/2,56=17,57 kg/m2.
d. Kepala
Rambut beruban, tidak ada luka, tidak ada benjolan, kepala sedikit kotor.
e. Mata
Konjungtiva merah muda, simetris kanan dan kiri, sklera berwarna putih, pupil
mengecil jika ada cahaya, kornea berwarna transparan.
f. Hidung
Tidak terdapat polip, fungsi pembau baik, hidung terpasang oksigen dengan nasal canul
4 Lpm.
g. Telinga
Daun telinga tampak simetris, tidak terlihat serumen, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
h. Mulut
Tidak ada stomatitis, , fungsi menelan, mengunyah baik.
i. Wajah
Tidak ada luka, tidak ada oedema.
j. Leher
Nadi karotis teraba, tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
k. Dada
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada luka, RR : 34x/menit
Palpasi : Taktil fremitus jelas disemua area paru
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronchi+/+, wh +/+
vesikuler +/+
Jantung
Inspeksi : icus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan lepas
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung 1-2 lup-dup
l. Abdomen
Inspeksi : Bentuk permukaan datar, tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
m. Genetalia
Tidak terpasang alat bantu Dower Chateter (DC),
n. Anus/Rektal
Tidak terdapat hemoroid.
o. Ektremitas
Atas : Lengkap, tidak ada luka, tangan kiri terpasang infus Asering 15tpm.
Bawah : Lengkap, tidak ada luka.
Oedema tidak ada
p. Kulit
Sawo matang, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada jejas, cafilary refil time (CRT) <
3 detik.
Skala Norton
Hal yang dinilai 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat
buruk

Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Aktifitas Jalan Jalan Kursi roda Ditempat
sendiri dengan tidur
bantuan

Mobilitas Bebas Agak Sangat Tidak
bergerak terbatas terbatas mampu
bergerak

Inkontinensia Kontinen Kadang Selalu Inkontinen
kontinen inkontinen urin dan
alvi

Kererangan :
16-20 : tidak beresiko
12-15 : beresiko
< 12 : resiko tinggi
4. Pengkajian Pola Fungsi Menurut Henderson
a. Pola bernafas
Sebelum sakit :Pasien mengatakan bernafas spontan, tidak menggunakan alat bantu
pernafasan.
Selama sakit :Paseien mengatakan sesak nafas, pasien terpasang oksigen dengan nasal
canul 4 Lpm.
b. Pola Makan
Sebelum sakit :Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menuyang tidak terkontrol,
kadang lauk daging, sayur, gorengan dengan habis 1 porsi untuk sekali makan.
Selama sakit :Pasien mengatakan makan 3x sehari habis 1 porsi dengan menu rumah
sakit (Bubur Nasi) untuk sekali makan.
Status Nutrisi
A(Antropometri) :BB: 45 kg, TB: 160 cm, IMT:17,57 kg/m2.
B(Biochemical) : Tanggal 25 MEI 2019

Hemoglobin 12,6 g/dl (11,0-16,5 g/dl), Hematokrit 39,2 103/mm3(35,0-50,0 103/mm3),


Leukosit 16.5 103/mm3 (3,5-10,0 103/mm3), Trombosit 340 % (150-390 %), Eritrosit 4,27
106/mm3 (3,80-5,80 106/mm3).
C(Clinical) : Pasien sadar, Compos Mentis (CM), GCS=E4V5M6=15.
D(Dietary) : Pasien mengatakan makan 3x sehari habis 1 porsi dengan menu
rumah sakit (Bubur Nasi) untuk sekali makan.
c. Pola minum
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat minum ±7-8 gelas belimbing perhari dengan air
putih(±1500 ml).
Selama sakit : pasien mengatakan minum ±3-4 gelas belimbing perhari dengan air
putih(±750 ml).
d. Pola eliminasi
Sebelum sakit :pasien mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi padat, warna
kekuning-kuningan, baukhas, tidak ada darah. BAK 4-5 x/hari(±800ml).
Selama sakit : pasien mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi padat, warna
kekuning-kuningan, bau khas, tidak ada darah. BAK ±500 ml.
e. Pola gerak
Sebelum sakit : pasien mengatakan bebas bergerak dan jalan secara mandiri tanpa bantuan
orang lain.
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit gerakannya terbatas hanya berada
ditempat tidur dan beraktifitas dibantu keluarga.
Indeks Katz
NO Fungsi Mandiri Dibantu
1 Mandi √
2 Berpakaian 
3 Ketoilet 
4 Berpindah 
5 Kontinen BAB/BAK √
6 Makan √

f. Pola pemeliharaan postur tubuh


Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa olahraga setiap pagi dengan jalan-jalan.
Selama sakit :pasien mengatakan tidak dapat kemana-mana hanya ditempat tidur.
g. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur malam ±7 jam, tidur dengan nyenyak, terkadang
tidur siang ±2 jam.
Selama sakit : pasien mengatakan tidur tidak nyenyak, ±6 jam/hari, karena batuk pasien
tidur terjaga.
h. Pola berpakaian dan kebersihan tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2x sehari, dan ganti pakaian 2x sehari tanpa
bantuan keluarga.
Selama sakit : pasien mengatakan mandi 1x sehari dan diganti pakaian 1x sehari dengan
bantuan keluarga.
i. Pola menghindari bahaya
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat menghindari bahaya sendiri tanpa bantuan orang
lain.
Selama sakit : pasien mengatakan hanya ditempat tidur, menghindari bahaya sepenuhnya
dibantu keluarga.
Modifikasi Skala Morse
1 Riwayat jatuh tidak 0
2 Mempunyai diagnosa sekunder ya 15
3 Menggunakan alat bantu : tidak tirah baring ya 0
4 Terpasang infus ya 20
5 Gaya berjalan : Lemah ya 10
6 Status mental : orientasi terhadap kemampuan ya 0
Kesimpulan : resiko jatuh sedang (45)
j. Pola beribadah
Sebelum sakit : pasien mengatakan rutin sembahyang setiap hari.
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit sembahyang ditempat tidur.
k. Pola komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan pasien dapat berkomunikasi dengan baik kepada
keluarga, tetangga dan teman-temannya.
Selama sakit : pasien mengatakan pasien hanya dapat berkomunikasi dengan
keluarga,tim medis serta pasien lainnya dengan baik serta kerabat yang menjenguk.
l. Pola bekerja
Sebelum sakit : pasien mengatakan pekerjaannya adalah petani
Selama sakit : pasien mengatakan tidak dapat beraktifitas dan hanya ditempat tidur.
m. Pola rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa mencari hiburan dengan jalan pagi
Selama sakit : pasien mengatakan hiburannya hanya keluarga dan kerabatnya yang
menjenguk.
SKOR MINI MENTAL
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini ? 
2 Hari apakah ini ? 
3 Apa nama tempat ini ? 
4 Berapa no. Telpon/ no. Rumah/ 
jalan ?
5 Berapa usia anda ? 
6 Kapan anda lahir ? 
7 Siapa nama presiden sekarang ? 
8 Siapa nama presiden sebelumnya ? 
9 Siapa nama ibumu sebelum lahir ? 
10 20-3 = ... ? 
Jumlah kesalahan : 1 Baik
n. Pola belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa mencari informasi dengan menonton TV.
Selama sakit : pasien dan keluarganya pasien mengatakan paham setelah dijelaskan oleh
tim medis.
5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 25 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
WBC 16,5 103/mm3 3,5-10,0
RBC 4,40 103/mm3 3,80-5,80
HGB 12,3 g/dl 11,0-16,5
HCT 39,2 103/mm3 35,0-50,0
PLT 340 % 150-390
PCT 0,217 µ/M3 100-500
MCV 89,1 Pg 80-97
MCH 28,6 g/dl 26,5-33,5
MCHC 32,1 µ% 31,5-35,0
RDW 12,3 µM3 10,0-15,0
MPV 6,4 % 6,5-11,0
PDW 15.0 % 10,0-18,0

b . Terapi di IGD tanggal 25 Mei 2019


1) Infus RL 20 tpm
2) Injeksi Cefotaxime 3x1 gram
3) Injeksi Metylprednisolon 3x40mg
4) Paracetamol 3x1 tab
5) Oral Ambroxol 3x1 tab
6) Oksigen dengan nasal canul 4 Lpm
7) Nebulizer Ventolin : NACL 1 : 2 CC/8 jam
c. Terapi di bangsal
1) Infus RL 20 tpm
2) Injeksi Cefotaxime 2x1 gram
3) Injeksi Metylprednisolon 3x40mg
4) Paracetamol 3x1
5) Oral Ambroxol 3x1 tab
6) Oksigen dengan nasal canul 4 Lpm
7) Nebulizer Ventolin : NACL 1 : 2 cc/8 jam
6. Data Fokus
a. Data Subjektif
1) pasien mengatakan sesak nafas
2) pasien mengatakan batuk
3) pasien mengatakan sekret tidak bisa keluar
4) pasien mengatakan selama sakit gerakannya terbatas hanya berada ditempat tidur dan
beraktifitas dibantu keluarga
5) pasien mengatakan tidak dapat bergerak bebas
6) pasien mengatakan tidur tidak nyenyak, ±6 jam/hari dan sering terbangun
7) pasien mengatakan mandi 1x sehari dibantu keluarga
b. Data Objektif
1) Tanda-tanda vital
TD: 120/80 mmHg
N : 100x/menit
R : 34 x/menit
S : 38.4°C
2) Pasien tampak sesak/ kesulitan bernafas
3) Pasien tampak gelisah
4) Pasien tampak cemas
5) Pasien terpasang infus RL 20 TPM
6) Pasien tampak berada ditempat tidur
7) Pasien terpasang Canul o2 4 LPM

7. Analisa Data
No. Tanggal Data Problem Etiologi
1 25-5- DS : Bersihan Penumpukan
2019 1. pasien mengatakan sesak jalan sekret
nafas nafas
2. pasien mengataakn batuk tidak
batuk efektif
3. pasien mengatakan sekret
tidk bisa keluar
DO :
1. pasien tampak sesak
2. pasien tampak cemas
3. Tanda-tanda vital
TD: 120/80 mmHg
N : 100 x/menit
R : 34x/menit
S : 38.4°C
4. Hidung terpasang oksigen
dengan nasal canul 4 Lpm
5. Pada pemeriksaan fisik
paru terdengar auskultasi
ronchi
6. Pasien terpasang oksigen
dengan nasal canul 4 Lpm

2 25-5- DS : Intoleransi Kelemahan


2019 1. pasien mengatakan selama aktifitas umum
sakit gerakannya terbatas
hanya berada ditempat tidur
dan beraktifitas dibantu
keluarga
2. pasien mengatakantidak dapat
beraktifitas dan hanya
ditempat tidur
DO :
1. Tanda-tanda vital :
TTD: 120/80 mmHg
N N: 100 x/menit
R RR: 34 x/menit
S S : 38.4°C
2.
3. Tangan kiri terpasang infus
RL 20 tpm
4.
( Ketergantungan untuk semua
fungsi diatas)
6. Modifikasi Skala Morse
Kesimpulan : resiko jatuh
sedang (45)

3 25-5- DS : Resiko Kegelisahan/


2019 1. pasien mengatakan tidur tidak gangguan sering
nyenyak, ±6 jam/hari, dan istirahat bangun
sering terbangun tidur malam
DO :
1. Tanda-tanda vital
TTD: 120/80 mmHg
N N: 100 x/menit
R RR: 34 x/menit
S S: 38.4°C
2. pasien tampak gelisah

B. Diagnosa Keperawatan
No.Dx Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi Paraf
1 Bersihan jalan nafas 25 MEI 2019
tidak efektif b/d
penumpukan sekret
2 Intoleransi aktifitas b/d 25 MEI 2019
kelemahan umum
3 Resiko gangguan 25 MEI 2019
istirahat tidur b/d
kegelisahan sering
bangun malam

C. Rencana Keperawatan
No.Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Paraf
Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Kaji TTV 1. Mengetahui
tindakan keperawatan 2. Berikan keadaan umum
selama 3x24 jam posisi semi dan mengetahui
masalah bersihan jalan fowler adanya
nafas tidak efektif 3. Berikan abnormalitas
dapat teratasi dengan O2 sesuai pada pernafasan
kriteria hasil : kebutuhan pasien
1. Frekuensi nafas 4. Ajarkan 2. Memberi
dalam batas normal : teknik distraksi posisi nyaman
16-20 x/ menit relaksasi dan
2. Sekret dapat keluar 5. Kolaborasi memaksimalkan
3. Pasien tidak batuk dengan tim ekspansi paru
medis pada saat
pernafasan
3. Memberi
oksigen sesuai
kebutuhan
pasien
4. Memberi
rasa nyaman
dan rileks
5. Memberi
terapi sesuai
kebutuhan
pasien
2 Setelah dilakukan1.1.Kaji TTV 1. 1.Mengetahui
tindakan keperawatan2.2. Kaji tingkat keadaan umum
selama 3x24 jam ketergantungan pasien
masalah intoleransi pasien 2. 2.Sebagai dasar
aktifitas dapat teratasi3.3. Bantu pasien untuk
dengan kriteria hasil : dalam memberikan
1. 1.Pasien dapat pemenuhan latihan gerak
melakukan aktifitas kebutuhan ADL pasien
secara bertahap 4. 4 Bantu pasien 3. 3.Membantu
2. 2.Pasien dapat memilih memenuhi
beraktifitas tanpa aktifitas sesuai kebutuhan ADL
bantuan orang lain kemampuan pasien
5. 5.Kolaborasi 4. 4.Membantu
dengan memilih latihan
keluarga gerak sesuai
6. Kolaborasi kemampuan
dengan tim pasien
medis 5. 5.Mendukung
pasien untuk
memenuhi
kebutuhan ADL
6. Memberikan
terapi sesuai
kebutuhan
pasien
3 Setelah melakukan1. 1.Kaji faktor1.1.Mengetahui
tindakan keperawatan yang penyebab
selama 3x4 jam resiko menyebabkan gangguan
gangguan kebutuhan gangguan tidur istirahat tidur
istirahat tidur dapat2. 2.Ciptakan 2. 2. Memberi rasa
teratasi dengan kriteria suasana nyaman nyaman
hasil : 3. 3.Ajarkan 3. 3.Memberi rasa
1.1.Pasien tidak tidur distraksi nyaman dan
terjaga relaksasi rileks
2. 2.Pasien mendapatkan4. 4.Batasi 4. 4.Mencegah
jam istirahat tidur yang pengunjung terjadinya
berkualitas selama periode ketidak
istirahat nyamanan pada
5.5.Kolaborasi pasien
dengan tim5. 5.Memberi
medis terapisesuai
kebutuhan
pasien

D. Tindakan Keperawatan
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf
25-5-2019 1,2,3 1.Mengkaji S:Pasien
07.00 TTV, mengatakan sesak
2.mengkaji nafas, batuk, jika
faktor penyebab malam pasien tidur
3.gangguan terjaga karena
istirahat tidur, batuk terus
4.mengkaji menerus, semua
tingkat aktifitas pasien
ketergantungan dibantu oleh
pasien keluarga
O : TTV :
T TD : 120/80
mmHg
N N : 10 x/menit
R RR: 32 x/menit
S S: 38.4°C
S

07.15 1 Memposisikan Pasien tampak


semi fowler dalam posisi semi
fowler
07.30 1 Memasang S O : Pasien
oksigen dengan tampak terpasang
nasal canul 4 oksigen dengan
Lpm nasal canul 3 Lpm
S
08.00 1,2,3 Menginjeksi O : Injeksi tampak
cefotaxime 1 g, masuk lewat IV
metylprednisolonS Pasien mengatakan
0,8cc, mengerti

Mengajarkan O : Pasien tampak


09.00 1,3 teknik distraksi kooperatif
relaksasi

Memberi terapiSO : Obat tampak


12.00 1 nebulizer masuk lewat nasal
Ventolin : nacl 1 : Pasien mengatakan
: 2cc a mau minum obat
Memberi obat
oral ambroxol 1 O : Obat diterima
tab,paracetamol, pasien

13.00 1,2,3 Menciptakan O : Suasana


suasana nyaman tampak nyaman

Membantu O : Pasien tampak


13.30 2 pasien terbantu
memenuhi
kebutuhan ADL

26-5-2019 1,2,3 Mengkaji TTV, S:Pasien


07.00 mengkaji mengatakan masih
penyebab sedikit sesak,
gangguan tidur batuk berkurang,
pasien, mengkaji tidur hanya terjaga
tingkat sebentar, aktifitas
ketergantungan masih dibantu
pasien keluarga
O : TTV
T : 1 TD:130/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
S : 37ºC
Mengajarkan SPasien mengatakan
07.30 1,2 teknik distraksi mengerti
relaksasi O : Pasien tampak
kooperatif
Menginjeksi :S:Pasien
08.00 1,2,3 cefotaxime 1 g, mengatakan
ranitidine 50 mg, mengerti tentang
furosemid 20 mg apa yang di
Memotivasi ajarkan
keluarga untuk O : Injeksi masuk
09.00 2 mendorong lewat IV
pasien
beraktifitas S: Keluarga pasien
Memberi arahan mengatakan
keluarga untuk bersedia
10.00 3 membatasi O: Keluarga pasien
jumlah t nampak paham
pengunjung SS : Keluarga pasien
Memberi obat mengatakan iya
oral paracetamol O: Keluarga tampak
1 tab, ambroxol paham
1 tab

12.00 1,2,3 Menciptakan SS:Pasien


suasana nyaman mengatakan mau
meminum obat
O : Obat tampak
diterima pasien
12.30 3 S
O : Suasana tampak
lebih nyaman
27-5-2019 1,2,3 1.Mengkaji S1.Pasien
15.00 TTV, mengatakan sesak
2.mengkaji nafas berkurang,
penyebab batuk berkurang,
gangguan sudah bisa tidur
istirahat tidur O : TTV
17.00 1,2,3 pasien, Td:120/80 mmHg
3.mengkaji N : 80 x/menit
tingkat R : 24 x/menit
ketergantungan S : 36,5ºC
pasien

20.00 1,2,3 Memberikan O : Obat tampak


obat oral masuk lewat oral
ambroxol 1 tab,
paracetamo 1 tab

E. Evaluasi
Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Paraf
28-5-2019 1 S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
Pasien mengatakan batuk berkurang
O: pasien tampak lebih segar
Pasien tidak memakai alat bantu pernafasan
AA: Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif
teratasi
P P : Intervensi dihentikan
28-5-2019 2 S:S : Pasien mengatakan aktifitasnya sudah bisa
dilakukan mandiri
O: Pasien tampak lebih rileks
AA: Masalah intoleransi aktifitas teratasi
P:P :Intervensi diihentikan
28-5-2019 3 S: Pasien mengatakan sudah bisa tidur dengan
nyenyak
O: Pasien tidur ±8 jam dengan nyenyak
A: Masalah resiko gangguan istirahat tidur
teratasi
P P : Intervensi dihentikan