Anda di halaman 1dari 3

MENGISI REKAM MEDIS

No. Dokumen : 043/04/SOP/PKM-SM/2019


No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 22 April 2019
SOP Halaman :1/2

drg. Ninuk Sri Sunarsih


PUSKESMAS
NIP.
SIMO 196406131992032006

1. Pengertian Mengisi rekam medis adalah cara untuk mengisi hasil


anamnesa dan pemeriksaan fisik yang dilakukan kepada pasien
dengan menggunakan blangko rekam medis.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam
mengisi rekam medis di Puskesmas Simo
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 445.4/063/182/2019 tentang
Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Pelayanan
4. Referensi Hand Book for Health Student 2015-2016
5. Prosedur 1. Petugas mengisi rekam medis pada tanggal yang sesuai
dengan waktu pemeriksaan,
2. Petugas menulis hasil Anamnesa,
3. Petugas menulis hasil pemeriksaan yang dilakukan,
4. Petugas menulis diagnosa penyakit,
5. Petugas menulis kode diagnosa penyakit,
6. Petugas menulis terapi yang diberikan,
7. Petugas memberi paraf dan meminta pasien membubuhkan
tanda tangan dan nama di rekam medis
6. Diagram Alir M e n g is i r e k a m m e d is p a d a
ta n g g a l y a n g s e s u a i d e n g a n
w a k tu p e m e r ik s a a n

M e n u lis h a s il A n a m n e s a

M e n u lis h a s il p e m e r ik s a a n
y a n g d ila k u k a n

M e n u lis d ia g n o s a p e n y a k it

M e n u lis k o d e d ia g n o s a
p e n y a k it

M e n u lis je n is k u n ju n g a n

M e n u lis te r a p i y a n g d ib e r ik a n

M e m b e r i p a ra f

7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum


2. Ruang Pemeriksaan KIA/KB
3. Ruang kesehatan gigi dan mulut
4. Unit Gawat Darurat
5. Klinik gizi
6. Pojok TB/DOTS

8. Rekaman Historis Perubahan


Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1 Kepala Puskesmas Berganti dari drg Yeni Maharani 22 April 2019
berganti drg Ninuk Sri Sunarsih
2 Tata naskah Font huruf arial 12, halaman ke 22 April 2019
2 tanpa KOP surat

2/2
DAFTAR TILIK MENGISI REKAM MEDIS

No Langkah Kegiatan Ya Tidak


1 Apakah Petugas Mengisi rekam medis pada tanggal yang sesuai
dengan waktu pemeriksaan?
2 Apakah Petugas Menulis hasil Anamnesa?
3 Apakah Petugas Menulis hasil pemeriksaan yang dilakukan?

4 Apakah Petugas Menulis diagnosa penyakit?


5 Apakah Petugas Menulis kode diagnosa penyakit?
6 Apakah Petugas Menulis terapi yang diberikan?
7 Apakah Petugas memberi paraf dan meminta pasien
membubuhkan tanda tangan dan nama di rekam medis?

Compliance Rate (CR) :………………………..%


(jumlah ya/jumlah total pertanyaan x 100%)

Simo, ..........................
Penilai

(…………………………)