Anda di halaman 1dari 6

EMOI/EMCL JOB SAFETY ANALYSIS – FORMULIR PENGECEKAN Rev-15 Jan15

Fasilitas / Lapangan: BUILDING AREA EPC - 5 Lokasi Di dalam Lapangan: PB - 20 No. Permit: Tipe Permit: Tanggal:
1
Deskripsi Pekerjaan (termasuk Nomor Peralatan): LEAK TEST LINE FIRE FIGHTING SPRINKLE SYSTEM AT PB-20 (OPERATION WAREHOUSE BUILDING)

7 REFERENSI YANG DIPERLUKAN 10 PEMERIKSAAN JSA


Sudahkah Prosedur, Standar, Tindakan Penyelamatan Tidak
Jiwa, atau Praktik Kerja Yang Aman Diperiksa? Ya
Berlaku
Sambil menunggu konfirmasi dari pemimpin pelaksana mengenai kondisi lokasi kerja, Saya setuju JSA ini mengidentifikasi
Lampirkan atau sebutkan Prosedur yang diperlukan: langkah-langkah pelaksanaan tugas, bahaya, dan kontrol yang di butuhkan.

8 PENILAIAN RESIKO PEMERIKSA JSA (Supervisor , Penanggungjawab Area, atau Petugas yang ditunjuk):

Haruskah Prosedur/Praktik Kerja dimodifikasi untuk Nama/Tandatangan: Perusahaan/Departemen:


melakukan pekerjaan ini? (MOC diperlukan) Ya Tidak

Setelah dilakukan mitigasi (penanganan), apakah 12 VERIFIKASI AREA KERJA


masih ada potensi bahaya yang dapat menimbulkan
Ya Tidak
resiko yang besar?
(RA berbasis scenario diperlukan) Tim Kerja telah mengamati kondisi area kerjanya dan memastikan bahwa:
 JSA ini telah mencakup bahaya yang mungkin terjadi dan menyiapkan kontrol yang di perlukan, termasuk Tindakan
APABILA ADA JAWABAN ″YA" PADA SALAH SATU PERTANYAAN
DIATAS, BERHENTI & HUBUNGI PIC UNTUK MELAKUKAN MOC ATAU RA Penyelamatan Jiwa
 Tim memiliki pekerja & peralatan yang memadai untuk melaksanakan pekerjaan dengan aman.
9 PPE YANG DIPERLUKAN UNTUK PEKERJAAN INI
(simpulkan PPE dari THA dan/atau Formulir Penangan Bahaya)  Pihak lain yang akan terkena dampak pekerjaan telah diberitahu.
 Pengisolasian energi (jika perlu) telah DIVERIFIKASI dan DIBUKTIKAN.
HELM KESELAMATAN SAFETY GLASSES

SEPATU KESELAMATAN PELINDUNG WAJAH (SHIELD)


BOOT KESELAMATAN PELINDUNG MATA (GOGGLES)
Tandatangan Pemimpin Pelaksana:

PELINDUNG TELINGA: Nama: RIYANTO Perusahaan: PT. INDOBARA BAHANA


SARUNG TANGAN:
TUNGGAL/SINGLE KULIT
GANDA/DOUBLE
PELINDUNG BENTURAN
13 LENGKAPI BAGIAN BERIKUT INI JIKA JSA BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI IJIN KERJA
TAHAN POTONG
PENANGANAN MAKANAN
KESEHATAN Pernyataan Tim Kerja:
MASKER DEBU
UNTUK BAHAN KIMIA
Saya menyatakan bahwa saya telah memeriksa JSA ini, saya memahami tugas & tanggungjawab, saya memiliki
SCBA/SUPPLIED AIR (sebutkan):
ketrampilan/pengetahuan yang diperlukan, dan Saya akan mematuhi perintah/instruksi dalam melaksanakan tugas
ini.
TIPE RESPIRATOR LAIN-LAIN
(sebutkan): (sebutkan): Nama: Nama:

PELINDUNG JATUH APRON UNTUK BAHAN KIMIA


PENCEGAH JATUH PAKAIAN UNTUK BAHAN KIMIA

PERLENGKAPAN UNTUK CUACA BURUK


ROMPI PELINDUNG
(sebutkan):
ROMPI KERJA

LAIN-LAIN
PAKAIAN TAHAN API
(sebutkan):
EMOI/EMCL 2
JOB SAFETY ANALYSIS – PEMERIKSAAN BAHAYA PEKERJAAN Rev-15 Jan15

Gunakan tabel ini untuk mengidentifikasi bahaya yang berkaitan dgn pekerjaan yang diusulkan. Tabel ini tidak memuat semua bahaya. Tentukan bahaya yang akan muncul untuk pekerjaan tersebut beserta cara
mengatasinya & PPE yang diperlukan. CATATAN: JIKA JSA INI BAGIAN DARI PERMIT, THA PADA PERMIT DIGUNAKAN UNTUK MENGGANTIKAN THA BERIKUT

Pencahayaan
Bekerja Pada Saat
Peralatan kurang atau
Pekerja Ruang Tertutup Bersamaan Cuaca Sumber Api
bertekanan penglihatan tidak
(SIMOPS)
jelas

Isolasi Siapkan pencahayaan alternatif Berikan pengarahan kepada Didiskusikan cara memasuki Ikut matriks SIMOPS Lakukan kontrol terhadap Pindahkan/singkirkan material
LOTO Tunggu/tunda sampai pekerja baru ruang tertutup sesuai praktik MOC diperlukan apabila ada permukaan yang licin yang mudah terbakar
penglihatan membaik Mentor, Pelatih, atau kerja yang aman perbedaan dari larangan (sebutkan) Siapkan alat pemadam
Turunkan tekanan, buang
cairan/gas Tidak ada pekerjaan di atas air Supervisor Lakukan pengetesan atmospher dalam SIMOPS Angin kencang – Goggles kebakaran
Lepaskan udara yang yang memerlukan Verifikasi kompetensi, keahlian Monitor akses Lakukan komunikasi antar Panas – minum, istirahat Ciptakan lingkungan bebas
terperangkap penyelamatan (termasuk di dan pengalaman Lindungi permukaan dari kontak kelompok Dingin – PPE,pemanas kebakaran
laut) Perhatikan keterbatasan yang tidak sengaja Gunakan pembatas & tanda Tugaskan seorang pengawas
Hindari pendinginan otomatis Petir – pilih peralatan,
ketika mengurangi tekanan berlaku (kelelahan, Jangan menempatkan mesin untuk memisahkan kegiatan tunda pekerjaan Lakukan pengujian gas secara
keterbatasan tugas) bergerak diekitar ruang tertutup Miliki izin yang ditandatangani terus menerus
Antisipasi tekanan/cairan sisa Lain-lain
Memahami beberapa bahasa Siapkan pengamat oleh Pemimpin kelompok kerja Sentuh permukaan tanah untuk
Buat rencana penyelamatan berlindung dari listrik statis

Peralatan Peralatan Bekerja Pada


Zat-zat berbahaya Bahaya Tumpahan Kebisingan Benda Jatuh
Panas/Dingin Pengangkat Ketinggian

Kosongkan peralatan Kosongkan peralatan Panas atau dinginkan peralatan Pakai PPE pendengaran yang Sediakan tanda dan pembatas Pastikan kondisi dan Diskusikan cara kerja yang aman
Ikuti MSDS (pastikan bahwa Siapkan peralatan penampung sebelum memulai pekerjaan sesuai untuk membatasi akses orang sertifikasi peralatan diketinggian
bahan kimia sudah di approve) di lokasi potensial terjadinya Pasang pembatas untuk Kendalikan waktu paparan ke area dimana ada pekerjaan pengangkat Periksa sertifikasi peralatan
tumpahan menghindari kontak diatasnya Dapatkan izin untuk penghalang jatuh
Terapkan kontrol bahaya Matikan peralatan
kesehatan terhadap (timbal, Siapkan peralatan dan material Pasang tanda peringatan Gunakan peralatan melakukan pengangkatan Gunakan praktik kerja yang aman
Gunakan peralatan yang tak
asbes, H2S, besi sulfida, pembersih tumpahan pengangkat untuk di atas peralatan pemroses saat turun dengan tali
Lakukan pengontrolan suhu bising
sulfur dioksida, SO2, NORM) mengangkat peralatan kerja Miliki rencana kerja
Tutup isolasi selang bila tidak untuk menghindari retakan Gunakan peredam suara Kontrol yang lain:
ke/dari platform pengangkat tertulis dan
Uji/analisa material digunakan Pakai sarung tangan tahan Sediakan atau gunakan Amankan peralatan (ikat) telah disetujui
panas komunikasi /teknik yang sesuai

Terpeleset /
Peralatan Listrik Benda / Peralatan Penanganan Peralatan
Bahaya Radiasi Peralatan Kerja Tersandung /
Berpindah Bergerak Manual Bergetar
Terjatuh

Periksa peralatan untuk Batasi akses dengan pembatas Pastikan keadaan pelindung Amati pekerjaan yang ditangani Periksa peralatan sebelum Atur lama waktu paparan Tanda/tutup permukaan yang
mengetahui kondisi dan dan tanda mesin secara manual digunakan saat menggunakanya tidak rata atau menonjol
tanggal pengujian Beritau pekerja yang mungkin Siapkan pembatas pengaman Batasi muatan Dilarang menggunakan Amati dampak getaran Amankan/tutup kabel, tali & pipa
Lakukan pengujian Gas secara terkena dampak Tugaskan seseorang untuk Menjaga postur tubuh peralatan yang dimodifikasi pada peralatan Bersihkan cairan
terus menerus Terapkan kontrol NORM memonitor orang /peralatan Gunakan pelindung pada Gunakan peralatan yang
Periksa kestabilan muatan adan Pasang pembatas/tali pada
Lindungi kabel listrik dari Lakukan pengujian RAD disekitar platform kerja peralatan memiliki getaran rendah lubang terbuka
kerusakan Matikan atau kunci peralatan Gunakan peralatan yang lakukan kontrol kebisingan
Cari bantuan orang lain/bantuan
Jangan bekerja di Line of Fire mekanis-titik angkat sesuai dengan jenis pekerjaan
Tutup/buang ujung yang tajam

Membersihkan/
Sumber Energi Peralatan
Tegangan Tinggi Penggalian Membuang Bahaya Lain Tanggap Darurat
Lain Berpindah
Limbah

Batas akses hanya untuk yang Siapkan rencana Terapkan praktik penangan Gunakan pegas untuk Periksa kondisi peralatan Terapkan kontrol terhadap Pastikan pintu keluar terbuka
berkepentingan penggalian/praktik kerja yang lingkungan mengontrol kompresi atau Terapkan sistem kontrol akses ledakan (peralatan dan Pastikan air pancuran dari tempat
Matikan peralatan dan hentikan aman Ikuti prosedur penangan limbah ekspansi terhadap pengguna cara kerja) cuci mata dapat diakses
aliran listriknya Ketahui lokasi pipa/kabel yang berlaku Gunakan pengontrol Batas/pantau jarak dengan Siapkan rencana Miliki rencana penyelamatan
Perhatikan jarak kerja yang bawah tanah dengan Bersihkan peralatan dan elektromagnetik (radio) peralatan yang masih penyelaman
Pastikan alarm, peralatan
aman dari kabel bermuatan melakukan penggalian dengan material di area kerja Kendalikan tekanan/vakum hidup/kabel yang bermuatan Atasi kemungkinan pemadam kebakaran dan lokasi
listrik tangan listrik peralatan macet atau
Optimalkan pelaksanaan tugas Kendalikan proses yang shutdown bebas halangan
Gunakan pakaian PPE tahan Hentikan aliran energi yang untuk meminimalisasi limbah menghasilkan panas tangani bahaya yang ada terhalang
flash ada dibawah tanah diatas kepala Dapatkan persetujuan MOC
Gunakan kegiatan seismik SWP
Gunakan sarung Ikuti prosedur memasuki ruang Patuhi peraturan diarea kerja untuk penyambungan
tangan/alat/alas berinsulasi tertutup dan jalan raya sementara atau modifikasi
EMOI/EMCL 3 JOB SAFETY ANALYSIS – FORM PENANGANAN BAHAYA Rev-15 Jan15
Deskripsi Kerja (sama dengan lampiran no. 1):
Halaman 1 dari 2

Catatan: Jika lingkup pekerja/kondisi pekerjaan berubah secara signifikan. Perbaiki JSA untuk mencangkup semua bahaya sebelum dilanjutkan.

Lengkapi-langkah Kerja / Potensi Bahaya (sebelum ditanda tanganioleh pemeriksa JSA). Tentukan orang yang ditugaskan (Assigned Person – AP) pada lokasi kerja (setelah di
tanda tangani oleh pemeriksa JSA)
4 5 6
ORANG YANG DITUGASKAN
LANGKAH KERJA PPOTENSI BAHAYA PENGONTROLAN BAHAYA
(Secara berurutan) (Apa yang dapat terjadi?) (Bagaimana mencegah bahaya tersebut?) Nama Selesai
11 14
1.Persiapan/Tool Box 1.1 Tidak memahami dengan hal yang disampaikan 1.1.1 Jelaskan rencana kerja, tugas dan tanggung
3
Meeting jawab kepada seluruh pekerja yang terlibat.
1.1.2 Jelaskan kepada seluruh pekerja untuk
mematuhi peraturan keselamatan kerja yang
berlaku.

1.2 PPE tidak ada/tidak lengkap


1.2.1 Pastikan PPE lengkap

2. Check alat kerja 2.1 Terjadi kerusakan alat kerja yang tidak 2.1.1 Alat kerja / tools dicek kembali sebelum
terkontrol (secara tiba-tiba) memulai pekerjaan
2.1.2 Pastikan alat kerja dalam kondisi baik /layak
pakai sesuai dengan ketentuan yang berlaku

3. Membuka Main Valve 3.1 Bahaya terjepit 3.1.1 Pastikan setiap pekerja menggunakan sarung
tangan yang sesuai dengan jenis pekerjaan
3.2.Bahaya tekanan Air pekerjaan
3.1.2 Pastikan pekerja paham dengan cara
membuka valve yang baik dan benar
3.2.1. pasikan sistem sudah didiskusikan dan ada
stand by person diarea drain (untuk memastikan
drain terbuka ketika terjadi kebocoran sprinkle
maupun over pressure pada line yang sedang di uji)
3.2.2. Pastikan tidak ada orang yang tidak
berkepentingan disekitar area pengetesan.
3.2.3. Install Safety sign ketika pekerjaan sedang
berlangsung
4. Stand By bukaan Valve 4.1 Bahaya tekanan air 4.1.1. pastikan sistem sudah didiskusikan dan ada
pada Tekanan yang dibutuhkan stand by person diarea drain (untuk memastikan
drain terbuka ketika terjadi kebocoran sprinkle
maupun over pressure pada line yang sedang di uji)
4.1.2 pastikan semua titik sprinkle dan line pada
keadaan aman (tidak bocor) sebelum ditinggalkan
(pengetesan akan membiarkan air pada pipe line
dengan tekanan yang telah diatur selama kurang
lebih 24 jam)
4.1.3 Install Safety sign ketika pekerjaan sedang
berlangsung.

5. House keeping 5.1 Tersandung / Terpleset 5.1.1 Pastikan tidak ada sampah dari pekerjaan
tersebut dan buang sampah sesuai dengan
spesifikasinya.
5. 1.2 Pastikan peralatan kebersihan tersedia.
5.1.3 Pastikan tidak ada genangan air ketika
meninggalkan area kerja.
Lessons Learned dan perbaikan: Pada seksi di bawah ini deskripsikan kesulitan-kesulitan yang ditemui saat melakukan pekerjaan; atau tugas, langkah-langkah, atau
peralatan keselamatan (termasuk PPE) yang dapat di perbaiki jika pekerjaan ini di lakukan lagi yang akan datang.