Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA PEMINDAHBUKUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Nomor KTP/SIM: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adalah mahasiswa Universitas Negeri Malang Angkatan Tahun ………………. NIM ……………………………

Fakultas ………………………………………….. Jurusan………………………………………………………………………………..

Untuk selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA.---------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Kantor Cabang
Malang Martadinata. Untuk selanjutnya disebut: PENERIMA KUASA. ----------------------------------------

Untuk melaksanakan pemindahbukuan dana:

Atas Nama : …………………………………………………………………………………………………………………...

Nomor Rekening : ……………………………………………………………………………………………………………………

Sebesar Rp. 400.000,- (Empat ratus ribu rupiah) dikalikan jumlah bulan penerimaan beasiswa
Bidik Misi per periode penerimaan beasiswa, ke Rekening Giro:

Atas Nama : …………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Rekening : …………………………………………………………………………………………………………………

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini, menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dan membebaskan PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk dan Universitas Negeri
Malang dari segala tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan atau pendebetan rekening
tersebut di atas.

Malang, ……………………………………….

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

1. PT. Bank Rakyat Indonesia ……………………………


(Persero) Tbk

2. Universitas Negeri Malang ………………………… …………………………………………….