Anda di halaman 1dari 18

PEMERITAH KABUPATEN TANAHA DATAR

D INAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH DATAR


PUSKESMAS.....................................................

Umpan Balik dari Masyarakat/Sasaran Program

Isi Informasi/
No. Tanggal SumberInformasi Ditujukan Keterangan
HarapanPelanggan
Feb Buku Pangaduan Tidak ada tindak lanjut dari Petugas
2016 laporan ttg DBD Surveylans
Umpan Balik dari Masyarakat/Sasaran Program

Isi Informasi/
No. Tanggal SumberInformasi Ditujukan Keterangan
HarapanPelanggan
30 mei Kotak saran Pelayanan lebih cepat Petugas
2013 KIA
MENERIMA KELUHAN DAN UMPAN
BALIK
DARI PELANGGAN PROGRAM……….
No. Kode : SOP/C/HC-.../
SOP
Terbitan : 1

No Revisi : 0

TglMulaiberlaku : 02 /1/2016

Halaman : 1 /3
PUSKESMAS
.......... Tandatangan KepalaPuskesmas Nama ka UPT/ NIP

1. 1. Pengertian Menerima keluhan dan umpan balik dari pelanggan program ………..
adalah pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program
dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi
sasaran program …………. untuk mengetahui dan menanggapi jika ada
perubahan kebutuhan dan harapan sasaran program ……………..di
Puskesmas ......................... untuk perbaikan kinerja

2. 2. Tujuan Informasi keluhan dan umpan balik dari pelanggan program ……………
di Puskesmas ................ diterima dan dikelola dengan baik guna perbaikan
pelayanan
3. 3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam menerima dan membahas keluhan dan umpan
balik dari pelanggan program ………….

Pelaksanaan penerimaan keluhan dan umpan balik dari pelanggan program


………….. harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SOP
4. 4. Referensi Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Airlangga Offset, 1999
Pedoman Umum Penyusunan Indeks Keputusan Masyarakat, Kementrian
Pendayaan Aparatur Negara RI, 2004
5. 5. Prosedur 1. Pelaksana kegiatan program ………. menerima keluhan dari
pelanggan

2. Pelaksaana kegiatan program …………. mencatat keluhan dari


pelanggan

3. Pelaksana kegiatan program melaporkan keluhan dari pelanggan


kepada koordinator program ……………

4. Koordinator program ………….menerima laporan dari pelaksana


kegiatan program …………..

5. Koordinator program melaporkan hasil kegiatan dan umpan balik


dari pelanggan program ………….kepada kepala Puskesmas

6. Kepala Puskesmas menerima laporan dari koordinator program


…………………

7. Kepala Puskesmas memberikan instruksi untuk melakukan


pembahasan terhadap umpan balik dari sasaran program dalam
pertemuan lintas program

8. Kepala Puskesmas, koordinator program, pelaksana program dan


lintas program terkait membahas umpan balik dari sasaran program

9. Kepala Puskesmas, koordinator program, pelaksanan program dan


lintas program terkait membuat rencana perbaikan program sesuai
dengan hasil pembahasan umpan balik dari pelanggan program
………………….

10. Pelaksana kegiatan program …………… mencatat hasil pertemuan


di buku kegiatan harian

11. Petugas admen mencatat pembahasan umpan balik dari pelanggan


program …………….. dalam notulen

6. 6. Dokumen Terkait Quesioner pelaksanaan kegiatan program ………….


Notulen pertemuan lintas program terkait
Buku kegiatan harian karyawan
Rekapitulasi keluhan dan umpan balik pelanggan program …………
INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN Disahkan Oleh
MASYARAKAT / SASARAN PROGRAM
Kepala Puskesmas
No. Kode : :

Terbitan:

KERANGKA No. Revisi :


ACUAN
Tgl.MulaiBerlaku: 1 Januari NAMA KaUPT/ NIP
PUSKESMAS 2016

Halaman :2

1. Latar belakang Puskesmas merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat


yang juga membina peran serta masyarakat disamping memberikan
pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di
wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok
2. Tujuan Dalam pembangunan bidang kesehatan yang berbasis masyarakat,
pelaksanaan Kegiatan Pokok Puskesmas di wilayah kerjanya melibatkan
peran serta masyarakat dalam merencanakan kegiatan Puskesmas. Untuk itu
diperlukan penyusunan metode dan instrument dalam menganalisis
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program.

3. Sasaran Untuk mengetahui apakah Pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan


kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program

4. Kegiatan Identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran terhadap program


5. Jadwal 1. Menentukan instrumen yang digunakan untuk menganalisa
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program
terhadap kegiatan program yaitu dengan kuesioner
2. Membuat kuesioner
3. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan kuesioner
4. Menganalisa hasil identifikasi
5. Merencanakan tindak lanjut / kegiatan program
6. Pelaksanaan kegiatan program
6. Rencana Evaluasi Perwakilan masyarakat desa/kelurahan di wilayah Puskesmas ....................

7. Pencatatan dan Awal tahun


Pelaporan
8. Dokumen terkait Tiap 4 bulan sekali
PUSKESMAS .............................................................................

ANALISIS DAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PROGRAM DAN RENCANA


KEGIATAN PROGRAM IMUNISASI
No Hasil identifikasi Analisis Rencana kegiatan program
kebutuhan penyebab
program kegiatan Tempat waktu pelaksana Sumber Ket
dana

1 Sosialisasi PIN Kurang informasi Aula (?)


POLIO ttg PIN Polio bagi kecamatan
kader .................
Komunikasi Dengan Lintas
Sektoral Pelanggan Program GIZI
No. Kode : SOP/C/HC-
SOP ...../
Terbitan : 1

No Revisi : 0

TglMulaiberlaku : 02 /1/2016

Halaman : 1 /3
PUSKESMAS ......
Tandatangan KepalaPuskesmas

7. 1. Pengertian

8. 2. Tujuan Sebagai panduan dalam pertemuan lintas program gizi demi efektifitas proses
maupun hasil pengelolaan program gizi
9. 3. Kebijakan Sebagai pedoman pengumpulan informasi kebutuhan dan harapan
pelanggan program UKM
Pelaksanaan pengumpulan informasi kebutuhan dan harapan pelanggan
program UKM harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam
SOP
10. 4. Referensi  Jaringan informasi pangan dan gizi, Depkes.RI 2000,
 Program Penyuluhan Depkes.RI.2005,

11. 5. Prosedur A. Didalam lingkup Puskesmas/ gedung Puskesmas,


1. Pelaksana program GIZI menginventaris permasalahan yang akan
dibicarakan dengan lintas sektoral,
2. Pelaksana program GIZI menentukan materi yang akan
dibicarakan pada lintas sektoral,
3. Pelaksana program GIZI menentukan siapa saja yang perlu
diundang di dalam pertemuan lintas sektoral,
4. Pelaksana program GIZI membuat undangan,
5. Pelaksana Program GIZI meminta tanda tangan kepala
Puskesmas, dan kepada tata usaha untuk meminta nomor surat,
6. Pelaksana program GIZI mengedarkan surat undangan sesuai
dengan daftar yang akan diundang,
7. Pelaksanaan pertemuan, pelaksana program Gizi Memimpin
pertemuan,
8. Pelaksana mempersilahkan kepala Puskesmas member
sambutan pertemuan (bila diperlukan),
9. Pelaksana program GIZI menyampaikan tujuan dan materi
pertemuan,
10. Peserta pertemuan membuat kesepakatan hasil pertemuan bila
perlu disusun rekomendasi,
11. Pelaksana program GIZI mencatat (petugas administrasi/
pencatat) semua yang dibicarakan dan daftar hadir peserta
pertemuan,
12. Peserta pertemuan melakukan perbagian tugas sesuai dengan
peran dan tugas masing- masing,
13. Petugas administrasi membacakan hasil pertemuan dan
kesepakatan- kesepakatan yang diambil, Pelaksana Program
GIZI menutup pertemuan,
14. Pelaksana Program Gizi GIZI melapor kepada Kepala
Puskesmas hasil pertmuan dengan buku laporan/ konsultasi
kepada kepala Puskesmas,
15. Kepala Puskesmas menerima laporan dengan memberikan
rekomendasi/ arahan dan menandatangani pada buku/
konsultasi,
16. Pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai yang
direkomendasikan/ arahan dan dicatat dalam kegiatan harian,
B. Di luar organisasi Puskesmas,
1. Kepala Puskesmas mendisposisi surat undangan dari organisasi
lintas terkait,
2. Pelaksana program GIZI menerima desposisi surat undangan
kepala Puskesmas,
3. Pelaksana program GIZI membaca undangan untuk
mendapatkan kesepakatan, dan menunjuk siapa yang akan
mewakili (bila diwakilkan apabila tidak dilakukan oleh
koordinator sendiri)
4. Pelaksana yang ditunjuk/ koordinator menyiapkan materi
pertemuan lintas sektoral,
5. Pelaksana yang ditunjuk/ koordinator mengikuti pertemuan
lintas sektoral, dengan menyampaikan materi yang dibahas dan
mencatat semua yang dibicarakan didalam catatan/ buku harian,
6. Pelaksana yang ditunjuk melaporkan hasil pertemuan kepada
pelaksana program GIZI GIZI bila yang mengikuti bukan
pelaksana program GIZI,
7. Pelaksana program GIZI yang ditunjuk membicarakan hasil
pertemuan lintas sektoral, dan merencanakan pelaksanaan
kegiatan selanjutnya,
8. Pelasana GIZI melapor kepada Kepala Puskesma hasil
pertmuan dengan buku laporan/ konsultasi kepada kepala
Puskesmas,
9. Kepala Puskesmas menerima laporan dengan memberikan
rekomendasi/ arahan dan menandatangani pada buku/
konsultasi,
1. Pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai yang direkomendasikan/
arahan dan dicatat dalam kegiatan harian,

12. 6. Dokumen Terkait  Format notulen pertemuan,


 Buku/ kegiatan harian individu,
 Buku konsultasi kepada pengelola program GIZI
 Buku konsultasi kepada kepala Puskesmas,
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH DATAR

PUSKESMAS .................

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KIA-KB

WAKTU SUMBER PELAKSANA PENANGGU


JENIS TEMPAT
NO PELAKSAN DANA JAWAB
KEGIATAN PELAKSANAAN
AAN KEGIATA
Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar
PUSKESMAS ........................

Koordinator KIA.KB.

Rekapan individu pengumpulan informasi kebutuhan dan harapan


pelanggan program KIA-KB
No. Tanggal Sumber Informasi Isi Informasi Tujuan Keterangan

1. SMS.dari keluarga Petugas imunisasi pwk P2P


pasien

2. Telpon dari Bu ..... Bu bidan galak, terutama tgl KIA.,KB.


20 keatas,
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH DATAR

PUSKESMAS .......................

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM ……………………………..

WAKTU TEMPAT SUMBER PELAKSA PEN


NO JENIS KEGIATAN PELAKSANA PELAKSANA DANA NA
AN AN K

Kepala Puskesmas
Pemegang Program

………………………...
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH DATAR
PUSKESMAS ..............................

Koordinator KIA.KB.

Rekapan Koordinator pengumpulan informasi kebutuhan dan


harapan pelanggan program KIA-KB
No. Tanggal Sumber Informasi Isi Informasi Dari Keterangan
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...............

ANALISIS HASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK


No Hasil umpan balik Analisis Masalah Penyebab Alternatif Pemecahan

1
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..........................

PEMBAHASAN UMPAN BALIK


Notulen
Tanggal: Pukul:
Pertemuan
Susunan Acara

Notulen Sebelumnya

Pembahasan

Kesimpulan

Rekomendasi

Daftar Hadir

No Nama Tanda- tangan.


PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ............................

Bukti Perbaikan Rencana Pelaksanaan Upaya KIA-KB


No Tgl. Kegiatan Pelaksana Perbaikan Keterangan
Kegiatan

1 Pemeriksaan CP Bidan Pemeriksaan CP Ruang


di ruang pemeriksaan di
tersendiri, ruang
terpisah dg
pemeriksaan
KIA-KB