Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI SUKABUMI


NOMOR, 42 TAHUN 2012
I. Berangkat dari : Puskemas Curugkembar
TENTANG (TempatKedudukan)
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT Ke : Desa Mekartanjung
NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI TIDAK PadaTanggal : 06 Oktober 2018
TETAP DI KABUPATEN SUKABUMI
Kepala Puskesmas Curugkembar,
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS CURUGKEMBAR H
Jl. Raya Cikadu Km. 5 CurugkembarTelp. (0266) 340265 KodePos 43182
KARMI SKM.MM
E-mail: puskesmascurugkembar5@gmail.com
NIP.1971017997031008
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Tiba di : Desa Mekartanjung Berangkat dari : Desa Mekartanjung
No : 0251/800.BOK/X/PKM/2018
Pada Tanggal : 06 Oktober 2018 Ke : PKM Curugkembar
Pada Tanggal : 06 Oktober 2018
1 Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA PUSKESMAS CURUGKEMBAR
2 Nama / NIP Pegawai yang DACENG RUSTANDI.SK.ep
melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat (…………………………………………………………….)
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas (…………………………………………………………….) NIP.
4 Maksud Perjalanan Dinas PEMANTAUAN GANGGUAN JIWA NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
5 Alat angkut yang dipergunakan Dinas / Umum *) Pada Tanggal: Ke :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Curugkembar Pada Tanggal :
b. Tempat Tujuan Desa Mekartanjung/Rumah pasien
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 06 Oktober 2018 (…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
c. Tanggal harus kembali c. 06 Oktober 2018 NIP. NIP.
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan III. Tiba di : Puskesmas Curugkembar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. a. (TempatKedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
2. b. PadaTanggal : 06 Oktober 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
9 Pembebasan Anggaran Kepala Puskesmas Curugkembar,
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan Lain
H
Dikeluarkan di : Curugkembar 2018 KARMI SKM.MM
PadaTanggal : 06 Oktober 2018 NIP.1971017997031008

Kepala Puskesmas Curugkembar, IV. Catatan Lain-lain


V. Perhatian
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
KARMI, SKM.MM berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Nip.19710171997031008